護(hù)理糾紛案例點(diǎn)評(píng)(定)

1、插入安全圖片醫(yī)療安全掌控在我們每個(gè)人手中醫(yī)療安全掌控在我們每個(gè)人手中 目 錄一、醫(yī)療背景二、國內(nèi)外安全現(xiàn)狀三、我院的安全現(xiàn)狀四、護(hù)理糾紛的概念五、近年護(hù)理典型糾紛案例六、護(hù)理糾紛的處理七、護(hù)理糾紛的防范醫(yī)療背景一、社會(huì)不斷發(fā)展與進(jìn)步二、人們的生活水平提高，就醫(yī)條件要求愈來愈高三、病患的期望值過高四、病患與醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的差異五、醫(yī)改主題：“以病人為中心” 醫(yī)療安全現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛逐年增多“醫(yī)鬧”事件不斷升級(jí)醫(yī)患關(guān)系緊張 國內(nèi)外安全現(xiàn)狀從臨床護(hù)理工作與患者安全管理相關(guān)性指標(biāo)分析，在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師占38%、藥師占11%、護(hù)士占38%。同時(shí)，在其他人員的差錯(cuò)、事故中，2%源于護(hù)士

2、。護(hù)理工作與患者安全息息相關(guān)。關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問題受到各個(gè)國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次約19.2萬人因此死亡。構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%-16.6%。國內(nèi)外安全現(xiàn)狀國外現(xiàn)狀：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭英國等國住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%-16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡的3%-13.6%，2.6%-16.6%導(dǎo)致患者永久的傷殘，而這些事故中的27%-51%是可以預(yù)防的，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)報(bào)告:患者安全問題在世界各國不同程度的都存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴(yán)重。全球

3、約1/10住院患者蒙受過因醫(yī)療不當(dāng)而造成的不必要傷害；34%的美國公眾認(rèn)為其個(gè)人及家人曾經(jīng)歷過醫(yī)療差錯(cuò)、德國每年的醫(yī)療事故總數(shù)高達(dá)10萬起，其中1/4事故導(dǎo)致患者死亡。總之，安全問題已成為各國最重要的議題 安全隱患、差錯(cuò)事故對(duì)于醫(yī)院來說，概率可能只有1%，甚至更小，但對(duì)于每一位患者來說將是100%！保障患者安全已刻不容緩！我院的安全現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛逐年下降護(hù)理糾紛有上升的趨勢(shì)護(hù)理糾紛事件不為常人能接受護(hù)理糾紛處理嚴(yán)厲（共解聘三人）醫(yī)院管理專家認(rèn)為，任何臨床活動(dòng)，即使是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)，都可引發(fā)護(hù)理糾紛。護(hù)士與病人接觸機(jī)會(huì)多，出錯(cuò)的機(jī)率也就大。 權(quán)威觀點(diǎn) 護(hù)理糾紛的概念廣義的講：廣義

4、的講：就是因護(hù)理問題引起的醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議。具體的講：具體的講：對(duì)未定性或者是已經(jīng)定性的護(hù)理問題醫(yī)院與患者及其家屬之間發(fā)生了糾葛，對(duì)過失等有不同的看法，在沒有做出結(jié)論之前就稱為護(hù)理糾紛。護(hù)理糾紛典型案例點(diǎn)評(píng)護(hù)理糾紛典型案例點(diǎn)評(píng)（一）意外事件案例案例1 1： 大綜外（泌尿外科、神經(jīng)外科、胸心外科），有一外傷病人，青年男性，在住院期間從女衛(wèi)生間窗戶中跳出，墜樓死亡（五樓），死亡后，回顧病人，住院后一直沉默寡語，表情冷漠、呆板，病程中記載曾有抑郁癥病史，日常管理中，未引起醫(yī)生護(hù)士及任何人的重視。案例案例2 2： 神經(jīng)內(nèi)二科：一住院病人，中年、女性患者，入院診斷為腦梗、抑郁癥，周六住院，周日凌晨2時(shí)左右

