消化性潰瘍講稿

1、 消化性潰瘍 隆回魏源康復(fù)醫(yī)院 錢小波 【概述】定義： 消化性潰瘍（peptic ulcer,PU) 是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故得名。 泛指胃腸道黏膜在某種情況下被消化液所消化（自身消化）造成的潰瘍，除發(fā)生在胃及十二指腸外,也可發(fā)生在食管下段、胃-空腸吻合口附近，以及Meckel憩室內(nèi)。 但胃及十二指腸潰瘍最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍，就是指胃及十二指腸潰瘍 胃潰瘍（gastric ulcer, GU)及十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU)在病因、發(fā)病機(jī)制和臨床過(guò)程等方面存在不少差別，不少學(xué)者認(rèn)為二者是完全不同的兩種獨(dú)立的

2、疾病。但在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療等方面有不少相同之處，因此將兩者放在一起討論 潰瘍(Ulcer):是指黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層 糜爛(Erosion):是指黏膜缺損不超過(guò)黏膜層 消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。 潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛。流行病學(xué)資料 本病是全球性多發(fā)病，在不同國(guó)家、不同地區(qū)其發(fā)病率不同。說(shuō)明不同時(shí)期、地理、氣候、種族、遺傳、風(fēng)俗、飲食習(xí)慣等因素對(duì)本病的影響 據(jù)調(diào)查,在我國(guó)發(fā)病率 :10-20%, 南方北方城

3、市農(nóng)村DUGU, 比率 31男,女比例 GU 3.64.71；DU 4.46.81DU好發(fā)于青壯年,GU中老年人多見(jiàn),約晚十年秋冬,冬春之交好發(fā)近年老年人發(fā)病比率升高，癥狀不典型【病因和 發(fā)病機(jī)制】 本病為多病因疾病, 其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了. 但胃酸過(guò)高, HP感染及胃黏膜保護(hù)因素的削弱是產(chǎn)生PU 的最主要因素。也就是說(shuō)，是胃及十二指腸黏膜的保護(hù)因素與損傷因素失調(diào)所致。當(dāng)損傷因素增強(qiáng)和(或)保護(hù)因素削弱時(shí)就可發(fā)生潰瘍。天平學(xué)說(shuō)保護(hù)因素 一 黏膜屏障與黏液/碳酸鹽屏障 二 黏膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新 三 前列腺素 四 表皮生長(zhǎng)因子 五 生長(zhǎng)抑素侵襲因素一 胃酸和胃蛋白酶的消化作用二 幽門螺

4、桿菌（HP）感染三 非甾體消炎藥（NSALD）四 遺傳因素五 其他危險(xiǎn)因素胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素 胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來(lái)，它的生物活性取決于胃液PH，當(dāng)PH升高到4時(shí)，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促進(jìn)潰瘍的愈合 ，因此胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素。二、非甾體抗炎藥(NSAID)10%-20%發(fā)生PU，約1-4%出血、穿孔等并發(fā)癥。直接損傷胃黏膜。抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用。病因和發(fā)病機(jī)制3 胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制缺陷胃竇正常泌酸機(jī)制 PH2.5胃竇G細(xì)胞 促胃液素 壁細(xì)胞泌酸 H+刺激十二

5、指腸S細(xì)胞 釋放促胰液素 食糜 膽囊收縮素 腸抑胃肽 血管活性腸肽 HP的發(fā)現(xiàn)給認(rèn)識(shí)慢性胃炎、PU的病因、發(fā)病機(jī)制帶來(lái)了新概念. 它與胃癌和胃黏膜相關(guān)性惡性淋巴瘤的發(fā)生也有密切關(guān)系 有人認(rèn)為, HP的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)研究, 特別是胃腸道疾病研究的里程碑！ 發(fā)病機(jī)制 “漏屋頂”假說(shuō)把胃黏膜屏障比喻為“屋頂”，保護(hù)其下方黏膜組織免受胃酸（雨）的損害。當(dāng)黏膜受到HP損害時(shí)（形成漏屋頂），就會(huì)造成泥漿水（H反彌散），導(dǎo)致黏膜損傷和潰瘍形成六因素假說(shuō)將胃酸、胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、HP感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽六個(gè)因素綜合起來(lái)，解釋HP在DU發(fā)病中作用。即胃竇部HP感染、遺傳因素等引起高胃酸分泌，高

6、酸直接損傷上皮或引起繼發(fā)炎癥，使十二指腸黏膜發(fā)生胃化生，為HP在十二指腸黏膜定植創(chuàng)造條件 綜上所述GU主要是防御, 修復(fù)因素減弱。 機(jī)制是:胃黏膜-黏液屏障的破壞, HP感染, 胃排空延遲致胃竇膨脹, G細(xì)胞興奮, 胃酸分泌增多及NSALD對(duì)黏膜的損傷DU是侵襲因素增強(qiáng)的同時(shí)防御因素減弱。機(jī)制是: HP感染、胃酸、胃蛋白酶的消化作用、黏膜-黏液屏障的破壞, 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能異常, 遺傳, 吸煙表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛 or 潰瘍？ 【病理】 一 部位與數(shù)目GU 胃竇和胃體交界處，小彎,胃角附近 后壁多于前壁DU 球部,少數(shù)球后,前壁多見(jiàn) 對(duì)吻潰瘍：球部前、后壁各見(jiàn)

