科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科課件

ACS規(guī)范化治療

江西省人民醫(yī)院盛國(guó)太ACS規(guī)范化治療

江西省人民醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)源于高可信度證據(jù)Source:ChinJEvid-basedMed.2008;8(2):127-33.弱體外研究強(qiáng)證據(jù)金字塔*動(dòng)物研究理論研究病例報(bào)告病例系列病例對(duì)照研究隊(duì)列研究RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析*2001年由美國(guó)紐約州立大學(xué)下州醫(yī)學(xué)中心推出真實(shí)世界研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)源于高可信度證據(jù)Source:弱體外研究強(qiáng)證據(jù)金字塔循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式---上醫(yī)模式上醫(yī)治未病之病中醫(yī)治將病之病下醫(yī)治已病之病醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式---上醫(yī)模式上醫(yī)治未病之病中醫(yī)治將病

真實(shí)病例：2017年4月20日晚上22:00在江西內(nèi)科學(xué)習(xí)交流微信群(3)內(nèi)由某縣級(jí)基層醫(yī)院推出的一個(gè)病例真實(shí)病例：2017年4月20日晚上22:00在江西內(nèi)V2-V6T波倒置網(wǎng)上心電圖V2-V6T波倒置網(wǎng)上心電圖基本情況專(zhuān)家們，幫我看看這份心電圖80歲老太太，活動(dòng)后胸悶來(lái)的（入院后）用了依那普利，美托洛爾，沒(méi)有用胺碘酮（入院后）還用了阿托伐他汀鈣和阿司匹林，鈣離子1.8，我院正常值是2.1-2.7患者肌鈣蛋白T很高，CKMB正常，患者準(zhǔn)備第二天做冠造，結(jié)果當(dāng)天晚上洗澡是（時(shí)）猝死了？意外還是必然！基本情況專(zhuān)家們，幫我看看這份心電圖意外還是必然！急性冠狀動(dòng)脈綜合征疾病譜急性冠狀動(dòng)脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動(dòng)脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高M(jìn)I不穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征疾病譜急性冠狀動(dòng)脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破急性心肌心梗發(fā)病率高，起病急風(fēng)險(xiǎn)高（死亡率）部分患者潛在風(fēng)險(xiǎn)高家屬意識(shí)薄弱，有時(shí)醫(yī)生也是救治及時(shí)、規(guī)范，可明顯降低死亡等心血管事件醫(yī)療糾紛多發(fā)地帶。。。。。。。。。。。。急性心肌心梗發(fā)病率高，起病急ACS患者長(zhǎng)期存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)Circulation.2013;127(1):e6-e245.ACS2-5年死亡率高達(dá)36%~47%發(fā)病第1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高，占5年總死亡的50%以上2013年美國(guó)AHA心臟病及卒中統(tǒng)計(jì)報(bào)告ACS患者長(zhǎng)期存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)Circulation.201該注冊(cè)研究共納入10549例荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1997~2005年所收錄的病例，按病因分為UA/NSTEMI、STEMI和SA三組，并統(tǒng)計(jì)患者PCI術(shù)后6個(gè)月及6個(gè)月~6年間的全因死亡率。AmJCardiol2009;104:333–337ST段抬高性心梗（STEMI）在6個(gè)月內(nèi)可能死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，

而此后非ST段抬高型心梗（NSTE-ACS）的死亡風(fēng)險(xiǎn)比STEMI更高NSTEMI與STEMI長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)累積死亡率（%）該注冊(cè)研究共納入10549例荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心199EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehq326GRACE研究證實(shí)：

ACS的各種分型，均具有長(zhǎng)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE英國(guó)-比利時(shí)亞組，5年隨訪結(jié)果顯示：英國(guó)-比利時(shí)亞組，共納入3721例ACS患者EurHeartJ.doi:10.1093/eurheaINFORM研究：UA患者出院后的預(yù)后，接近STEMI或更差BMCCardiovascularDisorders2007,7:28美國(guó)一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究（INFORM），共納入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%），評(píng)估心臟再住院率及健康狀況（心絞痛、生理功能、生活質(zhì)量）UA患者1年健康狀況，接近或差于STEMIUA患者1年內(nèi)再住院比例高20-6-4-2UAvs.STEMIHR（95%CI）心絞痛頻率SF-12生理功能評(píng)分SQA生活質(zhì)量20-6-4-21.42(1.06,1,90)-0.05(-2.41,2.30)-1.39(-5.63,2.85)不易發(fā)心絞痛更易發(fā)心絞痛SF-12PCS越低SF-12PCS越高生活質(zhì)量越低生活質(zhì)量越高INFORM研究：BMCCardiovascularDi無(wú)論是STEMI，還是UA/NSTEMIACS患者，都面臨同樣的長(zhǎng)期高風(fēng)險(xiǎn)追本溯源：再看ACS發(fā)生的病理基礎(chǔ)無(wú)論是STEMI，還是UA/NSTEMI追本溯源：動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是一個(gè)穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過(guò)程，這一過(guò)程取決于是否出現(xiàn)易損斑塊以及易損斑塊是否發(fā)生破裂易損斑塊破裂，促使血小板聚集，引發(fā)血栓形成，造成冠脈閉塞，是急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病的基本機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是一個(gè)穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過(guò)程，這導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore

脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：

①不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂②血栓形成外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore急性期后，ACS的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個(gè)易損斑塊，隨著疾病的進(jìn)展，非罪犯斑塊也存在血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)罪犯病變：引起冠脈閉塞和死亡的斑塊非罪犯病變：除罪犯病變外的其他易損斑塊ACS患者急性期后，罪犯斑塊愈合緩慢，血栓殘留，內(nèi)皮功能障礙等長(zhǎng)期存在，易誘發(fā)血小板高活性，再次發(fā)生血栓

罪犯病變PCI溶栓PTCA非罪犯病變ACSPATIENT愈合緩慢血栓殘留病變進(jìn)展急性期后，ACS的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在血小板血栓形成ACS患PTCA后斑塊愈合≥6個(gè)月****?*?*p<0.005vs.0月;?p<0.005vs.1個(gè)月*p<0.05vs.1個(gè)月JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治療AMI患者(有或無(wú)溶栓)，于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變愈合過(guò)程可持續(xù)≥6個(gè)月*黃色斑塊提示斑塊的纖維帽很薄，發(fā)生破裂的可能性很大PTCA后斑塊愈合≥6個(gè)月****?*?*p<0.005血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)?，所以說(shuō)：

無(wú)血栓無(wú)事件（ACS）血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)?，所以說(shuō)：多項(xiàng)研究表明規(guī)范的抗血小板治療可明顯降低ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)ACS患者長(zhǎng)期的臨床高風(fēng)險(xiǎn)源于體內(nèi)多發(fā)/長(zhǎng)期進(jìn)展的易損斑塊多項(xiàng)研究表明規(guī)范的抗血ACS患者長(zhǎng)期的臨床高風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期血小板-易損性斑塊的形成與發(fā)展易損性血液急性期急性發(fā)作前血小板-斑塊破裂→血栓形成血栓形成后急性演變血小板-長(zhǎng)期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)多個(gè)破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在其他因素ACS病程血小板參與ACS病程的各個(gè)環(huán)節(jié)早期和長(zhǎng)期抗血小板治療，對(duì)于ACS預(yù)后至關(guān)重要長(zhǎng)期血小板-急性期急性發(fā)作前血小板-血小板-ACS病程CLARITY研究：

雙抗治療可降低STEMI患者缺血終點(diǎn)36%n=1752n=1739動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%36%危險(xiǎn)比降低NEnglJmed.2005;352:1179CLARITY研究納入3491例18-75歲發(fā)作12h內(nèi)的STEMI患者，在阿司匹林和溶栓基礎(chǔ)治療上，隨機(jī)分為氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持）或安慰劑治療。主要有效性終點(diǎn)為血管造影顯示梗死相關(guān)冠脈再閉塞（TIMI0級(jí)或1級(jí)血流）、死亡或血管造影前心梗復(fù)發(fā)組成的復(fù)合終點(diǎn)。安全性：波立維?組與安慰劑組大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和顱內(nèi)出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)無(wú)顯著差異CLARITY研究的主要終點(diǎn)CLARITY研究：

雙抗治療可降低STEMI患者缺血終點(diǎn)31/4/2023隨訪月數(shù)治療12個(gè)月相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%

p＜0.001安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累積危險(xiǎn)比獲益在用藥幾小時(shí)即可出現(xiàn)CURE研究：

雙抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者缺血風(fēng)險(xiǎn)CURE研究結(jié)果：雙抗24小時(shí)即可顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)雙抗治療1年相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%NEnglJMed2001,345:494-502CURE研究共計(jì)納入12562例急性發(fā)作24h內(nèi)的NSTE-ACS患者，隨機(jī)分組后分別給予阿司匹林+氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持）或阿司匹林單藥治療3~12個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)。波立維?組與安慰劑組相比大出血發(fā)生率更高（3.7%vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血發(fā)生率無(wú)顯著差異(2.2%vs.1.8%,p=0.13)12/29/2022隨訪月數(shù)治療12個(gè)月安慰劑+阿司匹林氯吡PCI-CURE研究：

