臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)

1、臨床中醫(yī)病案分析總結(jié):病案1婚姻狀職業(yè)：兒童xx年齡：xx性別：一.姓名：xx況：未婚xxxxxxxxx：家?。簒x就診時(shí)間：5天.主訴：咳嗽,吐痰天前因在外面跑得太久,晚上在家即開始出現(xiàn)咳嗽,現(xiàn)病史：5無(wú)發(fā)燒,出汗,而開始感覺惡寒發(fā)熱,鼻塞,頭疼,咳嗽,無(wú)漢.在次無(wú)效,遂來(lái)就診,衣服包裹嚴(yán)實(shí),咯少量2家自己服用三九感冒靈痰,咳嗽時(shí)可聞及喉間痰響音,鼻塞,無(wú)流涕,汗多.查體：咽喉部稍充血,舌紅苔薄白,脈浮數(shù).問(wèn)診：惡寒輕重,頭疼部位,有汗無(wú)汗,咳嗽有痰無(wú)痰,痰質(zhì)嚴(yán)實(shí)形狀,家族史,婚姻史,經(jīng)帶產(chǎn),有無(wú)接觸病死家禽,有無(wú)就診.辨癥分析：早晨受寒,風(fēng)寒以過(guò)口鼻,皮毛侵襲而入內(nèi)傷及于肺,以致衛(wèi)表不和而

2、見惡寒輕發(fā)熱重,身體疲乏,頭痛.肺失宣降而見,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛.脈浮緊.所以此證為風(fēng)寒表實(shí)證.診斷：感冒風(fēng)寒表實(shí)證治法：解表驅(qū)寒方藥：麻黃湯加減麻黃10g桂枝10g杏仁10g枳殼10g桔梗15g紫苑10g陳皮10g荊芥10g防風(fēng)15g白芷10g甘草5g生姜水煎溫服.15g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)服藥一日好轉(zhuǎn),加服用一劑,遂桂枝六君子湯加減桂枝10g白芍10g黨參10g白術(shù)10g茯苓20g生姜15g大棗15g炙甘草5g蟬蛻10g黃苓10g治愈.醫(yī)囑：休息保暖,忌辛辣,忌油膩食物,服藥期間不能服用滋補(bǔ)藥物醫(yī)師簽全名：彭雙全主訴：現(xiàn)病史：咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽時(shí)可聞及喉間痰響音,鼻塞,無(wú)流涕,汗多

3、.舌紅苔薄白,脈浮數(shù).體格檢查：咽喉部稍充血,扁桃體無(wú)腫大.輔助檢查：無(wú)中醫(yī)診斷：咳嗽西醫(yī)診斷：上呼吸感染治法：處方：復(fù)診：臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)處方：三診：患者訴已無(wú)病癥.兒童咳嗽咳嗽5天,辨證：風(fēng)熱咳嗽處方：銀翹散加減牛芳子6g杏仁6g連翹6g薄荷8g金銀花8g桑葉15g枇杷葉6g竹茹10g蟬蛻6g桔梗6g麻黃3g蘆根10g2付復(fù)診：鼻塞流涕明顯,咳痰減少,干咳,無(wú)惡心嘔吐,汗出少.舌淡紅,苔薄白,脈浮數(shù)上方去竹茹、連翹、紫荒,加辛夷6g、羅漢果0.5個(gè)2付三診：昨日受涼后咳嗽加重,咳黃膿痰,量多,汗多,鼻塞,流涕甘草3g黃苓10g膽南星10g牛芳子6g杏仁10g連臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)金銀花

4、10g桑葉15g蟬蛻10g桔梗6g連辛夷6g羅漢果0.5個(gè)百部10g翹6g薄荷8g枇杷葉10g魚腥草15g翹10g蘆根10g2付鼻塞流涕好轉(zhuǎn),現(xiàn)癥見：汗多,咳嗽有痰,黃粘痰,舌淡紅原方去薄荷加金養(yǎng)麥15g、竹茹10g2付隨訪咳嗽緩解病案2老年女性受涼后出現(xiàn)咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西藥后咳嗽咯痰好轉(zhuǎn),鼻塞好轉(zhuǎn),易半身汗出,受壓部位明顯,咯少量黃痰.舌淡苔薄白,脈浮稍弱.辨證為氣虛感冒處方：參蘇飲加減黨參30g紫蘇梗15g陳皮15g枳殼15g前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g竹茹10g膽南星30g315g荒紫15g仁杏付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)復(fù)

