評(píng)審二甲醫(yī)院臨床科室必備臺(tái)帳

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上評(píng)審二甲醫(yī)院臨床科室必備臺(tái)帳一、疑難（含危重）病例討論登記本：（一）包括：疑難（含危重）病例、診斷不明的自動(dòng)出院病例、四類手術(shù)及新開展的三類以上手術(shù)都必須進(jìn)行術(shù)前討論并記錄。（二）記錄項(xiàng)目必須完整。（三）書寫格式：病例討論記錄討論日期主持人參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)：需其本人簽名，不得代簽。討論意見：非小結(jié)式，應(yīng)記錄百家之言，但最終應(yīng)有結(jié)論?？浦魅魏灻?記錄者簽名：二、死亡病例討論記錄本：（一）患者死亡一周內(nèi)，由科主任或受委托醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（二）注重死亡原因、死亡診斷分析、總結(jié)治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。（三）書寫格式：死亡病例討論記錄討論日期

2、主持人參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)：需其本人簽名，不得代簽。討論意見：非小結(jié)式，應(yīng)記錄百家之言，但最終應(yīng)有結(jié)論?？浦魅魏灻?記錄者簽名：三、值班醫(yī)生交接班記錄本：（一）危重病人、新病人交接班可記錄在同一個(gè)記錄本上，但應(yīng)注明是新病人或危重病人。（二）每班均需有交接班記錄，重點(diǎn)病例床邊交接班。（三）重點(diǎn)病例詳細(xì)記錄值班期間內(nèi)重要的治療、檢查、病情變化等內(nèi)容。（四）重點(diǎn)病例應(yīng)詳細(xì)記錄囑咐下一班須重點(diǎn)觀察的內(nèi)容、治療、注意事項(xiàng)等。（五）詳細(xì)記錄交接班時(shí)間，字跡清楚，交班醫(yī)生、接班醫(yī)生都必須簽全名。四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本與科務(wù)會(huì)議記錄本：（一）二個(gè)“標(biāo)題”一個(gè)簿子。（二）有會(huì)議主持人或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人、學(xué)習(xí)題

3、目或會(huì)議議題、學(xué)習(xí)（會(huì)議）時(shí)間、參加學(xué)習(xí)（會(huì)議）人員簽名。（三）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次。（四）需留有詳細(xì)的培訓(xùn)資料、培訓(xùn)評(píng)價(jià)。（五）有具體的會(huì)議記錄內(nèi)容五、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記簿：按醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記報(bào)告制度執(zhí)行。（一）科室應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，登記內(nèi)容完整，不漏項(xiàng)、無(wú)漏登。（二）對(duì)科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）應(yīng)及時(shí)登記，組織討論、分析原因、定性或初步定性。（三）嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、事故及糾紛要及時(shí)上報(bào)，記錄材料一式二份，一份記錄在“醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記簿”上作為科室留底，一份以“醫(yī)療糾紛預(yù)報(bào)告表”的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。一般差錯(cuò)每月底上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)24小時(shí)

4、內(nèi)上報(bào)，醫(yī)療事故和重大糾紛12小時(shí)內(nèi)上報(bào)。（四）科室應(yīng)于次月5日前如實(shí)填寫“科室安全醫(yī)療 月報(bào)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并注明科室、月份、報(bào)告者、報(bào)告日期等內(nèi)容。如當(dāng)月無(wú)差錯(cuò)、事故、糾紛發(fā)生，科室尚需在“醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記簿”注明“本月無(wú)醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）”，并作為科室留底；同時(shí)要填報(bào)科室安全醫(yī)療 月份報(bào)表。六、出院病人病歷討論記錄本：（一）出院病人病歷討論在各臨床科室至少每月一次,對(duì)本科室全部出院病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論。（二）出院討論病歷可由病區(qū)住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)選擇病歷，原則上以危重、疑難或搶救病例為主。（三）出院病例討論由科主任主持，重點(diǎn)討論病歷書寫質(zhì)量

5、、診斷和治療方面存在問(wèn)題及改進(jìn)措施。（四）討論記錄內(nèi)容宜具體明確，忌空泛。（五）當(dāng)月出院的全部病歷必須認(rèn)真檢查評(píng)分，不得缺項(xiàng)，90分以下的病歷必須重修，不得出現(xiàn)丙級(jí)病歷。病歷評(píng)分表科室應(yīng)有存檔。（六）住院醫(yī)師三年內(nèi)每年至少書寫住院病歷60份，甲級(jí)病歷率98%。七、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本：（一）每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施。（二）應(yīng)有針對(duì)性，每次確定一個(gè)主題進(jìn)行學(xué)習(xí)。（三）每次學(xué)習(xí)應(yīng)記錄具體內(nèi)容。（四）記錄本的項(xiàng)目填寫要完整。八、科主任手冊(cè)：記錄年度工作計(jì)劃、進(jìn)修計(jì)劃、科室培訓(xùn)計(jì)劃、月工作計(jì)劃、月工作總結(jié)（存在問(wèn)題、整改措施、驗(yàn)證、取得成績(jī)等）、科室人員考核記錄等。九、出院病人隨訪登記本：（一）目前各科室按照醫(yī)務(wù)科已設(shè)計(jì)的“出院病人隨訪登記表”進(jìn)行登記。（二）4月1日起，各科室可在醫(yī)院電腦系統(tǒng)“出院病人隨訪登記表”上進(jìn)行隨訪登記，每月打印、裝訂成冊(cè)。聯(lián)系不上的病人至少應(yīng)有二次以上的聯(lián)系記錄。（三）顧客如有意見或建議應(yīng)在“備注”欄中記錄并應(yīng)有處理或結(jié)果，如有其他科室的意見或建議，訪視人應(yīng)及時(shí)反饋到相關(guān)責(zé)任部門。（四）各科訪視記錄由醫(yī)院訪視人員檢