臨床診斷步驟課件

1、臨床診斷步驟臨床診斷步驟臨床診斷步驟臨床診斷步驟臨床診斷步驟臨床診斷步驟 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過(guò)程就是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程。概念2021/1/122 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，是把調(diào)查的材 患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咯血、胸痛、心悸一周”入院。 問(wèn)：1、問(wèn)診重點(diǎn)？ 2、體檢重點(diǎn)？ 3、最需要進(jìn)一步做的檢查有哪些？病例舉例一2021/1/123 患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咯血、胸痛、心悸 1、分清主次，確定病變的系統(tǒng)（或器官）。 2、透過(guò)現(xiàn)象找本質(zhì)。 3、尋找個(gè)性（特征性）。 4、得出診斷。思維步驟2021/

2、1/124思維步驟2021/1/124一、診斷的基本步驟（一）調(diào)查研究、搜集資料（二）分析綜合、推理判斷（三）通過(guò)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷2021/1/125一、診斷的基本步驟（一）調(diào)查研究、搜集資料2021/1/12（一）調(diào)查研究、搜集資料 包括：詳細(xì)詢問(wèn)病史 系統(tǒng)地體格檢查 相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室與器械檢查2021/1/126（一）調(diào)查研究、搜集資料 包括：詳細(xì)詢問(wèn)病史2021/1/1病例舉例二 男，30歲，個(gè)體戶，性格內(nèi)向。因生意不竟氣、終日愁眉苦臉、郁郁寡歡，生活無(wú)規(guī)律，借酒消愁。漸覺(jué)飽脹，上腹隱痛、乏力、失眠。有一次在進(jìn)餐中，朋友開(kāi)玩笑：“你把蒼蠅吞下了”，他頓覺(jué)腹部不適，惡心、嘔吐。以后常覺(jué)有蒼蠅在腹

3、中，反復(fù)嘔吐難忍。鋇餐（-）。2021/1/127病例舉例二 男，30歲，個(gè)體戶，性格內(nèi)向。因生意不竟氣、要求1、真實(shí)性三要：A、要從實(shí)際出發(fā)、實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真。B、要有正確而熟練的方法。C、要用醫(yī)學(xué)理論辯證分析所得的資料。*切忌主觀臆斷，對(duì)事實(shí)隨心所欲、任意取舍。2021/1/128要求1、真實(shí)性2021/1/1282、系統(tǒng)性要善于梳理雜亂無(wú)章的病史，弄清病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵、規(guī)律性。3、完整性要求2021/1/1292、系統(tǒng)性要求2021/1/129實(shí)驗(yàn)室與器械檢查應(yīng)注意的幾個(gè)原則*無(wú)害先于有害*低層次先于高層次*經(jīng)濟(jì)性原則*適宜性原則 注意：輔助檢查的局限性2021/1/1210實(shí)驗(yàn)室與

4、器械檢查應(yīng)注意的幾個(gè)原則*無(wú)害先于有害2021/1/（二）分析綜合、推理判斷 將病史、體檢、檢驗(yàn)等所獲得的資料進(jìn)行歸納分析，反復(fù)比較病人的資料與哪些疾病的癥狀、體征、病情相似或相同，結(jié)合醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)行進(jìn)一步的分析綜合，形成診斷構(gòu)想或印象也就是初步診斷。 2021/1/1211（二）分析綜合、推理判斷 將病史、體檢、檢驗(yàn)等所獲得的資（1）仔細(xì)判斷搜集資料的價(jià)值；（2）將可靠的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按其重要性的 順序羅列；（3）選擇一個(gè)或可能是23個(gè)主要的 臨床表現(xiàn)；1、分析綜合資料2021/1/1212（1）仔細(xì)判斷搜集資料的價(jià)值；1、分析綜合資料2021/1/（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾

5、病一一權(quán)衡，進(jìn)行排列；（5）選擇一個(gè)最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，形成診斷假設(shè)，如暫時(shí)不能，保留幾種疾病予以進(jìn)一步考慮。1、分析綜合資料2021/1/1213（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進(jìn)行排列；1、分析綜（1）對(duì)全部資料進(jìn)行核實(shí)；（2）合理部署必要的化驗(yàn)與輔助檢查；（3）觀察疾病過(guò)程。2、驗(yàn)證或修正診斷2021/1/1214（1）對(duì)全部資料進(jìn)行核實(shí)；2、驗(yàn)證或修正診斷2021/1/11、直接診斷法常用于有臨床典型表現(xiàn)的疾病診斷。2、排除診斷法常用于原因不明、病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型的疾病診斷。診斷方法2021/1/12151、直接診斷法診斷方法2021/1/1215（三）通過(guò)實(shí)踐、

6、驗(yàn)證診斷2021/1/1216（三）通過(guò)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷2021/1/1216 臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。二、診斷的思維方法2021/1/1217 臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究（一）對(duì)疾病征象的分析須解決的幾個(gè)關(guān)系1、臨床現(xiàn)象與疾病本質(zhì)的關(guān)系 臨床現(xiàn)象是本質(zhì)的外部表現(xiàn)，具有多變、易逝的特點(diǎn)，本質(zhì)是疾病的根本性質(zhì)，比現(xiàn)象深刻、穩(wěn)定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系。4、局部與整體的關(guān)系。2021/1/1218（一）對(duì)疾病征象的分析須解決的幾個(gè)關(guān)系1、臨床現(xiàn)

