5Why分析法經(jīng)典培訓(xùn)（43頁）

1、5WHY5WHY分析法分析法5WHY5WHY簡介簡介實(shí)施步驟實(shí)施步驟5WHY5WHY演示演示5WHY5WHY注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)5WHY5WHY練習(xí)練習(xí)目錄1234515WHY5WHY簡介簡介表面原因潛在原因現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)打破沙鍋問到底“5“5個個WhyWhy分析分析”由來由來5 5個個WhyWhy分析又稱分析又稱5 5問法，最初由豐問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田因此也被稱為豐田5 5問法。問法。 國產(chǎn)版本國產(chǎn)版本叫做叫做問題1-原因2-原因3-原因4-原因根源1-為什么?2-為什么?3-為什么?4

2、-為什么?5-為什么?問問5 5個為什么個為什么提問原則：直到問題的根本原因已被識別。問題表象直接原因根本原因中間原因2“5WHY”“5WHY”的實(shí)施步驟的實(shí)施步驟杰弗遜紀(jì)念館的案例杰弗遜紀(jì)念館的案例問題: “杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重”When 何時(shí)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的Where 何處發(fā)生When 何時(shí)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的How much extent程度如何 How I know 為什么是個問題3W2H愛因斯坦：精確地陳述問題比解決問題還來得重要第第1 1步：說明問題并描述相關(guān)信息步：說明問題并描述相關(guān)信息問題直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找

3、出每個原因的根源。第第2 2步步- -問為什么，找出根原因問為什么，找出根原因直接原因推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生異常的發(fā)生(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因?yàn)槭裁礊槭裁?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?cC(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)(原因原因/后果后果 關(guān)系關(guān)系)“從下向上”推導(dǎo)測試次數(shù)次數(shù)為什么為什么原因原因即時(shí)的解決方案即時(shí)的解決方案12345根本對策根本對策源流對策源流對策“5Wh

4、y5Why分析分析”簡易表簡易表完整版分析表單完整版分析表單問題：問題：為什么事情為什么事情會發(fā)生？會發(fā)生？為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為什么為什么?為為什么問題什么問題沒被沒被發(fā)發(fā)現(xiàn)？現(xiàn)？系統(tǒng)為什么系統(tǒng)為什么沒防??？沒防??？根源根源教訓(xùn)教訓(xùn):ABC糾正措施糾正措施日期日期ABC原則：導(dǎo)向可控的解決方案怎么問問題很重要！第第2 2步的要點(diǎn)步的要點(diǎn)錯誤案例分析例如：一個人摔了一跤，分析原因：為什么摔跤？因?yàn)榈孛婊瑸槭裁吹孛婊?？為什么有水？為什么水灑了？為什?/p>

5、紙水杯掉地了？為什么沒有杯托？為什么總務(wù)小妹休息了？為什么總務(wù)小妹感冒了？因?yàn)榈孛嬗兴驗(yàn)楹人疄⒘艘驗(yàn)榧埶舻亓艘驗(yàn)闆]有杯托因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒拿出來因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了因?yàn)楸荒信笥褌魅玖税咐河梢粋€人摔跤引出的故事案例：由一個人摔跤引出的故事或者是這樣分析或者是這樣分析例如：一個人摔了一跤，分析原因：為什么摔跤因?yàn)闆]看到地上有水為什么沒看到地上有水仰頭走路，沒有防范意識為什么仰頭走路沒有防范意識？123避免邏輯錯誤。比如:第5個W的回答存在邏輯錯誤。A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆]有杯托嗎？B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？上述分析錯在何處？上述分析錯在何處？解決辦法：找原因要找可控的原因，要

6、找基于組織內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。及時(shí)采取措施。比如：問到第二個W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。正確案例分析經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對其進(jìn)行清洗杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重為了清除大量的鳥糞周圍聚集了大量的鳥有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛有很多小昆蟲.蜘蛛吃昆蟲被黃昏的燈光所吸引whywhywhywhywhywhywhywhywhywhywhywhy案例案例1-1-杰弗遜紀(jì)念館杰弗遜紀(jì)念館執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性。進(jìn)行PDCA循環(huán)！第第3 3步步- -制定對策并執(zhí)行制定對策并執(zhí)行P PD DC CA A3“5WHY”“5WHY”練習(xí)練習(xí)練習(xí)練習(xí)1-1-滅火瓶損壞滅火瓶損