PCI術(shù)后維持雙抗治療，帶來(lái)長(zhǎng)期獲益Lancet2001,358:5270.150.100.050.010040100200300aabb4000.150.100.050.0累積危險(xiǎn)比aabb12.6%8.8%隨訪時(shí)間（天）a:隨機(jī)分組到PCI的中位時(shí)間為10天b:PCI后30天氯吡格雷+阿司匹林治療12個(gè)月RRR=31%

p=0.0021年心血管死亡、心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)PCI-CURE研究結(jié)果：隨機(jī)分組后立即進(jìn)行雙抗較標(biāo)準(zhǔn)治療組，使術(shù)后1年缺血風(fēng)險(xiǎn)下降31%。安慰劑+阿司匹林CURE研究的亞組分析——PCI-CURE研究對(duì)2658例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的NSTE-ACS患者進(jìn)行分析。PCI術(shù)后，兩組患者揭盲后80%應(yīng)用氯吡格雷4周，隨訪8個(gè)月。隨訪示，兩組嚴(yán)重出血事件無(wú)顯著差異(p=0.64)PCI-CURE研究：

PCI術(shù)后維持雙抗治療，帶來(lái)長(zhǎng)期獲益CHARISMA研究：雙抗治療使STEMI患者28個(gè)月累積事件發(fā)生率下降23%

JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.86420061218243023%HRP=0.031N=3,8468.3%6.6%安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林主要結(jié)局事件率(%)隨機(jī)后的月數(shù)10患者心血管死亡、心梗、卒中發(fā)生率顯著下降CHARISMA是一項(xiàng)多中心、跨國(guó)、隨機(jī)、雙向、平行組氯吡格雷與安慰劑對(duì)照的雙盲試驗(yàn)。共納入15603位記錄患有動(dòng)脈內(nèi)血栓疾病或有多重危險(xiǎn)因素的患者，以雙盲的方式隨機(jī)分組接受氯吡格雷（75mg/d）或安慰劑治療，兩組患者還接受其它基礎(chǔ)治療，包括小劑量ASA（75-162mg/d）在隨訪結(jié)束時(shí)，主要安全性終點(diǎn)的發(fā)生率（嚴(yán)重GUSTO出血）氯吡格雷組為1.7%,而安慰劑組為1.3%，p=0.09，無(wú)顯著性差異CHARISMA研究：雙抗治療使STEMI患者28個(gè)月累積事CREDO研究：

PCI術(shù)后雙抗治療1年，降低心血管事件27%JAMA2002,288:2411-2420CREDO研究：BMS術(shù)后雙抗1年帶來(lái)持續(xù)的臨床獲益27%CREDO研究入組來(lái)自北美99個(gè)中心的2116例PCI患者，于術(shù)前3~24h在阿司匹林治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分組給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg或安慰劑治療；術(shù)后，試驗(yàn)組繼續(xù)氯吡格雷75mg/d維持治療1年，而安慰劑組則在氯吡格雷維持治療28天后轉(zhuǎn)換為安慰劑治療。波立維?組與安慰劑組相比出血發(fā)生率無(wú)顯著差異（8.8%vs.6.7%，P=0.07）心梗、卒中或死亡（%）N=211627%RRRp=0.02安慰劑11.5%隨機(jī)化后的月數(shù)036912氯吡格雷8.5%0510見(jiàn)效早受益隨著時(shí)間增加n=2116CREDO研究：

PCI術(shù)后雙抗治療1年，降低心血管事件27MINAP-GPRD登記研究：

<12個(gè)月停用DAPT，顯著影響ACS預(yù)后2003-2009，MINAP-GPRD研究納入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，隨訪1年僅1/2患者完成12個(gè)月DAPT<12個(gè)月停用雙抗患者的第1年死亡或非致死性MI風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，是持續(xù)雙抗治療者的2.62倍BoggonR,vanStaaTP,TimmisA,etal.EurHeartJ.2011;32(19):2376-86MINAP=心肌缺血國(guó)家審查項(xiàng)目(英國(guó)ACS國(guó)家級(jí)注冊(cè)研究)，GPAD=全科治療研究數(shù)據(jù)庫(kù)DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療MINAP-GPRD登記研究：