5、，從走廊窗戶跳出，墜樓身亡。（一）意外事件分析分析： 第一病例發(fā)生在10多年前，第二個(gè)病例賠償了10余萬，共同點(diǎn)：病史中均有“抑郁癥”記載。教訓(xùn)教訓(xùn)： 1、重視既往病史（抑郁病史，精神病史）。 2、時(shí)刻堤防病人出現(xiàn)意外。措施措施： 1、入院做好評(píng)估，重視病史收集，要詳細(xì)詢問家族特殊病史，評(píng)估出相關(guān)問題時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，做好各種防備。 2、告知家屬，24小時(shí)守護(hù)，并在入院須知中特別強(qiáng)調(diào)并讓家屬簽字確認(rèn)（簽字需為監(jiān)護(hù)人或者直系）。 3、做好日常觀察巡視，注意情緒及心理狀況，必要時(shí)與家人了解，獲取得特殊信息，及時(shí)告知主管醫(yī)生。 4、做好護(hù)理記錄：護(hù)理記錄中要體現(xiàn)你施行的措施及病情觀察的痕跡（如約束帶

6、固定妥，肢體無受壓，陪人守護(hù)等），記錄要能證明你無過錯(cuò)（舉證責(zé)任倒置）。（二）（二）護(hù)士私自更改或下達(dá)醫(yī)囑案例案例1 1： 某醫(yī)院一病人，高血壓三級(jí)，肥胖癥入住心內(nèi)科，入院醫(yī) 囑為一級(jí)護(hù)理，但住院期間病情一直平穩(wěn)，無明顯變化，護(hù)士就私自將一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理，次日來一病人，其他護(hù)士就將此病人安排至其他床位，在倒床過程中病人死亡。案例案例2 2： 某醫(yī)院一心梗病人，在住院期間，尿潴留，護(hù)士未通知醫(yī)生，私自下達(dá)醫(yī)囑給以留置導(dǎo)尿，在導(dǎo)尿過程中，病人死亡。家屬大鬧，醫(yī)生不承認(rèn)他下醫(yī)囑，最后判定與醫(yī)生無關(guān)，護(hù)理負(fù)全責(zé)。 （二）（二）護(hù)士私自更改或下達(dá)醫(yī)囑案例案例3 3： 某醫(yī)院一神經(jīng)內(nèi)科病人，中年男性，

7、因短暫性腦缺血住院，主要以 “一側(cè)肢體發(fā)作性抖動(dòng)，伴肌力弱”主訴入院，入院后多次發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)，給以口服氯比格林、靜滴706代血漿后，肢體肌力恢復(fù)。治療效果不佳，醫(yī)生勸其轉(zhuǎn)院治療。一日凌晨2時(shí)左右，新來的陪人發(fā)現(xiàn)病人再次“犯病”，立刻去醫(yī)辦室找醫(yī)生，護(hù)士站護(hù)士披著被子，坐在椅子上詢問家屬干什么，家屬說病人犯病了，找醫(yī)生給病人輸液，護(hù)士問家屬藥吃了沒，家屬說吃了，護(hù)士便說，剛吃完藥，先回去觀察觀察。家屬回去后，護(hù)士未作任何處理（未給醫(yī)生匯報(bào)，未對(duì)病人進(jìn)行觀察）直至四時(shí)左右家屬找到醫(yī)生訴說：“病人不行了”醫(yī)生查體，患側(cè)肌力O級(jí)，完全癱瘓。 （二）（二）護(hù)士私自更改或下達(dá)醫(yī)囑分析：分析： 以上三例

8、病例，兩例死亡，一例殘障均是護(hù)士自作主張，對(duì)病人做出醫(yī)療性處理，完全是給自己找事，護(hù)士 只有執(zhí)行權(quán)，沒有處置權(quán)。 措施：措施： 1、病人不管有啥問題（或者護(hù)士有啥想法），與醫(yī)生溝通，護(hù)士只能執(zhí)行醫(yī)囑，沒有處置權(quán)力。 2、夜班護(hù)士與值班醫(yī)生共同夜查房，護(hù)士再次向病陪人強(qiáng)調(diào)若病情變化應(yīng)第一時(shí)間呼叫護(hù)士。 3、陪人提供的信息及時(shí)通知主管醫(yī)生（值班醫(yī)生），然后執(zhí)行醫(yī)囑給以措施。 4、醫(yī)囑下達(dá)的口服藥由護(hù)士統(tǒng)一管理，做到服藥到口。嚴(yán)禁陪人自行管理。（三）未嚴(yán)格落實(shí)轉(zhuǎn)交接流程案例：案例： 一產(chǎn)婦分娩一嬰兒，娩出后兩天，家屬發(fā)現(xiàn)不吃不喝，有點(diǎn)不正常，去找醫(yī)生，醫(yī)生一看發(fā)現(xiàn)情況不好，吩咐家屬立即送往五樓新生兒

