危險化學品經(jīng)營許可證延期申請書

1、受理編號：*號 危險化學品經(jīng)營許可證申 請 書申請企業(yè) 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 通訊地址 填寫日期 年 月 日 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明 一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機打印，同時要制作電子文檔。二、本表封面上的“編號”由發(fā)證機關(guān)編寫。三、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。四、本表中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和國家工商行政管理總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定調(diào)整的通知（國統(tǒng)字201186號）劃分的企業(yè)類型填寫。如果是分公司、辦事機構(gòu)，請在“非法人類別”欄目中上劃“”。五、本表中的“特別類型”、“經(jīng)濟性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營

2、方式”等欄目分別在上劃“”，兼有者同時劃“”。六、本表中的“主管單位”欄目，應當填寫分公司、辦事機構(gòu)的上級企業(yè)單位名稱。七、本表中的“登記機關(guān)”欄目，應當填寫營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關(guān)八、本表中的“申請經(jīng)營危險化學品范圍”欄目中，“劇毒化學品”、“成品油（液化氣）”目除按辦法規(guī)定填寫外，還應分別填寫品名及經(jīng)營規(guī)模、用途，品名以危險化學品名錄為準。經(jīng)營規(guī)模即指每年經(jīng)營多少噸；用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。九、本表中的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道審核意見”欄目，應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道負責填寫； “發(fā)證機關(guān)審批意見”欄目，應由發(fā)證機關(guān)填寫。十、本表中的“許可經(jīng)營危險化學品范圍”欄目，應由發(fā)證機關(guān)批準

3、本表中的“申請經(jīng)營危險化學品范圍”欄目的內(nèi)容填寫。十一、“危險化學品經(jīng)營許可證類別”欄目，由發(fā)證機關(guān)在上劃“”；“發(fā)證日期”欄目，應填寫蓋公章的日期；“有效期”欄目，應自發(fā)證日期起始，至第4年的發(fā)證日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)住所企業(yè)類型聯(lián)系電話傳真郵政編碼法定代表人主要負責人從業(yè)人員數(shù)安全管理人員數(shù)經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)自有 租賃 現(xiàn)場是否有危險化學品儲存是 否儲存場所地址產(chǎn)權(quán)自有 租賃 總占地面積（平方米）所處區(qū)域化工集中區(qū) 非化工集中區(qū) 貯罐情況占地面積 m2貯罐總數(shù) 個貯罐總罐容 m3庫房情況占地面積 m2庫房總數(shù) 座庫房總庫容

4、噸是否構(gòu)成重大危險源是 否經(jīng)營種類劇毒化學品經(jīng)營 易制爆化學品經(jīng)營 其他?；方?jīng)營 汽油加油站 成品油批發(fā) 經(jīng)營方式專門從事倉儲經(jīng)營 帶有儲存設施經(jīng)營 不帶有儲存設施經(jīng)營（貿(mào)易經(jīng)營）不帶有儲存設施經(jīng)營（門店經(jīng)營） 延期換證 原經(jīng)營許可證證書編號 原經(jīng)營許可證有效期企業(yè)意見： 主要負責人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日申請經(jīng)營危險化學品范圍經(jīng)營種類品名儲存情況規(guī)模用途無儲存貯罐儲存庫房儲存該品種貯罐數(shù)（個）該品種總儲量（m3）該品種庫房面積（m2）該品種總儲量（噸）成品油其他危險化學品備注說明：1、相應品種不設儲存的，在儲存情況“無儲存”相應方格中打“”；有儲存的， 區(qū)分 貯罐儲存或庫房儲存方式，在相應方格內(nèi)填寫相應信息。 2、此表品種數(shù)量不夠填寫時，可按本表格式自行增加相應表格。危險化學品經(jīng)營許可證發(fā)證機關(guān)審查、審批意見審查意見經(jīng)辦人: 科(處、股)室負責人： 年 月 日審批意見 負責人： 年 月 日 （發(fā)