<12個(gè)月停用DAPT，顯著藥物推薦緩解癥狀無(wú)禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭抗血小板入院后應(yīng)盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療抗凝藥物無(wú)明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物他汀類(lèi)藥物NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療β阻滯劑除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI/ARB除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB規(guī)范化藥物治療衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)藥物推薦緩解無(wú)禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0CRUSADE研究:對(duì)指南（規(guī)范化）依從性越高，臨床結(jié)局改善越好CRUSADE研究旨在評(píng)估現(xiàn)代ACS治療實(shí)踐對(duì)指南推薦的依從性，評(píng)估醫(yī)院對(duì)指南的遵循程度與ACS患者的院內(nèi)臨床結(jié)局的相關(guān)性，從2001年1月1日至2003年9月30號(hào)在美國(guó)350個(gè)醫(yī)療中心對(duì)64775例患者進(jìn)行了觀察JAMA2006;295:1912-1920對(duì)指南的遵循每增加10%→ACS死亡率下降10%（OR=0.90，95%CI：0.84-0.97）CRUSADE研究:對(duì)指南（規(guī)范化）依從性越高，臨床結(jié)局改出院后藥物治療依從性下降醫(yī)生對(duì)指南的理解和執(zhí)行程度是影響患者藥物依從性的因素之一βB:β阻滯劑

用藥率(%)出院1年非依從率(%)Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.CPACS-1研究：我國(guó)ACS治療現(xiàn)狀出院后藥物治療依從性下降醫(yī)生對(duì)指南的理解和執(zhí)行程度是影響患CPACS3：衛(wèi)計(jì)委根據(jù)指南制定質(zhì)量控制指標(biāo)衡量醫(yī)療質(zhì)量9項(xiàng)關(guān)鍵性指標(biāo)STEMI患者入院到第一份心電圖檢查的平均時(shí)間早期應(yīng)用阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷的患者比例癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者接受溶栓治療的比例入院到溶栓時(shí)間≤30分鐘者的比例早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物患者的比例出院帶藥進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防的比例；如阿司匹林、他汀類(lèi)、替格瑞洛/氯吡格雷、β受體阻滯劑等藥物的比例心功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物的比例平均住院天數(shù)及出院診斷與檢查不一致的比例CPACS3：衛(wèi)計(jì)委根據(jù)指南制定質(zhì)量控制指標(biāo)衡量醫(yī)療質(zhì)量9項(xiàng)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI急性期治療流程擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI導(dǎo)管室，急診PCI溶栓治療爭(zhēng)取首診至實(shí)施直接PCI的時(shí)間≤90分鐘無(wú)直接PCI條件轉(zhuǎn)運(yùn)PCI爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施PCI溶栓失敗盡快補(bǔ)行首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤30分鐘溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI急性期治療流程擬行再灌注治療的ST衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/急診PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院，提供全天候服務(wù)無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)配有有合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/急診PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)衛(wèi)生部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者，就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時(shí)，應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生，到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者，就衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：NSTE-ACS急性期治療流程危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：NSTE-ACS急性期治療流程危險(xiǎn)分層藥物治衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):NSTE-ACS缺血評(píng)估—GRACE評(píng)分年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):年齡得分心率得分收縮壓得分肌酐(mg/dL首選策略病人特征（具備以下特征之一）有創(chuàng)治療(PCI或CABG)評(píng)分在（GRACE≥140分或TIMI5-7分）靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強(qiáng)化藥物治療后活動(dòng)耐量低；心肌標(biāo)志物升高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危表現(xiàn)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室速；6個(gè)月前PCI；既往CABG；左室功能降低（EF小于40%）；保守治療低危評(píng)分低無(wú)高危特點(diǎn)2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline治療策略的選擇介入VS藥物首選策略病人特征（具備以下特征之一）有創(chuàng)治療評(píng)分在（GRA衛(wèi)生部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):

NSTE-ACS出血評(píng)估：CRUSADE出血評(píng)分危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）

收縮壓（mmHg）性別

<31.09≤9010男性031.0~33.9791~1008女性834.0~36.93101~1205糖尿病

37.0~39.92121~1801否0≥40.00181~2003是6肌酐清除率（ml/min）

≥2015心率（次/min）

≤1539心力衰竭體征

≤70016~3035否071~80131~6028是781~90361~9017外周血管疾病或卒中

91~100691~1207否0101~1108>1200是6111~12010

≥12111ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5衛(wèi)生部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):