9、科，在路途中嬰兒死亡。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 1、護(hù)士對(duì)病人的病情變化不掌握，如能正常巡視或許能發(fā)現(xiàn)嬰兒病情變化。婦產(chǎn)科護(hù)士只觀察產(chǎn)婦，忽略了嬰兒的觀察。 2、不能讓陪人護(hù)送。防范措施：防范措施： 1、觀察巡視及時(shí)，發(fā)現(xiàn)變化要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、危重病人醫(yī)生護(hù)士同時(shí)送（轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送）。 3、路途嚴(yán)密觀察，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。（四）重視病陪人反映的第一問題案例案例1 1： 止血帶導(dǎo)致截肢事件案例案例2 2： 一中年女性，以“腦梗”入院，次日反映左肩胛疼痛，未引起注意，隨之死亡。 案例案例3 3： 5時(shí)，患者在護(hù)士站反映拉肚子，有腹瀉現(xiàn)象，護(hù)士未予以重視，7時(shí)左右，該患者又向醫(yī)生反映，該醫(yī)生也未予以重視，直至9時(shí)，醫(yī)

10、生下醫(yī)囑開藥，2分鐘過后，該患者死亡。 （五）未按規(guī)范操作案例案例1 1： 手術(shù)室紗塊事件：一老年男性胃癌病人性胃癌根治術(shù)，在術(shù)中需增加一 包 （平時(shí)包10塊）紗塊，關(guān)腹時(shí)清點(diǎn)紗塊少了一塊，找 了約四、五個(gè)小時(shí)未找見，給以關(guān)腹。措施：增加紗塊，兩護(hù)士一塊一塊的數(shù)，確保數(shù)量的正確性。 案例案例2 2： 一小兒病人，在行藍(lán)光治療時(shí)，電線頭給病人背部灼傷三處，面積均為： 1x1cm措施：給病人施行特殊治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察巡視，不能完全依靠陪人。 （五）未按規(guī)范操作案例案例3 3： 青年女性行子宮肌瘤切除術(shù),術(shù)前給灌腸時(shí)，將開水灌入腸內(nèi)，導(dǎo)致腸粘膜54cm燒傷，延誤手術(shù)，賠償6 萬，護(hù)士全責(zé)。教訓(xùn)：教訓(xùn)

11、： 1、軟皂用溫開水溶時(shí)，應(yīng)先倒開水，再倒涼水，待灌腸液混勻后倒入袋內(nèi)； 2、灌腸前，排氣排液可以避免。 （五）未按規(guī)范操作案例案例4 4： 胸外一心臟術(shù)后病人，氣管插管，病情不穩(wěn)定，一直沒有拔除氣管套管 ，護(hù)士給滴液吸痰發(fā)現(xiàn)痰液粘稠，緊急 通知醫(yī)生，醫(yī)生未做處理， 最后病人氧飽和度逐漸下降，醫(yī)生經(jīng)氣管插管處吸痰時(shí)，吸痰管下入時(shí)，不暢通，隨后把氣管插管拔除，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)全部堵塞。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 1、重視氣管插管的護(hù)理和氣管切開的護(hù)理。 2、吸痰管要長，否則吸痰無效。 3、氣管插管72小時(shí)。 4、濕化的重要，（只要醫(yī)生有氣管插管護(hù)理的醫(yī)囑，護(hù)士就要全套措施均要執(zhí)行），否則護(hù)理全責(zé)。（五）未按規(guī)范操作案

