三甲復(fù)審：院感監(jiān)測核心條款(4項核心條款)

1、院感4.20.3根據(jù)?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?,監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素,采用監(jiān)控指標治理,限制并降低醫(yī)院感染風險.4.20.3.2后重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測.對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防限制舉措并實施.CJ1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素治理與監(jiān)測計戈1,并落實.2 .有對感染較高風險的科室與感染限制情況進行風險評估,并制定針對性的限制舉措.3 .重癥醫(yī)學科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染CRBSI千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤.4 .有對下呼吸道、手術(shù)部

2、位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防限制的相關(guān)制度與舉措,并落實.B符合“C,并1 .科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制,后改良舉措.2 .主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo),對存在的問題,及時反應(yīng),并提出整改建議.AJ符合,并1.手術(shù)部位感染衿按手術(shù)風險分類,年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤.2 .對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染限制有效.3 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果.4.20.3.2后重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測.對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)

3、尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制舉措并實施.重點C1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素治理與監(jiān)測方案,并落實.2 .有對感染較高風險的科室與感染限制情況進行風險評估,并制定針對性的限制措施.3 .重癥醫(yī)學科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染CRBSD千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤.4 .有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防限制的相關(guān)制度與舉措,并落實.【查閱資料】時限為1個年度1 .醫(yī)院制訂的針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素治理與監(jiān)測方案；2 .職

4、能部門對全院感染限制情況、感染較高風險的科室抽2個的風險評估報告與風險限制舉措指南資料；3 .相關(guān)感染率指標的統(tǒng)計表；4 .職能部門針對預(yù)防限制一些主要部位醫(yī)院感染發(fā)生所制訂的相關(guān)制度、舉措及實施情況報告；5 .職能部門每月對各科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況的檢查報告,對相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析報告,以及對存在問題的整改效果評估.B符合“C,并1 .科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制,有改良舉措.2 .主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo),對存在的問題,及時反應(yīng),并提出整改建議.【現(xiàn)場核查】抽查2個病區(qū),核查：1 .重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素治理舉措落實情況；2 .實施術(shù)后患者,預(yù)防下呼吸道

5、、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等預(yù)防限制感染措施的落實情況；3 .核查科室相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)及自查報告.【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中,抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題,追蹤其處理結(jié)果與整改情況.A符合“B,并1 .目標手術(shù)部位感染為按手術(shù)風險分類、年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤；2 .對重點環(huán)節(jié)、重點人群、王要部位的特殊感染限制有效.3 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果.【現(xiàn)場核查】核查相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù),比擬評審周期內(nèi)每年相關(guān)數(shù)據(jù),并進行數(shù)據(jù)來源追蹤.【跟蹤核實】職能部門提供案例和評審周期內(nèi)前后比照監(jiān)測數(shù)據(jù)說明

6、,通過采取對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染相關(guān)治理舉措后,這些環(huán)節(jié)、人群及部位的醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患病率有明顯下降,感染限制有效.4.20.5有多重耐藥菌MDR醫(yī)院感染限制治理的標準與程序,實施監(jiān)管與改良活動.4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染限制治理標準與程序,實施監(jiān)管與改良.CJ1 .針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和限制等各個環(huán)節(jié),結(jié)合實際工作,制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控舉措.2 .有對多重耐藥菌限制落實的有效舉措,包括手衛(wèi)生舉措、隔離舉措、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等.3 .根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況,增強抗菌藥物臨床應(yīng)用治理,落實抗菌藥物的合理使用.4

7、.后落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的限制舉措.B符合“C,并1 .有對多重耐藥菌感染患者或定植身?；颊弑O(jiān)測,細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反應(yīng)到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢.2 .有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改良舉措.AJ符合,并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染限制有效,抗菌藥物使用合理.2 .醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求.4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌治理合作機制.()4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染舉措培訓I.CJ1 .有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染治理

8、部門等在多重耐藥菌治理方面的協(xié)作機制,并有具體落實方案.2 .微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告B符合“C,并1 .有醫(yī)院感染治理部門、微生物實驗室(檢驗部門)、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌治理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門,分工明確,責任清楚.2 .各部門信息通報渠道暢通,有對存在問題定期分析、反饋,有持續(xù)改良舉措.AJ符合,并1 .多部門合作機制有效,醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得.2 .至少每季度年向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等.CJ對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥

9、菌感染舉措的培訓制度、培訓方案及落實舉措.()B符合“C,并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預(yù)防與限制舉措等知識培訓,相關(guān)資料可查詢.AJ符合,并除到達要求外,還應(yīng)有對培訓效果的追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染預(yù)防和限制有效.4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院CJ1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和限制等各個【查閱資料】時限為1個年度1.醫(yī)院制訂的防控多重耐藥菌感染的規(guī)章制度與舉措；感染限制治理標準與程序,實施監(jiān)管與改良.重環(huán)節(jié),結(jié)合實際工作,制訂并落實多重耐藥菌感染治理的規(guī)章制度和防控舉措.2 .有對多重耐藥菌限制落實的有效舉措,包括手衛(wèi)生舉措、隔離舉措、無菌操作、保潔與環(huán)境消

10、毒的制度等.3 .根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況,增強抗菌藥物臨床應(yīng)用治理,落實抗菌藥物的合理使用.4 .有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的限制舉措B符合“C,并1 .有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測,細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反應(yīng)到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢.2 .有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改良舉措.2.省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的監(jiān)測反應(yīng)報告;3.職能部門對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊叩谋O(jiān)測資料,包括全院各科室的本底資料;4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的的監(jiān)測資料;5.醫(yī)院每月的細菌耐藥性監(jiān)測報告；6.職

11、能部門的檢查記錄【訪談?wù){(diào)查】向省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)了解；1 .醫(yī)院提交目標菌株的情況；2 .醫(yī)院對省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告的反應(yīng)分析意見、改良舉措.【跟蹤核查】從職能部門的檢查監(jiān)測記錄中,抽取檢查中所發(fā)現(xiàn)的1個問題,追蹤所提出的整改舉措,評價其整改效果.AJ符合,并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染限制有效,抗菌藥物使用合理.2 .醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求.【現(xiàn)場核查】1,從職能部門提供的資料中抽取MDRO病歷2份,核查MDR磁測、隔離、追蹤情況,評價聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭袍菌素、碳青霉烯類等用藥指征掌握情況；2.核查臨床微生物實

12、驗室的設(shè)備設(shè)施、技術(shù)水平是否能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求.4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌治理合作機制.重點CJ1 .有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染治理部門等在多重耐藥菌治理方面的協(xié)作機制,并有具體落實方案.2 .微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【查閱資料】時限為1個年度1 .醫(yī)院建立多部門合作機制的多重耐藥菌治理實施方法與責任分工；2 .查看檢驗科提供的對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶ESBL9的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測的資料和耐藥菌的

13、趨勢與抗菌藥物敏感性的報告.B符合“C,并1.有醫(yī)院感染治理部門、微生【查閱資料】時限為2個年度1.查看職能部門提供的每季度1次的物實驗室檢驗部門、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌治理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門,分工明確,責任清楚.2.各部門信息通報渠道暢通,有對存在問題定期分析、反應(yīng),啟持續(xù)改良舉措.聯(lián)席會議資料和多部門協(xié)作活動記錄；2 .醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染限制等部門溝通協(xié)調(diào)機制的實施細那么；3 .職能部門提供的預(yù)防和限制多重耐藥檢查記錄、督辦意見、調(diào)查報告,并能提供持續(xù)改良的有關(guān)材料.AJ符合,并1 .多部門合作機制有效,醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得.2 .至少每季度向全院公

14、布1次臨床常見別離細菌菌株及具藥敏情況,包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等.【查閱資料】時限為3個年度查看醫(yī)院提供的每季度醫(yī)院編發(fā)的?院感簡訊?上公布的臨床常見別離細菌菌株及具藥敏情況、重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等材料.【現(xiàn)場核查】1 .核查臨床科室1個、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染治理部門在多重耐藥菌治理方面所采取舉措的效果；2 .核實省級監(jiān)測質(zhì)量限制機構(gòu)對其工作效果的評價.4.20.5.3有預(yù)防多CJ對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗【查閱資料】時限為1個年度1.查看相關(guān)培訓制度、培訓方案和培重耐藥感染舉措培訓.重點室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染舉措的培訓制度、培訓方案及落實舉措.訓工作總結(jié)