NSTE-ACS出血評(píng)估：CRUSADEFerreiroJL,etal.ThrombHaemost.2010Jun;103(6)1128-35.甜蜜點(diǎn)：血小板抑制的最佳范圍抗血小板治療需平衡缺血與出血FerreiroJL,etal.ThrombHae循證醫(yī)學(xué)仍在繼續(xù)探索如何更好地改善ACS患者的臨床預(yù)后循證醫(yī)學(xué)仍在繼續(xù)探索病例回顧患者診斷：ACS---NSTEMI除了臥床休息、擴(kuò)冠、應(yīng)加強(qiáng)抗凝抗血小板治療和調(diào)脂治療由于不能及時(shí)或者沒(méi)有正確診斷導(dǎo)致非ST段抬高心梗(NSTEMI)得不到規(guī)范化的治療，患者猝死在家里（住院期間）病例回顧患者診斷：ACS---NSTEMI臨床指南臨床路徑臨床規(guī)范化治療

回歸臨床回歸基本功回歸人文臨床指南臨床路徑臨床規(guī)范化治療回歸臨床ACS患者急性期和長(zhǎng)期的臨床風(fēng)險(xiǎn)高，其長(zhǎng)期的高風(fēng)險(xiǎn)源于體內(nèi)多發(fā)、長(zhǎng)期進(jìn)展的易損斑塊，易損斑塊可為破裂斑塊、侵蝕斑塊、鈣化結(jié)節(jié)斑塊ACS患者應(yīng)遵循指南規(guī)范地選擇治療策略：

-STEMI患者應(yīng)積極溶栓或盡早PCI開(kāi)通血管

-NSTEMI患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，中高危患者選擇PCI或CABG；低危患者可先進(jìn)行保守治療

-急性期治療后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防管理藥物治療是ACS治療的基石，抗血小板治療至關(guān)重要：所有ACS患者均應(yīng)立即雙聯(lián)抗血小板治療；并維持12個(gè)月小結(jié)ACS患者急性期和長(zhǎng)期的臨床風(fēng)險(xiǎn)高，其長(zhǎng)期的高風(fēng)險(xiǎn)源于體內(nèi)多科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科課件ACS規(guī)范化治療

江西省人民醫(yī)院盛國(guó)太ACS規(guī)范化治療

江西省人民醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)源于高可信度證據(jù)Source:ChinJEvid-basedMed.2008;8(2):127-33.弱體外研究強(qiáng)證據(jù)金字塔*動(dòng)物研究理論研究病例報(bào)告病例系列病例對(duì)照研究隊(duì)列研究RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析*2001年由美國(guó)紐約州立大學(xué)下州醫(yī)學(xué)中心推出真實(shí)世界研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)源于高可信度證據(jù)Source:弱體外研究強(qiáng)證據(jù)金字塔循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式---上醫(yī)模式上醫(yī)治未病之病中醫(yī)治將病之病下醫(yī)治已病之病醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式---上醫(yī)模式上醫(yī)治未病之病中醫(yī)治將病

真實(shí)病例：2017年4月20日晚上22:00在江西內(nèi)科學(xué)習(xí)交流微信群(3)內(nèi)由某縣級(jí)基層醫(yī)院推出的一個(gè)病例真實(shí)病例：2017年4月20日晚上22:00在江西內(nèi)V2-V6T波倒置網(wǎng)上心電圖V2-V6T波倒置網(wǎng)上心電圖基本情況專(zhuān)家們，幫我看看這份心電圖80歲老太太，活動(dòng)后胸悶來(lái)的（入院后）用了依那普利，美托洛爾，沒(méi)有用胺碘酮（入院后）還用了阿托伐他汀鈣和阿司匹林，鈣離子1.8，我院正常值是2.1-2.7患者肌鈣蛋白T很高，CKMB正常，患者準(zhǔn)備第二天做冠造，結(jié)果當(dāng)天晚上洗澡是（時(shí)）猝死了？意外還是必然！基本情況專(zhuān)家們，幫我看看這份心電圖意外還是必然！急性冠狀動(dòng)脈綜合征疾病譜急性冠狀動(dòng)脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動(dòng)脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高M(jìn)I不穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征疾病譜急性冠狀動(dòng)脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破急性心肌心梗發(fā)病率高，起病急風(fēng)險(xiǎn)高（死亡率）部分患者潛在風(fēng)險(xiǎn)高家屬意識(shí)薄弱，有時(shí)醫(yī)生也是救治及時(shí)、規(guī)范，可明顯降低死亡等心血管事件醫(yī)療糾紛多發(fā)地帶。。。。。。。。。。。。急性心肌心梗發(fā)病率高，起病急ACS患者長(zhǎng)期存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)Circulation.2013;127(1):e6-e245.ACS2-5年死亡率高達(dá)36%~47%發(fā)病第1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高，占5年總死亡的50%以上2013年美國(guó)AHA心臟病及卒中統(tǒng)計(jì)報(bào)告ACS患者長(zhǎng)期存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)Circulation.201該注冊(cè)研究共納入10549例荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1997~2005年所收錄的病例，按病因分為UA/NSTEMI、STEMI和SA三組，并統(tǒng)計(jì)患者PCI術(shù)后6個(gè)月及6個(gè)月~6年間的全因死亡率。AmJCardiol2009;104:333–337ST段抬高性心梗（STEMI）在6個(gè)月內(nèi)可能死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，