12、例案例5 5： 上海某所醫(yī)院，一患者使用氧氣筒吸氧，告知護(hù)士沒有氧氣了，該護(hù)士說還有氧氣，不相信可以證明給患者看，說著拿起打火機(jī)在氧氣筒出口打火，以致患者顏面部燒焦，給以巨額賠償。教訓(xùn)：教訓(xùn)：操作的注意事項(xiàng)要牢記（五）未按規(guī)范操作案例案例6 6： 市內(nèi)某醫(yī)院一小兒病人，入院后給予頭皮靜脈留置針輸液，當(dāng)液體輸完護(hù)士給予拔針時(shí)，膠布粘貼在了頭發(fā)上，護(hù)士為避免撕膠布給患兒帶來的疼痛，就用剃頭刀去剃膠布，結(jié)果把留置針根部剃斷了，留置針殘留在了血管里，引發(fā)了護(hù)患糾紛。處理：本院醫(yī)生做手術(shù)未取出，隨后外請(qǐng)專家手術(shù)也未取出。結(jié)果：若干時(shí)間后頭皮出現(xiàn)感染，留置針頭外漏，家屬將其挑出。（五）未按規(guī)范操作案例案例

13、7 7：（致命的棉球）：（致命的棉球） 某患者62歲，診斷：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）。在某醫(yī)院行氣管切開術(shù)，術(shù)后10d，一位低年資護(hù)士為其做氣管切開護(hù)理，當(dāng)她將清洗消毒后的不銹鋼內(nèi)套管放回時(shí)，患者立即出現(xiàn)了呼吸困難的癥狀，護(hù)士立即取出內(nèi)套管，患者呼吸困難癥狀緩解，當(dāng)再次放回內(nèi)套管時(shí)，患者又出現(xiàn)相同的癥狀。該現(xiàn)象被一位高年資護(hù)士看到后，立即將內(nèi)套管拿到治療室檢查，發(fā)現(xiàn)看不到光線透過，就試著用棉簽探查，最后取出一個(gè)大棉球，從而避免了一場(chǎng)事故的發(fā)生。分析：未按操作流程進(jìn)行，導(dǎo)致棉球遺漏在套管內(nèi)。教訓(xùn)：清洗內(nèi)套管時(shí)，低年資護(hù)士未按照操作流程進(jìn)行，導(dǎo)致棉球遺漏在套管內(nèi)，低年資護(hù)士缺乏評(píng)

14、判性思維，患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，未反思引起該現(xiàn)象的原因。（六）盲目相信陪人，迫切提高滿意度，失去原則案例案例1 1： 消化內(nèi)科為一癌癥晚期的病人保存一備藥，導(dǎo)致丟失，賠償6000元。案例2：某科室為門診病人肌肉注射針劑，病人自購藥，沒批號(hào)？護(hù)士先查對(duì)完告知病陪人這針不能打，病人馬上說，如不打就投訴你們，護(hù)士害怕投訴，立即就給病人注射了針劑。分析：分析：沒原則的執(zhí)行，后果均由自己承擔(dān)沒原則的執(zhí)行，后果均由自己承擔(dān) （七）護(hù)士私自調(diào)班案件案例案例1 1： 一新生兒，入院三天，主班護(hù)士在快14：00給輔班打電話讓替他接一下班，輔班就同意了，只對(duì)物品進(jìn)行了交接，未對(duì)其他職責(zé)進(jìn)行履職，也就是未對(duì)病人進(jìn)行

15、觀察等，醫(yī)生查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒已死亡，護(hù)理全責(zé)，輔班護(hù)士被開除，主班護(hù)士停職并給予經(jīng)濟(jì)處罰。教訓(xùn)：教訓(xùn)：1、替班就是全部責(zé)任替代，護(hù)士沒有這方面的常識(shí)導(dǎo)致，不換班各行其責(zé)就可避免。2、一個(gè)班行兩個(gè)班職責(zé)就會(huì)出現(xiàn)空檔現(xiàn)象。（八）護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑事件案例案例1 1： 神內(nèi)一老年女性患者因腦梗死住院，住院期間因球麻痹，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑留置鼻飼胃管，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，在下胃管前，發(fā)現(xiàn)病人氧飽和度低，只給予吸痰，有效吸痰后氧飽和度上升至正常，隨即兩位護(hù)士就給病人下胃管，下胃管過順利，病人未出現(xiàn)嗆咳，三種驗(yàn)證方法均證明下到胃內(nèi)，剛驗(yàn)證完，病人呼吸停止，病人家屬就認(rèn)為是下胃管導(dǎo)致。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 1、對(duì)病人評(píng)估不夠

