患者帶藥回家協(xié)議書(shū)

患者帶藥回家協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身病情需要，經(jīng)與甲方協(xié)商一致，甲方同意乙方帶藥回家自行使用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、帶藥情況說(shuō)明（一）藥品名稱(chēng)及用途1.乙方所帶藥品名稱(chēng)為：____________________，該藥品主要用于治療乙方的____________________疾病。2.藥品的功效及作用原理：____________________（二）藥品規(guī)格及數(shù)量1.藥品規(guī)格為：____________________2.帶藥數(shù)量為：____________________（三）藥品使用方法及療程1.使用方法：____________________，具體操作步驟為_(kāi)___________________2.預(yù)計(jì)使用療程：自____年__月__日起至____年__月__日止，共____天。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)乙方帶藥回家后的用藥情況進(jìn)行跟蹤了解，如發(fā)現(xiàn)乙方用藥不當(dāng)或出現(xiàn)異常情況，有權(quán)要求乙方及時(shí)反饋并采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說(shuō)明所帶藥品的名稱(chēng)、用途、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等信息，確保乙方清楚了解用藥知識(shí)。根據(jù)乙方病情及醫(yī)療需要，合理確定帶藥種類(lèi)、數(shù)量及使用療程，并向乙方提供書(shū)面的用藥指導(dǎo)意見(jiàn)。對(duì)乙方帶藥回家可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分告知，包括但不限于病情變化、藥物不良反應(yīng)、延誤治療等風(fēng)險(xiǎn)，并提供相應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議。在乙方帶藥期間，保持與乙方的溝通暢通，解答乙方關(guān)于用藥的疑問(wèn)，必要時(shí)可根據(jù)乙方情況調(diào)整用藥方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)。在按照甲方指導(dǎo)用藥過(guò)程中，如出現(xiàn)任何疑問(wèn)或不適，有權(quán)隨時(shí)向甲方咨詢(xún)反饋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照甲方提供的用藥指導(dǎo)意見(jiàn)使用藥品，包括用法用量、用藥時(shí)間、用藥療程等，不得擅自更改。妥善保管所帶藥品，按照藥品說(shuō)明書(shū)要求的儲(chǔ)存條件進(jìn)行存放，防止藥品變質(zhì)、失效。在帶藥期間，密切關(guān)注自身病情變化，如出現(xiàn)病情加重、藥物不良反應(yīng)或其他異常情況，應(yīng)立即停止用藥，并及時(shí)前往甲方或其他正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)告知甲方相關(guān)情況。按照甲方要求定期反饋用藥情況，如用藥后的癥狀改善情況、有無(wú)不適反應(yīng)等。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未向乙方詳細(xì)說(shuō)明所帶藥品的相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方因用藥不當(dāng)造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方違反協(xié)議約定，不合理確定帶藥種類(lèi)、數(shù)量及使用療程，給乙方造成不良后果的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方用藥指導(dǎo)失誤，造成乙方損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.若乙方擅自更改用藥方法、用量或療程，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若乙方未妥善保管藥品，導(dǎo)致藥品變質(zhì)、失效，影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，且不得要求甲方重新提供藥品。4.若乙方未按照甲方要求定期反饋用藥情況，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)了解乙方病情變化及用藥效果，延誤治療時(shí)機(jī)的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行。如有特殊情況需要變更或解除協(xié)議的，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在協(xié)議履行期間，如遇法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件，協(xié)商解決善后事宜。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至乙方所帶藥品使用完畢或雙方另行協(xié)商解除協(xié)議之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____