而此后非ST段抬高型心梗（NSTE-ACS）的死亡風(fēng)險(xiǎn)比STEMI更高NSTEMI與STEMI長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)累積死亡率（%）該注冊(cè)研究共納入10549例荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心199EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehq326GRACE研究證實(shí)：

ACS的各種分型，均具有長(zhǎng)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE英國(guó)-比利時(shí)亞組，5年隨訪結(jié)果顯示：英國(guó)-比利時(shí)亞組，共納入3721例ACS患者EurHeartJ.doi:10.1093/eurheaINFORM研究：UA患者出院后的預(yù)后，接近STEMI或更差BMCCardiovascularDisorders2007,7:28美國(guó)一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究（INFORM），共納入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%），評(píng)估心臟再住院率及健康狀況（心絞痛、生理功能、生活質(zhì)量）UA患者1年健康狀況，接近或差于STEMIUA患者1年內(nèi)再住院比例高20-6-4-2UAvs.STEMIHR（95%CI）心絞痛頻率SF-12生理功能評(píng)分SQA生活質(zhì)量20-6-4-21.42(1.06,1,90)-0.05(-2.41,2.30)-1.39(-5.63,2.85)不易發(fā)心絞痛更易發(fā)心絞痛SF-12PCS越低SF-12PCS越高生活質(zhì)量越低生活質(zhì)量越高INFORM研究：BMCCardiovascularDi無(wú)論是STEMI，還是UA/NSTEMIACS患者，都面臨同樣的長(zhǎng)期高風(fēng)險(xiǎn)追本溯源：再看ACS發(fā)生的病理基礎(chǔ)無(wú)論是STEMI，還是UA/NSTEMI追本溯源：動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是一個(gè)穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過(guò)程，這一過(guò)程取決于是否出現(xiàn)易損斑塊以及易損斑塊是否發(fā)生破裂易損斑塊破裂，促使血小板聚集，引發(fā)血栓形成，造成冠脈閉塞，是急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病的基本機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是一個(gè)穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過(guò)程，這導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore

脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：

①不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂②血栓形成外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore急性期后，ACS的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個(gè)易損斑塊，隨著疾病的進(jìn)展，非罪犯斑塊也存在血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)罪犯病變：引起冠脈閉塞和死亡的斑塊非罪犯病變：除罪犯病變外的其他易損斑塊ACS患者急性期后，罪犯斑塊愈合緩慢，血栓殘留，內(nèi)皮功能障礙等長(zhǎng)期存在，易誘發(fā)血小板高活性，再次發(fā)生血栓

罪犯病變PCI溶栓PTCA非罪犯病變ACSPATIENT愈合緩慢血栓殘留病變進(jìn)展急性期后，ACS的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在血小板血栓形成ACS患PTCA后斑塊愈合≥6個(gè)月****?*?*p<0.005vs.0月;?p<0.005vs.1個(gè)月*p<0.05vs.1個(gè)月JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治療AMI患者(有或無(wú)溶栓)，于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變愈合過(guò)程可持續(xù)≥6個(gè)月*黃色斑塊提示斑塊的纖維帽很薄，發(fā)生破裂的可能性很大PTCA后斑塊愈合≥6個(gè)月****?*?*p<0.005血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)祝哉f(shuō)：

無(wú)血栓無(wú)事件（ACS）血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)?，所以說(shuō)：多項(xiàng)研究表明規(guī)范的抗血小板治療可明顯降低ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)ACS患者長(zhǎng)期的臨床高風(fēng)險(xiǎn)源于體內(nèi)多發(fā)/長(zhǎng)期進(jìn)展的易損斑塊多項(xiàng)研究表明規(guī)范的抗血ACS患者長(zhǎng)期的臨床高風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期血小板-易損性斑塊的形成與發(fā)展易損性血液急性期急性發(fā)作前血小板-斑塊破裂→血栓形成血栓形成后急性演變血小板-長(zhǎng)期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)多個(gè)破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在其他因素ACS病程血小板參與ACS病程的各個(gè)環(huán)節(jié)早期和長(zhǎng)期抗血小板治療，對(duì)于ACS預(yù)后至關(guān)重要長(zhǎng)期血小板-急性期急性發(fā)作前血小板-血小板-ACS病程CLARITY研究：