16、 。 2、對(duì)有創(chuàng)操作太集中，對(duì)病情加重有間接的原因。 3、重病病人的治療護(hù)理醫(yī)生應(yīng)在場(chǎng)。 4、護(hù)士思維機(jī)械，不能靈活變通（九）二級(jí)護(hù)理的病人突然猝死（凌晨）案例案例1 1： 心內(nèi)科一病人高血壓三級(jí)，住院已3天，一日當(dāng)班護(hù)士給同病室另一病人拔液體，觀察病人，發(fā)現(xiàn)病人不動(dòng)，仔細(xì)一看已死亡。案例案例2 2： 神外一病人一直打鼾，護(hù)士于2時(shí)整點(diǎn)巡視病人后，凌晨2:30多同病房另一病人的陪人發(fā)現(xiàn)該病人不打鼾了，才發(fā)現(xiàn)病人已死亡。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 1、本應(yīng)由護(hù)士發(fā)現(xiàn)。 2：神外幸好在固定的時(shí)間內(nèi)巡視。 3：如果兩例 均突然猝死在病房內(nèi)，護(hù)理沒有任何措施，也沒巡視，也沒觀察記錄，試想一下后果？（十）單純依賴實(shí)習(xí)

17、生操作事件案例案例1 1： 某西安大醫(yī)院，一護(hù)士指示所帶實(shí)習(xí)學(xué)生為患者上腸內(nèi)營養(yǎng)液，該實(shí)習(xí)學(xué)生未問帶教老師如何為患者上腸內(nèi)營養(yǎng)液，直接將腸內(nèi)營養(yǎng)液為患者從靜脈通路輸注，致使患者當(dāng)場(chǎng)死亡。案例案例2 2： 某醫(yī)院綜合外科，一帶教老師指示所帶實(shí)習(xí)學(xué)生將血輸于3床患者，該實(shí)習(xí)學(xué)生直接為3床患者輸注該紅細(xì)胞懸液，患者出現(xiàn)溶血反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員立即搶救，未發(fā)生嚴(yán)重后果。最后經(jīng)查明該紅細(xì)胞懸液為13床患者的。案例案例3 3： 某患者因摔倒致頭、胸背部外傷2小時(shí)被送至某中心醫(yī)院就診。入院診斷:腦外傷(腦挫裂傷、大腦鐮旁急性硬膜下血腫)，腦出血(腦室內(nèi)出血)?；颊弑皇杖隝CU后，醫(yī)院給予一系列充分的治療，患者癥狀

18、逐漸好轉(zhuǎn)，于8月5日轉(zhuǎn)入普通病房。8月10日上午，患者出現(xiàn)氣喘、少尿、發(fā)熱，內(nèi)科會(huì)診考慮或有心衰及感染可能，給予抗炎、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心等治療。11時(shí)35分，患者在被推注9%NS20ml+達(dá)力能2.0g時(shí)突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，雖經(jīng)積極搶救但最終死亡。之后徐某注意到上午為其母推注抗生素達(dá)力能的是一位實(shí)習(xí)護(hù)士，為此，徐某與醫(yī)院進(jìn)行交涉。最終醫(yī)院認(rèn)可在醫(yī)院管理上存在缺陷，同意賠償患方8萬余元。（十）單純依賴實(shí)習(xí)生操作事件分析分析： 臨床 實(shí)際工作中，主要是因?yàn)樽o(hù)士人力短缺，個(gè)別是因?yàn)樽o(hù)士想偷懶，大量的依賴實(shí)習(xí)護(hù)士幫忙，存在著很大的安全隱患。教訓(xùn)教訓(xùn)： 1、管理好自己的

19、學(xué)生，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 2、護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，未注冊(cè)，未變更的均不能執(zhí)業(yè)。 3、護(hù)士無資格執(zhí)業(yè)，一旦有問題，醫(yī)院全責(zé)。（十）單純依賴實(shí)習(xí)生操作事件（十一）輸入過敏藥物而致死亡事件案例：案例： 某內(nèi)科一位老年患者因重癥肺葉收住院，接診護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑（環(huán)丙沙星）對(duì)病人做皮試，皮試結(jié)果是陽性，隨后護(hù)士忙于處理其他病人。當(dāng)醫(yī)生給病人醫(yī)囑下好后，囑咐護(hù)士很快給輸液，護(hù)士就根據(jù)所下的醫(yī)囑給輸入液體，一瓶液體輸入不到三分之一時(shí)，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏癥狀，最后搶救無效死亡病人家屬發(fā)現(xiàn)所輸入的液體正系沙星類液體就此把液體保管大鬧不休。分析：分析：皮試和輸液系同一護(hù)士。值得思考？教訓(xùn)：教訓(xùn)：對(duì)藥物過敏陽性的病人，未作后續(xù)處

