齊魯醫(yī)學ICU的血流動力學監(jiān)測

1、ICU的血流動力學監(jiān)測梅河口市新華醫(yī)院文振豪2021/10/23 星期六1概念血流動力學：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。2021/10/23 星期六2血流動力學監(jiān)測：是指依據(jù)物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。2021/10/23 星期六3前負荷 后負荷 心肌收縮力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2兩者平衡嗎？不平衡如何處理？組織灌注

2、？2021/10/23 星期六4血流動力學以監(jiān)測心排量（CO）為核心心排量監(jiān)測是核心早期以壓力監(jiān)測為主有創(chuàng)和無創(chuàng)共存2021/10/23 星期六5影響心輸出量重要因素心肌收縮力前負荷后負荷2021/10/23 星期六6血流動力學監(jiān)測的臨床意義前負荷（TFC）后負荷 （SVR） SV CO BP 心肌收縮力（ACI，VI）代償代償HRSVR原因結果各臟器供血不足-心肌缺血1）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血液動力學改變2）通過壓力、阻力、血流變化綜合評價病人的病情，指導治療2021/10/23 星期六7血流動力學監(jiān)測的目的或作用急危重癥病人病情評估及診斷分析搶救治療中療效監(jiān)測及指導治療器官

3、功能監(jiān)測（不單指心血管系統(tǒng)）2021/10/23 星期六8血流動力學監(jiān)測的臨床應用維持最佳氧輸送，保證組織灌注監(jiān)測阻力血管、毛細血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。 2021/10/23 星期六9血流動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關參數(shù)2021/10/23 星期六10血流動力學監(jiān)測方法心臟活動：1）心電活動 2）機械活動心電活動：電信號產(chǎn)生及傳導心律失常 監(jiān)測：心電圖，心電監(jiān)護，電生理機械活動：心臟機械收縮血流動力學 監(jiān)測：有創(chuàng)-漂浮導管 微創(chuàng)-Picco 無創(chuàng)-ICG等2021/10/23 星期六11血流動力學常用手段無創(chuàng)： BioZ ;Dynamic等 無創(chuàng)動脈壓 胃粘膜

4、PH 心臟超聲有創(chuàng)： 有創(chuàng)動脈血壓，維捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指標 SVO2等2021/10/23 星期六12有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段，將容量和壓力同時監(jiān)測，具有一定的指導意義，比傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測有一定的優(yōu)勢但沒有絕對的那個監(jiān)測技術或監(jiān)測指標有絕對的優(yōu)勢2021/10/23 星期六13重要的因地制宜重要的是用好手中的武器重要的是不斷更新血流動力學知識整體看待血流動力學指標不為了血流動力學指標而監(jiān)測，也不是為了血流動力學指標而治療主旋律：氧供/氧耗，組織灌注2021/10/23 星期六14病例61歲男性，因“發(fā)熱80余天”入院，既往：20年前縱膈

5、懷疑占位，1年前鼻咽部腫瘤化療在市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院就診，診斷：1、發(fā)熱待查：腫瘤？真菌？細菌？2、皮肌炎？3、惡組？2021/10/23 星期六157.13由市醫(yī)院轉回我院綜合科，給予支持治療，短暫抗生素，仍發(fā)熱，全院會診腫瘤未明確，近幾天高熱，幾乎每日可達39，無咳嗽，血常規(guī)：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5萬，7.30因“高熱、呼吸困難，神志恍惚”轉入我科2021/10/23 星期六161、在沒有血壓的情況下，診斷？2、在沒有尿量的情況下，診斷？3、在沒有胸片的情況下，診斷？2021/10/23 星期六17查體T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25

6、bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）2021/10/23 星期六18胸片2021/10/23 星期六19到底是肺水腫？還是肺部感染？2021/10/23 星期六20血流動力學監(jiān)測后CVP 4cmH2O，C反應蛋白 200 mg/L，超敏C反應蛋白 5.0 mg/L 肌鈣蛋白-I 0.82 ng/mL，BNP 36.7 pg/MlALB 192021/10/23 星期六21診斷：還是肺水腫嗎？處理：抗感染，補液，適當強心當晚，無創(chuàng)，后改為插管正在治療中2021/10/23 星期六22生物阻抗心動描記術Impedance Cardiography (ICG)四對專用阻抗電極分

7、別至于頸部和胸部電流通過胸部傳導，電信號循阻抗最小的路徑主動脈傳導阻抗的基線值被測量每次心跳，主動脈內(nèi)的血容量和血流速度發(fā)生變化相應發(fā)生的阻抗變化被測量阻抗的基線值和變化被用來測量和計算得出血液動力學的參數(shù)2021/10/23 星期六232021/10/23 星期六24ICG 提供的參數(shù)測量的參數(shù)Heart Rate 心率Acceleration Index 心肌加速指數(shù)Velocity Index 速度指數(shù)Thoracic Fluid Content 胸腔液體水平Pre-Ejection Period 預射血期LV Ejection Time 左室射血時間計算的參數(shù) Stroke Volum

8、e / Index 每博輸出量/每博指數(shù)Cardiac Output / Index 心排量/ 心指數(shù)SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指數(shù)LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指數(shù)Systolic Time Ratio 收縮時間比例2021/10/23 星期六25ICG反映前負荷的參數(shù)胸腔液體水平（TFC）TFC三種成分：血管內(nèi)，肺泡內(nèi)，組織間隙內(nèi)無大量胸腔積液時TFC可以反映前負荷有大量胸腔積液時TFC的變化趨勢可以反映前負荷的變化趨勢 臨床意義： 1 、評價心臟前負荷，TFC與PAOP成正相關； 2 、指導臨床輸液治療，實時指導輸液的量與輸液速度2021/10/2

