壓瘡信息登記本

1、 壓瘡信息登記本 護(hù)理部1、2 壓瘡管理工作計(jì)劃2、壓瘡管理小組成員及職責(zé)3、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度4、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程5、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施6、壓瘡護(hù)理常規(guī)7、壓瘡訪問(wèn)登記表8、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及壓瘡報(bào)告單 壓瘡管理工作計(jì)劃工作目標(biāo)：非難免壓瘡者壓瘡發(fā)生率為0。院外帶入壓瘡經(jīng)護(hù)理后不加重并好轉(zhuǎn)。具體實(shí)施：建立壓瘡專項(xiàng)管理小組，分工管理，并制定壓瘡管理小組職責(zé)。制定壓瘡評(píng)估及上報(bào)制度、流程，讓大家有章可循。規(guī)范壓瘡預(yù)防方法，減少壓瘡的發(fā)生；將壓瘡各期的表現(xiàn)、預(yù)防方法制定成冊(cè)，發(fā)給各科室，方便臨床工作。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)壓瘡的規(guī)范防治與護(hù)理。壓瘡管理小組在全院進(jìn)行1-2次壓瘡護(hù)理知識(shí)講

2、座，不定期督查護(hù)士長(zhǎng)及傷口管理員對(duì)壓瘡的規(guī)范化護(hù)理工作。管理小組對(duì)病區(qū)上報(bào)壓瘡情況進(jìn)行登記，每個(gè)季度進(jìn)行小結(jié)并分析，年底有總結(jié)。壓瘡管理小組成員及職責(zé) 成員：各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)（內(nèi)科、脾胃病科、外科、針康科、治未病科、門診）職責(zé)：在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行管理工作。督促所負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)壓瘡護(hù)理措施，防止護(hù)理因素導(dǎo)致的壓瘡發(fā)生，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控與記錄。負(fù)責(zé)院內(nèi)各病區(qū)的壓瘡訪問(wèn)及指導(dǎo)疑難傷口的處理?？剖疑陥?bào)難免壓瘡，壓瘡管理小組在24小時(shí)內(nèi)查看病人，本著實(shí)事求是的原則，確認(rèn)是否為難免壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。期以上壓瘡應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)查看，必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)

3、的教學(xué)。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法。收集所負(fù)責(zé)病區(qū)有關(guān)壓瘡護(hù)理方面的問(wèn)題及信息。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度對(duì)所有新病人必須進(jìn)行皮膚評(píng)估。對(duì)于病情危重、生活不能自理的患者，應(yīng)仔細(xì)交接，認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況,高危者填寫壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表，將評(píng)估分值及護(hù)理措施寫在護(hù)理記錄單上。對(duì)高危壓瘡、難免壓瘡、壓瘡患者，應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫上報(bào)表，并由護(hù)士長(zhǎng)或科內(nèi)傷口管理員評(píng)估簽名后及時(shí)上報(bào)壓瘡管理小組，如遇節(jié)假日，則報(bào)至節(jié)假日查房護(hù)士長(zhǎng)處。當(dāng)班護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓瘡情況及護(hù)理措施。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡及護(hù)理難度大的壓瘡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。難免壓瘡的認(rèn)定：存

4、在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)，并取強(qiáng)迫體位，嚴(yán)格限制翻身的情況下。需經(jīng)壓瘡管理小組成員會(huì)診認(rèn)定。未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部規(guī)定對(duì)個(gè)人、護(hù)士長(zhǎng)及科室進(jìn)行相應(yīng)處罰。積極采取護(hù)理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，將評(píng)估表隨病歷一起交至科室，患者出院或死亡后將此表交至壓瘡管理小組處。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程新入院病人 全面評(píng)估皮膚高?；颊咛顚憠函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽字上報(bào)壓瘡管理小組 期以上或較復(fù)雜的傷口于24小時(shí)內(nèi)趕到科室查看，其余傷口不定期抽查 提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并在壓瘡上報(bào)表上簽字 每周進(jìn)行傷口評(píng)估患者出院后，將壓瘡報(bào)告單上交護(hù)理部，科內(nèi)留存根預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范

5、及措施評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者，對(duì)壓瘡易患部位重點(diǎn)評(píng)估，評(píng)分低于14分應(yīng)采取如下預(yù)防措施。保護(hù)皮膚，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。鼓勵(lì)和協(xié)助患者至少2小時(shí)翻身1次，側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕支撐身體；保護(hù)骨隆突處；避免拖、拉、拽等粗暴動(dòng)作，防止損傷皮膚；對(duì)長(zhǎng)期臥床者，墊氣墊床，床頭抬高30度，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物的刺激，對(duì)于大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理，腹瀉患者及時(shí)清洗肛周皮膚，局部可涂鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠，避免糞液刺激引起皮膚破潰，避

6、免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)?？刹捎脺厮『瓦m當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處和已發(fā)紅的皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況.。對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)患者及家屬開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，班班床頭交接。7、按要求實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、追訪等工作。壓瘡護(hù)理常規(guī)壓瘡定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦力的導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。壓瘡分期及處理分期臨床表現(xiàn)處理措施可疑深部組織損傷期完整的皮膚出現(xiàn)局限的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或

7、導(dǎo)致充血的水皰。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。采取減壓措施使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。期皮膚完整，出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)，壓之不褪色。臨床上皮膚完整但發(fā)紅，有的局部疼痛、變軟或硬，與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。懸空受壓處，避免再度受壓。期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，或呈現(xiàn)為一個(gè)充血性水皰。臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口等。注意保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)?？刹扇駶?rùn)療法，或?qū)⒕植壳鍧嵪竞骉DP照射。期失去全層皮膚組織，可見(jiàn)皮下組織，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部與傷口邊緣

8、連接處可有潛行、深洞，可有壞死組織及滲出，但傷口基底部基本無(wú)痛感，可見(jiàn)深的火山口狀傷口。清創(chuàng)，分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，保持引流通暢，控制感染。期失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。臨床上可見(jiàn)肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、深洞、滲出液等。措施同期，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，一縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。不可分期失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）的腐肉和或痂皮覆蓋。只有腐肉或痂皮充分剝落，才能肯定真正的深度和分期。根據(jù)情況選擇清創(chuàng)或者保留干痂，創(chuàng)面處理同潰瘍期。 壓瘡訪問(wèn)登記表病區(qū)上

9、報(bào)時(shí)間院內(nèi)院外傷口情況轉(zhuǎn)歸訪問(wèn)人壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及壓瘡報(bào)告單科室床號(hào)姓名住院號(hào)年齡性別診斷入院時(shí)間壓瘡部位壓瘡分期 壓瘡大小：長(zhǎng) 寬 深 cm壓瘡部位壓瘡分期 壓瘡大?。洪L(zhǎng) 寬 深 cm壓瘡部位壓瘡分期 壓瘡大?。洪L(zhǎng) 寬 深 cm發(fā)生科室院外帶入科內(nèi)發(fā)生其他科發(fā)生申報(bào)目的：備案?jìng)浒?會(huì)診Braden Scale:感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式（身體活動(dòng)程度）活動(dòng)能力（控制或改變姿勢(shì)的能力）營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變一直浸濕潮濕偶爾浸濕很少浸濕臥床輪椅偶爾行走經(jīng)常行走完全不能移動(dòng)重度受限輕度受限沒(méi)有改變非常差可能不足充足營(yíng)養(yǎng)攝入極佳已存在問(wèn)題潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15-18分低級(jí)危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10-12分高度危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn)當(dāng)前護(hù)理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：R型墊三馬氣墊床壓瘡貼其它翻