20、理或者處理不規(guī)范。（如體溫單、病歷夾做標(biāo)記。病人處懸掛警示標(biāo)示，告知病陪人，通知醫(yī)生等）。（十二）業(yè)務(wù)能力不過關(guān)導(dǎo)致事件案例：（警惕術(shù)后并發(fā)癥）案例：（警惕術(shù)后并發(fā)癥） 某醫(yī)院一名患者行“甲狀腺腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后3d在護(hù)工看護(hù)下自行由口進(jìn)食時(shí)，發(fā)生呼吸道異物窒息，護(hù)士立即按照患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行搶救并通知醫(yī)師，經(jīng)過對(duì)癥搶救后，患者仍未恢復(fù)自主呼吸，轉(zhuǎn)往MICU繼續(xù)治療。分析：分析：護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力不過關(guān)導(dǎo)致。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 深入學(xué)習(xí)專科疾病理論知識(shí)，對(duì)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥做到心中有數(shù)并加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格交接班。（“甲狀腺腫瘤切除術(shù)”術(shù)后并發(fā)癥為窒息）（十三）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致案例案例1 1：

21、某醫(yī)院兒科患者（女性），小兒頭皮靜脈輸液，發(fā)生藥液外滲，由于護(hù)士的責(zé)任心差，未及時(shí)給予處理，導(dǎo)致患兒頭皮局部缺損，造成頭發(fā)不在生長，引發(fā)糾紛。分析：分析： 藥液外滲導(dǎo)致局部皮膚壞死，頭發(fā)不在生長。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 由于護(hù)士責(zé)任心差，未對(duì)滲漏部位進(jìn)行觀察及評(píng)估，未能及時(shí)處理，導(dǎo)致皮膚壞死。（十三 ）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致案例案例2 2：（：（“張冠李戴張冠李戴”輸錯(cuò)液體）輸錯(cuò)液體）某婦產(chǎn)科患者，孕32周，由于產(chǎn)婦是試管受孕，來院保胎，由于護(hù)士的個(gè)人疏忽，將催產(chǎn)的藥物輸給了該產(chǎn)婦，導(dǎo)致產(chǎn)婦提前生產(chǎn)。分析：分析： 錯(cuò)誤給藥造成患者提前生產(chǎn)，影響了護(hù)患關(guān)系。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，違反護(hù)理操作規(guī)范及護(hù)理

22、查對(duì)制度，換藥液未核對(duì)液體標(biāo)簽上的床號(hào)、患者姓名及藥名。案例：案例： 2012年，某醫(yī)院門診護(hù)士誤將抗腫瘤藥物阿糖胞苷當(dāng)做病毒藥物阿糖腺苷，輸給多名兒童，引起惡劣影響。教訓(xùn)：教訓(xùn)： 看似相似的、藥名相似的、藥物特別要做好查對(duì)（十四）其他事件（十五） 手術(shù)事件案例：案例： 患者李宏偉、男、43歲、住院號(hào)為524556、肥胖，入院時(shí)空腹血糖高，積極控制飲食后恢復(fù)正常，患者于2014年3月17日8:00在全麻下行髓核摘除手術(shù)，9：00氣管插管后將患者安置在弓形架上，12:15手術(shù)結(jié)束，改為仰臥位后發(fā)現(xiàn)右眼腫脹，不能自主睜眼，查體眼球不動(dòng)，無光感，請(qǐng)眼科急會(huì)診給高流量吸氧，散瞳，激素沖擊療法后有光感，返回病房，繼續(xù)根據(jù)眼科醫(yī)囑給予?？浦委?。半年后視力未恢復(fù)，引發(fā)糾紛，最后賠償60余萬。分析：分析： 患者俯臥位時(shí)，由于體位改變而使身體負(fù)重點(diǎn)和支持點(diǎn)發(fā)生相應(yīng)的改變，直接作用于眼球的壓力使眼內(nèi)壓升高，眼內(nèi)壓力持續(xù)升高可導(dǎo)致失明