醫(yī)院獲得性肺炎診療方案

頭抱曲松頭抱曲松l~2g,靜脈注射或靜脈滴注，每天1次。醫(yī)院獲得性肺炎診療方案醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）最為常見，治療和預(yù)防控制最為困難。VAP的界定是指建立人工氣道（氣管插管/切開）和接受機(jī)械通氣24h后，或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。診斷要點(diǎn)X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：體溫>38°C；近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛;肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音；WBC>10X10VL,伴或不伴核左移。在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。早期診斷有賴于對HAP的高度警惕性。高危人群如昏迷、免疫低下、胸腹部手術(shù)、人工氣道機(jī)械通氣者，出現(xiàn)原因不明發(fā)熱或熱型改變；咳嗽咳痰癥狀加重、痰量增加或膿性痰；氧療病人所需吸氧濃度增加或機(jī)械通氣者所需每分通氣量增加，均應(yīng)懷疑HAP可能，及時進(jìn)行X線檢查，必要時行CT檢查。某一些基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素有助于對感染病原體的判定?；杳?、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭者容易并發(fā)金黃色葡萄菌肺炎;銅綠假單胞菌的易感因素為長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）廣譜抗生素、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS;C.軍團(tuán)菌則為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素；.有腹部手術(shù)和吸入史者，則要考慮厭氧菌感染。因?yàn)镠AP病原譜復(fù)雜、多變，而且多重耐藥菌頻發(fā),應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)開展病原學(xué)診斷。病情評估：出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP。須入住ICUo呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO2>35%才能維持SaO2>90*。c?X線上可見病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成。嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據(jù)（休克：收縮壓<90mmHg或舒張壓V60mmHg,需要血管加壓藥大于4h。腎功能損害：尿量<20ml/h或<80ml/4hz而無其他可解釋原因。急性腎功能衰竭需要透析）。在機(jī)械通氣并發(fā)VAP的患者，單次氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）絕對值意義不大，應(yīng)動態(tài)觀察。凡PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高，而無其他原因能夠解釋是肺炎加重的重要參考指標(biāo)。除重癥外均歸入中輕癥。晚發(fā)HAP和VAP大多為多重耐藥菌感染，在處理上不論其是否達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn),一般亦按重癥處理。治療方案包括抗感染治療、呼吸治療（如吸氧和機(jī)械通氣）、免疫治療、支持治療以及痰液引流等，以抗感染治療最重要。預(yù)案1：早發(fā)，輕癥、中癥HAP,以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA等常見。青霉素不過敏者，選用以下一種：頭抱吠辛1.5g,靜脈注射或靜脈滴注，每8hl次。頭抱尼西l~2g,靜脈注射或靜脈滴注，每天1次。頭抱哌酮l~2g,靜脈滴注，每天2次。頭抱哌酮/舒巴坦2g,靜脈滴注，每12hl次。哌拉西林/他I座巴坦2.25?4.5g,靜脈滴注，每8hl次。青霉素過敏者：選用以下一種：左氧氟沙星0.5g,靜脈滴注，每天1次。莫西沙星0.4g,靜脈滴注，每天1次。預(yù)案2：重癥、晚發(fā)HAP,以銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多見。選擇聯(lián)合用藥：左氧氟沙星0.5g,靜脈滴注，每天1次?；蚰魃承?.4g,靜脈滴注，每天1次。或阿米卡星0.2-0.4g生理鹽水200ml.靜脈滴注，每天2次，滴注時間30~60min。聯(lián)合頭抱哌酮/舒巴坦2g,靜脈滴注，每12hl次。或哌拉西林/他I座巴坦2.25?4.5g,靜脈滴注，每8hl次。或亞胺培南0.5g,靜脈滴注，每6?8hl次。或美洛培南0.5g,靜脈滴注，每