7、象與疾病本質(zhì)5、病情演變的階段性與連續(xù)性。特點(diǎn)：A、周期性變化。 B、反復(fù)性變化 C、進(jìn)行性變化（急進(jìn)性、慢性進(jìn)行性） D、遷延性變化2021/1/12195、病情演變的階段性與連續(xù)性。2021/1/1219病例舉例三 女，23歲，腹脹半年，近月來(lái)加重伴腹部漸隆起、低熱、時(shí)有腹痛、尿少，大便時(shí)稀時(shí)干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，頸部可觸及數(shù)個(gè)大小不等（如黃豆至花生米大小）的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，固定。心肺（-），全腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（+） 。2021/1/1220病例舉例三 女，23歲，腹脹半年，近月來(lái)加重伴腹部漸隆起思考重點(diǎn)腹水原因 1、原發(fā)于腹膜本身的疾

8、?。坎∫?？（感染？腫瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？腎原性？心原性？營(yíng)養(yǎng)不良性？）你考慮進(jìn)一步要做哪些檢查？2021/1/1221思考重點(diǎn)腹水原因 2021/1/1221病例舉例四 女，35歲，原有“風(fēng)濕心”病史，近兩月來(lái)體溫升高?？人?，痰液粘稠，氣急不能平臥，左上腹疼痛，右側(cè)腰部疼痛，尿色深。 PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。雙肺底濕羅音，HR120次/分，心尖部聞及SM4級(jí)吹風(fēng)樣雜音，以及DM隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)、分裂，胸骨左緣第二肋間可聞及2級(jí)收縮期雜音，伴收縮早期噴射音。腹軟，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴壓痛，腎區(qū)叩痛（）。2021/1

9、/1222病例舉例四 女，35歲，原有“風(fēng)濕心”病史，近1、實(shí)事求是的原則；2、“一元論”原則；3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則；（二）臨床診斷思維的基本原則2021/1/1223（二）臨床診斷思維的基本原則2021/1/12234、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷， 然后考慮功能性疾病；5、首先考慮可治的疾病，以便早 期及時(shí)地予以處理了；6、簡(jiǎn)化思維程序的原則。2021/1/12244、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷， 然后考慮功能性疾病病例舉例五 女，25歲，2周來(lái)發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)酸痛，無(wú)皮疹。PE：T39 。C，HR120次/分，兩下肺叩診濁音。呼吸音降低，無(wú)羅音。肝脾肋下未觸及，兩手掌指關(guān)節(jié)及膝

10、關(guān)節(jié)輕度腫脹。HB100g/L，白細(xì)胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白質(zhì)1g/L。2021/1/1225病例舉例五 女，25歲，2周來(lái)發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)三、臨床診斷的內(nèi)容和格式1、病因診斷2、病理解剖診斷3、病理生理診斷4、并發(fā)癥的診斷5、伴發(fā)病的診斷 *注意：如診斷一時(shí)難以明確，可用：“原因待查”的方式暫予處理。如：咯血原因待查：肺結(jié)核？原發(fā)性支氣管肺癌？2021/1/1226三、臨床診斷的內(nèi)容和格式1、病因診斷2021/1/1226四、臨床思維的誤區(qū)常見(jiàn)誤診、漏診的原因1、病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)，以及個(gè)體特征。 2、觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果有誤差。 3、先入為主

11、，主觀臆斷。 4、醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。2021/1/1227四、臨床思維的誤區(qū)常見(jiàn)誤診、漏診的原因1、病史資料不完病例舉例六 患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛一周”入院。嗜煙40多年，有慢阻肺病史10年。 體查：T 36.50C, P125次/分，BP 88/45mmHg,右胸中下部叩診為實(shí)音，聽(tīng)診為支氣管呼吸音，wbc9.6109/L ，桿狀核21，中性74，淋巴5。 中毒性肺炎誤診為“肺癌”。2021/1/1228病例舉例六 患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛病例討論 男，20歲，因心悸、氣促6個(gè)月，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院。近6個(gè)月來(lái)時(shí)有心悸，活動(dòng)后氣促。既往有四肢關(guān)節(jié)疼痛史。體查：體溫38.6，兩顴紫紅，嘴唇發(fā)紺，雙肺可聞及散在性濕性羅音，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及開(kāi)瓣音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂。 問(wèn)：1、請(qǐng)寫(xiě)出本病例的完整診斷，并與有關(guān)疾病鑒別。2、為進(jìn)一步確診，你準(zhǔn)備給該病人作哪些輔助檢查？2021/1/1229病例討論 男，20歲，因心悸、氣促6個(gè)月，伴發(fā)熱、診斷樹(shù)2021/1/1230診斷樹(shù)2021/1/1230發(fā)熱2021/1/1231發(fā)熱2021/1/1231腹痛2021/1/1232腹痛2021/1/1232謝謝！2021/1/1233謝謝！2021/1