5、診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),咳痰不利,咯少量黃粘痰,飲冷水后咳嗽明顯,納可,大便不成形黨參30g甘草6g白芍15g法半夏15g紫苑15g麻黃6g杏仁15g陳皮15g枳殼15g細(xì)辛6g紫蘇梗15g竹茹10g桂枝10g茯苓15g膽南星30g桔梗15g3付隨訪諸癥緩解.咳嗽3病案口服西藥無(wú)明顯緩于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行胸片無(wú)異常.3月余,咳嗽解咳嗽頻繁,干咳為主,白天夜間均咳嗽,聞刺激性氣味咳嗽,咽喉無(wú)疼痛,背心不冷.咳后汗出,自覺身疲乏.舌淡紅苔薄白,脈浮辨證為外感咳嗽,表邪未盡處方：三拗湯加止嗽散15g款冬花苑15g仁黃6g杏15g紫麻15g蛻前15g牛茅子15g蟬15g百部白30g草6g仙鶴草五味子10g黃苓3

6、0g甘33015g15g子訶10g桔梗徐長(zhǎng)卿南沙參g付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)二診：咳嗽時(shí)間縮短,咳嗽頻率無(wú)改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明顯,無(wú)咯痰,干咳為主,1天咳嗽10余次,聞及刺激性氣味及咽癢時(shí)咳嗽明顯,睡眠差,舌淡有齒痕,苔薄白,咳嗽時(shí)伴有流清涕.南沙參30g甘草6g黃苣30g黃苓30g百部15g白前15g紫苑15g黃精30g款冬花杏15g仁15g15g10五味子g牛芳子蟬俗蠶15g蛻15g仙鶴草30g梗桔15g付茶徐長(zhǎng)卿15g兒15g3原方去徐長(zhǎng)卿,咳嗽好轉(zhuǎn),痰難咳,易感疲乏,睡眠差,無(wú)流涕付15g,法半夏15g3兒茶加陳皮隨訪咳嗽根本緩解,偶有咳嗽,干咳為主.病案4:咳嗽兒童訴咳

7、嗽5天,干咳,食那么宜干嘔,夜啼,大便偏稀,帶泡沫,精神較差,近2日稍微發(fā)熱,家屬自測(cè)體溫波動(dòng)37.2-37.8C.舌紅苔薄白,指紋紫.辨證：風(fēng)熱咳嗽處方：桑菊飲加減臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)杏仁3g甘草2g黃苓6g桔梗3g法半夏2g葉桑翹3g6g6g菊花連陳竹6g皮3g焦山楂茹3g建曲6g付2復(fù)診：藥后咳嗽減輕,夜間明顯,納食差,汗出減少,大便不成形,睡眠可蟬蛻3g苦杏仁3g建曲6g陳皮3g黃苓6g法半夏5g茯苓8g甘草2g焦山楂26g桔梗3g蜜枇杷葉3g桑葉6g付病案5感冒女性訴感冒后鼻塞流涕,遇冷空氣打噴嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,無(wú)口苦,小便黃,既往大便偏稀,現(xiàn)大便正常,素有過(guò)敏性鼻炎病史,

8、月經(jīng)量少,周期正常.舌淡紅苔薄白,脈浮細(xì).辨證：感冒氣虛感冒處方：桂枝加玉屏風(fēng)湯桂枝15g白芍15g大棗15g徐長(zhǎng)卿15g白30g30g夷辛10g黃苓黃苣術(shù)15g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)防風(fēng)10g地膚子15g惹葭仁30g甘草6g鵝不食草15g3補(bǔ)骨脂15g仙鶴草50g黨參30g付隨訪未再有流涕、怕冷明顯減輕.病案6咳嗽自訴感冒1月余,前期發(fā)熱,最高體溫38.3C,輸液治療后好轉(zhuǎn),現(xiàn)癥見：痰多,咳黃痰,咳嗽時(shí)牽扯胸部疼痛,頭稍昏痛,背冷,口干,夜尿4-5次/夜,無(wú)汗出.舌質(zhì)紅苔稍黃膩,脈浮滑.辨證為痰熱咳嗽予以清金化痰湯加減甘草6g連翹15g黃苓30g麻黃6g苦杏仁15g魚腥草30g冬瓜子30g遠(yuǎn)志