7、壞員工隱患報(bào)告：試車用小車上的滅火瓶噴管斷裂無法使用。步驟1、問題描述練習(xí)練習(xí)1-1-滅火瓶損壞滅火瓶損壞步驟2、問“為什么”直到找出根本原因滅火瓶噴管斷裂為什么會斷裂？噴管被輪檔碰到為什么被輪檔碰到？噴管朝向不對為什么朝向不對？滅火瓶支架位置不適當(dāng)1-why1-why1-why根本原因步驟3、制定對策將支架安裝在小車外側(cè)，確保不會與輪檔接觸。步驟4、執(zhí)行，驗(yàn)證有效性；標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)練習(xí)1-1-滅火瓶損壞滅火瓶損壞4“5WHY”5WHY”演示演示案例案例1-1-分析報(bào)告漏項(xiàng)分析報(bào)告漏項(xiàng)問題描述直接原因根本原因根據(jù)手冊規(guī)定（維修差錯）統(tǒng)計(jì)和分析方法包括：1、按事件性質(zhì)；2、按事件原因；3、按職能部門

8、；4、按維修經(jīng)歷統(tǒng)計(jì)、5、按事件類型提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議。檢查發(fā)現(xiàn)2014年福州機(jī)務(wù)部安全質(zhì)量分析事件匯報(bào)材料中僅僅針對了前2項(xiàng)進(jìn)行了分析和統(tǒng)計(jì)。對于機(jī)務(wù)部安全質(zhì)量分析事件分析不全面。未按照手冊要求進(jìn)行安全質(zhì)量分析工作。步驟1、問題描述步驟2、問“為什么”直到找出根本原因1-why差錯分析項(xiàng)目與手冊不符2-why為什么分析會漏項(xiàng)？分析人員不知道手冊有這個規(guī)定為什么不知道手冊規(guī)定？分析人員沒有查找手冊為什么不知道手冊規(guī)定？依據(jù)上一年的報(bào)告為模板來寫的為什么模板與手冊不符？模板中沒有手冊依據(jù)和控制項(xiàng)為什么沒有手冊依據(jù)和控制項(xiàng)？模板的管理沒有相應(yīng)的規(guī)范3-why4-why5-why步驟3、制定對策短期措

9、施：修訂2014年福州機(jī)務(wù)部安全質(zhì)量分析“事件匯報(bào)材料，增加手冊中的相關(guān)要求內(nèi)容。長期措施：制定模板管理規(guī)范，包括在模板中必須有填寫手冊依據(jù)及符合性的頁面。步驟4、執(zhí)行，驗(yàn)證有效性；標(biāo)準(zhǔn)化55WHY5WHY注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)工卡漏簽沒有逐項(xiàng)逐條簽署時(shí)間匆忙工作量很多飛機(jī)增加這樣原因的話，公司的經(jīng)營就不要進(jìn)行了現(xiàn)象Why1Why2Why31.1.避免不自然的推論避免不自然的推論小朋友在商場受傷撞到商場固定玻璃門受傷迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊沒有注意到前面現(xiàn)象Why1Why2對策2.2.避免牽涉到人的心理避免牽涉到人的心理飛機(jī)推出方向錯誤機(jī)上機(jī)下溝通偏差機(jī)組指令含糊機(jī)組沒有標(biāo)準(zhǔn)用語機(jī)組培訓(xùn)不到位

10、要求不嚴(yán)為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？3.3.圍繞問題本身，避免責(zé)任推卸圍繞問題本身，避免責(zé)任推卸觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系，不要跳步。4.4.注意層和層間的相關(guān)性注意層和層間的相關(guān)性梯架銹穿了涂漆梯架銹穿了漆層脫落沒有定期檢查工卡沒有落實(shí)沒有監(jiān)督追責(zé)漆層脫落不好的分析好的分析5 5. .分析要充分分析要充分親自去了解現(xiàn)實(shí)情況親自看實(shí)物、接觸實(shí)物親自到現(xiàn)場現(xiàn)實(shí)現(xiàn)物現(xiàn)場6.6.最關(guān)鍵的一步：到現(xiàn)場去最關(guān)鍵的一步：到現(xiàn)場去袋鼠的故事7.7. 別忘了對分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)別忘了對分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)籬笆還會加到多高?5小結(jié)小結(jié)在開始在開始5WHY5WHY前前, ,先理清問題先理清問題, ,掌握現(xiàn)狀掌握現(xiàn)狀. .安全生產(chǎn)管理問題鑒別問題鑒別闡明問題闡明問題（大、模糊、復(fù)雜的問題）（大、模糊、復(fù)雜的問題）已定位的原因區(qū)已定位的原因區(qū)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因原因原因原因原因原因原因原因第第5個為什么？個為什么？第第4個為什么？個為什么？第第3個為什么？個為什么？第第1個為什么？個為什么？第第2個為什么？個為什么？5WHY根本原因調(diào)查分析“去看”問題問題發(fā)生在哪塊？基本調(diào)查5WHY5WHY漏斗漏斗根源對