雙抗治療可降低STEMI患者缺血終點(diǎn)36%n=1752n=1739動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%36%危險(xiǎn)比降低NEnglJmed.2005;352:1179CLARITY研究納入3491例18-75歲發(fā)作12h內(nèi)的STEMI患者，在阿司匹林和溶栓基礎(chǔ)治療上，隨機(jī)分為氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持）或安慰劑治療。主要有效性終點(diǎn)為血管造影顯示梗死相關(guān)冠脈再閉塞（TIMI0級(jí)或1級(jí)血流）、死亡或血管造影前心梗復(fù)發(fā)組成的復(fù)合終點(diǎn)。安全性：波立維?組與安慰劑組大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和顱內(nèi)出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)無(wú)顯著差異CLARITY研究的主要終點(diǎn)CLARITY研究：

雙抗治療可降低STEMI患者缺血終點(diǎn)31/4/2023隨訪月數(shù)治療12個(gè)月相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%

p＜0.001安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累積危險(xiǎn)比獲益在用藥幾小時(shí)即可出現(xiàn)CURE研究：

雙抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者缺血風(fēng)險(xiǎn)CURE研究結(jié)果：雙抗24小時(shí)即可顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)雙抗治療1年相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%NEnglJMed2001,345:494-502CURE研究共計(jì)納入12562例急性發(fā)作24h內(nèi)的NSTE-ACS患者，隨機(jī)分組后分別給予阿司匹林+氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持）或阿司匹林單藥治療3~12個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)。波立維?組與安慰劑組相比大出血發(fā)生率更高（3.7%vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血發(fā)生率無(wú)顯著差異(2.2%vs.1.8%,p=0.13)12/29/2022隨訪月數(shù)治療12個(gè)月安慰劑+阿司匹林氯吡PCI-CURE研究：

PCI術(shù)后維持雙抗治療，帶來(lái)長(zhǎng)期獲益Lancet2001,358:5270.150.100.050.010040100200300aabb4000.150.100.050.0累積危險(xiǎn)比aabb12.6%8.8%隨訪時(shí)間（天）a:隨機(jī)分組到PCI的中位時(shí)間為10天b:PCI后30天氯吡格雷+阿司匹林治療12個(gè)月RRR=31%

p=0.0021年心血管死亡、心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)PCI-CURE研究結(jié)果：隨機(jī)分組后立即進(jìn)行雙抗較標(biāo)準(zhǔn)治療組，使術(shù)后1年缺血風(fēng)險(xiǎn)下降31%。安慰劑+阿司匹林CURE研究的亞組分析——PCI-CURE研究對(duì)2658例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的NSTE-ACS患者進(jìn)行分析。PCI術(shù)后，兩組患者揭盲后80%應(yīng)用氯吡格雷4周，隨訪8個(gè)月。隨訪示，兩組嚴(yán)重出血事件無(wú)顯著差異(p=0.64)PCI-CURE研究：

PCI術(shù)后維持雙抗治療，帶來(lái)長(zhǎng)期獲益CHARISMA研究：雙抗治療使STEMI患者28個(gè)月累積事件發(fā)生率下降23%

JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.86420061218243023%HRP=0.031N=3,8468.3%6.6%安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林主要結(jié)局事件率(%)隨機(jī)后的月數(shù)10患者心血管死亡、心梗、卒中發(fā)生率顯著下降CHARISMA是一項(xiàng)多中心、跨國(guó)、隨機(jī)、雙向、平行組氯吡格雷與安慰劑對(duì)照的雙盲試驗(yàn)。共納入15603位記錄患有動(dòng)脈內(nèi)血栓疾病或有多重危險(xiǎn)因素的患者，以雙盲的方式隨機(jī)分組接受氯吡格雷（75mg/d）或安慰劑治療，兩組患者還接受其它基礎(chǔ)治療，包括小劑量ASA（75-162mg/d）在隨訪結(jié)束時(shí)，主要安全性終點(diǎn)的發(fā)生率（嚴(yán)重GUSTO出血）氯吡格雷組為1.7%,而安慰劑組為1.3%，p=0.09，無(wú)顯著性差異CHARISMA研究：雙抗治療使STEMI患者28個(gè)月累積事CREDO研究：