9、6g桔梗15g膽南星30g蘆根30g拿苗子15g柴胡15g3付夏芍15g桂枝白15g半15g復(fù)診：咳嗽好轉(zhuǎn),胸痛未見,下肢乏力,出汗多,背心不冷,胃脫不適,稍有反酸,夢(mèng)多,舌暗紅,苔白膩,脈滑.甘草6g黃苓30g白芍15g法半夏15g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)蘆根30g拿苗子15g冬瓜子30g苦杏仁15g桔梗15g桂枝15g膽南星30g15g連翹3付柴胡15g海蛤粉30g黃苣30g隨訪咳嗽、咳痰根本緩解.病案7咳嗽,咳嗽,每年秋季發(fā)作,此次持續(xù)2月,受冷風(fēng)吹時(shí)明顯.喉中有痰,言語(yǔ)增加時(shí)咳嗽明顯.余無(wú)其他不適,舌淡紅苔薄白,脈浮.辨證為風(fēng)寒咳嗽,處方三拗湯合止嗽散加減麻黃6g杏仁15g紫苑15g款冬花

10、15g百部15g白前15g牛茅子15g蟬蛻10g五味子10g黃苓30g甘草6g仙鶴草30g桔梗15g3付復(fù)診咳嗽緩解,痰少,偶有頭痛,舌淡紅,苔薄白.原方加桂枝10g、白芍15g3付三診咳嗽仍作,咯白色泡沫痰,咳嗽次數(shù)減少,易出汗,無(wú)明顯氣緊.原方加訶子10g3付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)病案8感冒訴受涼后出現(xiàn)咳嗽,發(fā)熱,昨日夜間體溫37.8,出汗多,活動(dòng)、睡眠時(shí)出汗明顯,大便干,痰色黃,舌紅苔薄白,脈浮數(shù).辨證為風(fēng)熱感冒處方：桑菊飲加減桑葉30g菊花15g桔梗15g連翹15g杏仁15g甘草6g薄荷8g蘆根30g牛芳子15g板藍(lán)根15g金銀花15g魚腥草30g淡竹葉15g黃苓15g百部15g蟬蛻10

11、g2付二診訴前日體溫39C,伴惡寒,無(wú)寒戰(zhàn)不適,仍有咳嗽,痰較黃,量稍較前減少.汗多,自訴腹痛,按壓無(wú)壓痛.查咽充血,扁桃體紅腫,舌脈同前.但蠶15g羅漢果1個(gè)桔梗15g連翹15g杏仁15g甘草6g桑葉30g蘆本M30g牛芳子15g板藍(lán)根15g金銀花15g枳殼15g蟬蛻15g黃苓20g百部15g3付三診：無(wú)腹痛,咳嗽好轉(zhuǎn),有痰,痰減少,汗出減輕,未有發(fā)熱,扁桃體紅腫無(wú)膿點(diǎn),原方去枳殼加魚腥草30g3付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)四診：咳嗽好轉(zhuǎn),納可,痰呈白色,稍多,扁桃體無(wú)充血,稍感疲乏,大便偏稀,小便正常.舌淡紅苔白微膩,脈滑.辨證：痰濕蘊(yùn)肺處方：二陳湯加減法半夏15g黨參30g茯苓20g甘草6g白

12、術(shù)15g陳皮15g牛落子15g倒蠶10g桔梗15g蟬蛻15g建曲30g厚樸15g3付病案9咳嗽5天,咯吐黃白痰,時(shí)有泡沫痰,口干,無(wú)咽痛,咽癢,稍微出汗不適,鼻流清涕,平素體型偏瘦,胃納可,未有發(fā)燒,查見:咽喉稍微充血,扁桃體無(wú)腫大無(wú)膿點(diǎn),大小便根本正常,舌淡紅苔薄白,脈浮微數(shù).辨證為風(fēng)熱咳嗽處方：桑菊飲加減桑葉20g菊花15g桔梗15g連翹15g杏仁12g甘草6g薄荷10g蘆根30g百部10g蟬蛻10g法半夏10g羅漢果1個(gè)2付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)隨訪咳嗽根本緩解病案10感冒訴感冒10天,咽喉有痰,咳嗽,睡前易清嗓,咽喉癢,睡眠時(shí)未見明顯咳嗽,偶有鼻塞、流涕,口干,眼稍干澀,無(wú)流淚.有稍微發(fā)

13、燒,體溫37.8,汗出,舌稍紅苔薄白,脈浮數(shù).辨證為風(fēng)熱感冒處方：桑菊飲加減桑葉30菊花15g桔梗15g杏仁15g連翹15g蘆根15g甘草6g薄荷10g牛芳子15g厚樸15g紫苑15g百部15g蟬蛻10g2付復(fù)診：偶有咳嗽,痰少,常清嗓,白天咳多,口干,活動(dòng)后汗多.舌淡紅苔薄白,脈浮.桑葉30g桔梗15g杏仁15g蟬蛻10g連翹15g蘆根30g甘草6g薄荷6g牛芳子10g紫苑15g百部15g倒蠶10g陳皮15g2付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)隨訪感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)80%白天根本不咳嗽,夜間偶有1-2次咳嗽病案11咳嗽訴咳嗽劇烈,痰少,身癢,口干,怕冷,鼻塞,無(wú)流涕,咽痛咽癢,反酸,無(wú)打嗝、肚子脹,無(wú)胃痛、