9、3 星期六26ICG反映心肌收縮力的參數(shù)心肌收縮力的指標：ACI；VI 臨床意義：1 、獨有參數(shù)（有創(chuàng)無法提供），使心臟功能評價更趨完善；2 、專門評價心肌收縮能力，較EF值更準確，反映更靈敏；3 、心衰，缺血性心肌病等情況反映明確；4 、實時指導應用心臟活性藥物2021/10/23 星期六27ICG反映后負荷的參數(shù)體血管阻力/阻力指數(shù)（SVR/SVRI）1）概念：血流在動脈系統(tǒng)內(nèi)遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-52）臨床意義：A、代表后負荷B、指導擴血管藥物應用 SVRCO=MAP2021/10/23 星期六28心輸出量CO/CI心率HR前負荷TFC每搏輸出量SV/SI后

10、負荷SVR/SVRI心肌收縮力VI/STR-受體阻滯劑利尿劑硝酸甘油醛固酮拮抗劑ACEI,ARB肼屈嗪其他血管擴張劑-受體阻滯劑短期內(nèi)-受體阻滯劑劑量可能應下降，長期可能上升強心苷類藥物心力衰竭病人通常表現(xiàn)為心輸出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴隨前負荷增加，心肌收縮力減弱（與心動過速相關），和/或后負荷增加血液動力學治療包括給利尿劑以降低血容量，擴血管藥以降低后負荷氧運輸量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流動力學狀態(tài)和藥物治療2021/10/23 星期六29后負荷SVR/SVRI 利尿劑 每搏輸出量SV -受體阻滯劑ACEI，ARB中樞受體激動劑鈣離子通道阻滯劑利尿

11、劑，血管擴張劑-受體阻滯劑 -受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑血壓BP心率 HR心輸出量CO前負荷TFC心肌收縮力VI/STR高血壓: 血液動力學狀態(tài)和藥物治療2021/10/23 星期六30高血壓: ICG指導的治療原則評估血液動力學狀態(tài)治療選擇診斷 病史，體征實驗室檢查ICG血液動力學檢查低血液動力學狀態(tài)高血液動力學狀態(tài)血管收縮液體潴留加用/增加劑量：-受體阻滯劑，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑降低劑量：-受體阻滯劑（除非不利其他并存疾病）加用/增加劑量：ACEI，ARB，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑或血管擴張劑加用/增加劑量：利尿劑2021/10/23 星期六31呼吸困難: ICG

12、指導的治療原則評估血液動力學狀態(tài)診斷治療選擇 病史，體征ICG血液動力學檢查提示呼吸困難是心源性的提示呼吸困難是非心源性的考慮心力衰竭的診斷和治療措施考慮肺或其他病因的治療措施2021/10/23 星期六32PICCO脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形(pulse contour)分析技術結合起來而形成的一個新系統(tǒng)同時具備了CO連續(xù)監(jiān)測功能和容量指標,并可監(jiān)測血管阻力的變化。2021/10/23 星期六332021/10/23 星期六342021/10/23 星期六352021/10/23 星期六36PICCO2021/10/23 星期六37哪些患者最需要血流動力學監(jiān)測休克的患者

13、心衰的患者呼衰的患者重癥胰腺炎患者ARDS的患者嚴重營養(yǎng)不良患者2021/10/23 星期六38實例1、尿毒癥合并急性重癥胰腺炎 如何輸液？如何液體復蘇？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高癥合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、嚴重腹腔感染，腸漏，ARDS，機械通氣患者如何指導輸液？2021/10/23 星期六391、CVP反應的什么意義？2、應該保持較低的中心靜脈壓 壓力不是容量；壓力不代表容積；壓力與流量有關； 與心輸出量有關；與回心血量有關 心輸出量=回心血量?!通常情況下是。2021/10/23 星期六40循環(huán)充盈壓力-CVP決定了回心流量，如果 CVP過高，影響回心血量。CVP正常時可

14、以小于或等于0而劇烈活動時如果容量和心功正常也可以是任何數(shù)值，因此CVP升高一定存在問題；2021/10/23 星期六41血流動力學監(jiān)測的應用重點1、何時需要上血流動力學監(jiān)測？2、上何種血流動力學監(jiān)測？3、血流動力學監(jiān)測指標的判讀4、動態(tài)化解讀最有意義2021/10/23 星期六422021/10/23 星期六43器官與器官目標與平衡點血液流過器官，維持著系統(tǒng)的正常運行。血流動力學研究的深入，使人們對機體的理解進入新的空間。2021/10/23 星期六44器官與器官目標與平衡點“器官”和“系統(tǒng)”又開始繁衍出新的兄弟?！叭硌装Y反應綜合征”似乎要與免疫系統(tǒng)爭奪地盤，“微循環(huán)”、“細胞代謝”更想與

15、“氧輸送”分出主次。貌似熟悉，實際復雜、不斷變化的這一切，孕育著生命，也詮釋著疾病的淵源與發(fā)展，更暗示著臨床治療中：新的目標、新的強度、新的平衡點。2021/10/23 星期六45器官與器官目標與平衡點以血流動力學為基礎，如何分出主次，把控全局，調(diào)整治療強度。2021/10/23 星期六46器官與器官目標與平衡點涉及病因的診斷、病情的監(jiān)測、器官的支持、功能的替代、感染的控制、營養(yǎng)支持等多個方面的醫(yī)療、護理內(nèi)容2021/10/23 星期六47重癥醫(yī)學科（ICU）血流動力學監(jiān)測的新趨勢1對所有危重病人建立血流動力學基線評估2連續(xù)監(jiān)護病情不穩(wěn)定患者3趨勢監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心臟功能改變，早期干預，以改善治療方法或進行及時搶救4監(jiān)測