PCI術(shù)后雙抗治療1年，降低心血管事件27%JAMA2002,288:2411-2420CREDO研究：BMS術(shù)后雙抗1年帶來(lái)持續(xù)的臨床獲益27%CREDO研究入組來(lái)自北美99個(gè)中心的2116例PCI患者，于術(shù)前3~24h在阿司匹林治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分組給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg或安慰劑治療；術(shù)后，試驗(yàn)組繼續(xù)氯吡格雷75mg/d維持治療1年，而安慰劑組則在氯吡格雷維持治療28天后轉(zhuǎn)換為安慰劑治療。波立維?組與安慰劑組相比出血發(fā)生率無(wú)顯著差異（8.8%vs.6.7%，P=0.07）心梗、卒中或死亡（%）N=211627%RRRp=0.02安慰劑11.5%隨機(jī)化后的月數(shù)036912氯吡格雷8.5%0510見(jiàn)效早受益隨著時(shí)間增加n=2116CREDO研究：

PCI術(shù)后雙抗治療1年，降低心血管事件27MINAP-GPRD登記研究：

<12個(gè)月停用DAPT，顯著影響ACS預(yù)后2003-2009，MINAP-GPRD研究納入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，隨訪1年僅1/2患者完成12個(gè)月DAPT<12個(gè)月停用雙抗患者的第1年死亡或非致死性MI風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，是持續(xù)雙抗治療者的2.62倍BoggonR,vanStaaTP,TimmisA,etal.EurHeartJ.2011;32(19):2376-86MINAP=心肌缺血國(guó)家審查項(xiàng)目(英國(guó)ACS國(guó)家級(jí)注冊(cè)研究)，GPAD=全科治療研究數(shù)據(jù)庫(kù)DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療MINAP-GPRD登記研究：

<12個(gè)月停用DAPT，顯著藥物推薦緩解癥狀無(wú)禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭抗血小板入院后應(yīng)盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療抗凝藥物無(wú)明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物他汀類(lèi)藥物NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療β阻滯劑除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI/ARB除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB規(guī)范化藥物治療衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)藥物推薦緩解無(wú)禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0CRUSADE研究:對(duì)指南（規(guī)范化）依從性越高，臨床結(jié)局改善越好CRUSADE研究旨在評(píng)估現(xiàn)代ACS治療實(shí)踐對(duì)指南推薦的依從性，評(píng)估醫(yī)院對(duì)指南的遵循程度與ACS患者的院內(nèi)臨床結(jié)局的相關(guān)性，從2001年1月1日至2003年9月30號(hào)在美國(guó)350個(gè)醫(yī)療中心對(duì)64775例患者進(jìn)行了觀察JAMA2006;295:1912-1920對(duì)指南的遵循每增加10%→ACS死亡率下降10%（OR=0.90，95%CI：0.84-0.97）CRUSADE研究:對(duì)指南（規(guī)范化）依從性越高，臨床結(jié)局改出院后藥物治療依從性下降醫(yī)生對(duì)指南的理解和執(zhí)行程度是影響患者藥物依從性的因素之一βB:β阻滯劑

用藥率(%)出院1年非依從率(%)Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.CPACS-1研究：我國(guó)ACS治療現(xiàn)狀出院后藥物治療依從性下降醫(yī)生對(duì)指南的理解和執(zhí)行程度是影響患CPACS3：衛(wèi)計(jì)委根據(jù)指南制定質(zhì)量控制指標(biāo)衡量醫(yī)療質(zhì)量9項(xiàng)關(guān)鍵性指標(biāo)STEMI患者入院到第一份心電圖檢查的平均時(shí)間早期應(yīng)用阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷的患者比例癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者接受溶栓治療的比例入院到溶栓時(shí)間≤30分鐘者的比例早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物患者的比例出院帶藥進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防的比例；如阿司匹林、他汀類(lèi)、替格瑞洛/氯吡格雷、β受體阻滯劑等藥物的比例心功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物的比例平均住院天數(shù)及出院診斷與檢查不一致的比例CPACS3：衛(wèi)計(jì)委根據(jù)指南制定質(zhì)量控制指標(biāo)衡量醫(yī)療質(zhì)量9項(xiàng)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI急性期治療流程擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI導(dǎo)管室，急診PCI溶栓治療爭(zhēng)取首診至實(shí)施直接PCI的時(shí)間≤90分鐘無(wú)直接PCI條件轉(zhuǎn)運(yùn)PCI爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施PCI溶栓失敗盡快補(bǔ)行首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤30分鐘溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI急性期治療流程擬行再灌注治療的ST衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/急診PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院，提供全天候服務(wù)無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)配有有合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/急診PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)衛(wèi)生部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者，就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時(shí)，應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生，到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：STEMI/轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者，就衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：NSTE-ACS急性期治療流程危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建衛(wèi)生部急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：NSTE-ACS急性期治療流程危險(xiǎn)分層藥物治衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):NSTE-ACS缺血評(píng)估—GRACE評(píng)分年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)