14、燒灼感.無(wú)汗出、發(fā)熱.舌淡紅苔膩.脈浮微數(shù).辨證為：風(fēng)寒咳嗽處方：三拗湯合止嗽散加減麻黃10g杏仁15g紫苑15g款冬花15g百部15g白前15g牛茅子15g蟬蛻10g甘草6g地膚子30g桔梗15g徐長(zhǎng)卿15g南沙參30g大棗30g3付復(fù)診訴遇灰塵咳嗽,氣稍緊,胸脅痛,有痰難咯,易疲倦,未再身癢,怕冷減輕,舌淡苔白膩,脈浮滑.麻黃10g杏仁15g紫苑15g款冬花15g百部15g白前15g牛茅子15g蟬蛻10g五味子10g甘草6g仙鶴草30g桔梗15g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)徐長(zhǎng)卿30g南沙參30g大棗15g旋覆花15g細(xì)辛6g3付三診偶有咳嗽,痰多,呈黃白相間,乏力,氣緊明顯,惡寒,仍有反酸,二便

15、難解.舌淡紅苔薄膩,脈浮滑旋覆花15g白芍15g長(zhǎng)前胡15g法半夏15g桔梗15g紫苑15g柴胡15g黃苓30g紫蘇子30g30g甘草6g紫蘇梗15g苦杏仁15g白芥子10g百部15g仙鶴草60g訶子10g枳殼15g車前子30g3付脈浮數(shù)桔梗15g杏仁15g甘草6g薄荷10g紫草15g大棗15g徐長(zhǎng)卿15g地龍10g3付隨訪諸癥均明顯緩解病案12咳嗽咳嗽一周,于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院口服西藥后咳嗽無(wú)明顯減輕,現(xiàn)在咳嗽咯痰,痰少,伴咳劇時(shí)氣喘,背部起皮疹,未有發(fā)熱,咽痛不適.查:咽喉稍微充血.舌紅少苔,辨證：風(fēng)熱咳嗽處方：桑菊飲加減臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)桑葉15g菊花15g連翹15g蘆根20g地膚子30g蟬

16、蛻10g黃苓15g板藍(lán)根15g復(fù)診仍咳,還是有痰,痰少,早上黃痰,白天白痰,其他病癥緩解,汗多.舌淡紅苔薄白,脈浮桑葉30g菊花15g桔梗15g杏仁15g連翹15g蘆根20g甘草6g牛茅子15g黃苓15g厚樸15g半夏15g陳皮15g3付隨訪咳嗽緩解.病案13咳嗽咳嗽2月余,咳白色泡沫痰,氣緊,背心涼,無(wú)汗出,疲乏易困,飲食正常,大小便正常.舌淡紅,苔白潤(rùn),脈弦滑.辨證為寒痰犯肺處方：小青龍湯麻黃10g干姜10g細(xì)辛6g五味子10g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g百部15g紫苑15g黃苓30g連翹15g浙貝母15g桔梗15g蟬蛻15g3付復(fù)診天氣變化易氣緊,背心不

17、冷,痰多咳白色泡沫痰,舌淡紅苔薄白,脈弦滑.麻黃10g干姜10g細(xì)辛6g五味子10g桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g百部15g紫苑15g黃苓30g連翹15g浙貝母15g桔梗15g蟬蛻15g制天南星30g3付病案14感冒訴受涼感冒后鼻塞難通氣,晚上易被憋醒,流清涕.怕冷,咳嗽,有痰,痰呈黃白色,遇到風(fēng)那么明顯.舌淡紅苔薄白,脈浮,平常身體弱,容易感冒.辨證：感冒風(fēng)寒表虛處方：桂枝湯加減臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)桂枝15g白芍15g大棗15g甘草6g生姜10g蒼耳子10g辛夷10g黃苓30g薄荷6g防風(fēng)10g徐長(zhǎng)卿15g魚腥草30g連翹15g桑葉30g黃苣30g3付復(fù)診：訴服上方后鼻塞有減輕,夜間無(wú)憋醒感,未流清涕,怕冷感有緩解.黃白痰減少,舌淡紅苔薄白,脈浮.桂枝15g白芍15g大棗15g甘草6g生姜10g蒼耳子10g辛夷10g黃苓30g防風(fēng)10g徐長(zhǎng)卿15g魚腥草30g陳皮15