7、一潰瘍 吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸的腸側(cè)數(shù)目 多數(shù)單發(fā),少數(shù)多發(fā) 二 大小及形態(tài) 大小: DU d200pg/ml3、糞隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性應(yīng)懷疑癌的可能4、HP的檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)胃黏膜活檢直接涂片, G染色胃黏膜活檢, 病理切片(Giemsa或銀染色)胃黏膜活檢培養(yǎng)(微氧環(huán)境)抗HP, 適用于流行病學(xué)調(diào)查尿素呼氣試驗(yàn) 無(wú)創(chuàng)傷性檢查, 易被接受X-ray 氣鋇雙重造影能更好顯示黏膜象 直接征象龕影，良、惡性潰瘍區(qū)別；確診價(jià)值。 間接征象局部壓痛，大彎痙攣切跡，球部激惹及畸形。無(wú)確診價(jià)值6 胃鏡檢查和黏膜活檢 表現(xiàn) : 圓形或橢圓形,d1cm,邊光滑,上附灰黃或 白苔,周邊黏膜充血、腫脹 活動(dòng)期 皺

8、襞向潰瘍集中、潰瘍變淺、變小 愈合期 紅色、白色瘢痕 愈合期 DU不作常規(guī)活檢；GU應(yīng)作常規(guī)活檢有確診價(jià)值 是最重要的檢查方法正常胃十二指腸X線胃潰瘍X線十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線樣潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍幽門管潰瘍 診 斷 1 病史 2 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)、癥狀、體征 3 檢查 X-ray 龕影可確診 胃鏡+活檢 可確診 【鑒別診斷】胃鏡示胃潰瘍性病變病理活檢證實(shí)胃癌消化性潰瘍直接觀察病變進(jìn)行病理活檢良性? 惡性?診斷和鑒別診斷癌性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)邊緣蟲(chóng)噬樣結(jié)節(jié)狀隆起皺襞融合皺襞變細(xì)皺襞中斷診斷和鑒別診斷潰瘍形狀不規(guī)則，較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱

9、；組織學(xué)檢查 1 功能性消化不良、非潰瘍性消化不良（FD； NUD） 2 膽石癥和膽囊炎 3 促胃液素瘤（Zollinge -Ellison 綜合征） 4 癌性潰瘍（惡性潰瘍） 5 鉤蟲(chóng)病鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別鑒別診斷病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者

10、，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：鑒別診斷胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：鑒別診斷并發(fā)癥1. 出血胃體潰瘍基底可見(jiàn)血痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血并發(fā)癥2.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（急性穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等形成穿透性潰瘍（慢性穿孔）臨近后壁穿孔或游離穿孔引起局限性腹膜炎（亞急性穿孔）并發(fā)癥穿 孔并發(fā)癥3.幽門梗阻發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼

11、痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣（急性）器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連（慢性）并發(fā)癥幽門狹窄并發(fā)癥4.癌變 GU癌變率1%，注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上,潰瘍頑固不愈無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者并發(fā)癥胃角潰瘍癌變癌 變治 療一般治療藥物治療手術(shù)治療并發(fā)癥的治療目的 消除病因, 緩解癥狀, 促進(jìn)潰瘍愈合, 預(yù)防復(fù)發(fā), 避免并發(fā)癥發(fā)生一般治療 1 生活 規(guī)律, 勞逸結(jié)合, 避免過(guò)勞及精神 緊張, 必要時(shí)給安眠鎮(zhèn)靜藥 2 飲食 定時(shí)定量, 避免辛辣, 過(guò)咸, 濃

12、茶,咖啡, 戒煙酒. 牛奶, 豆?jié){ 3 休息二 藥物治療1 堿性抗酸藥2 抗膽堿能藥物3 促胃液素受體拮抗劑4 H2受體拮抗劑5 質(zhì)子泵抑制劑6 黏膜保護(hù)藥7 根除HP藥物堿性抗酸藥特點(diǎn) 迅速中和胃酸；明顯止疼； 價(jià)格便宜；單用復(fù)發(fā)率高作用 中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、 保護(hù)胃黏膜（氫氧化鋁）代表藥 碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣, 氫氧化鋁、 氫氧化鎂、氧化鎂等復(fù)方制劑 胃舒平,樂(lè)得胃,胃得樂(lè) 抗膽堿能藥物作用 阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后纖維所釋放的乙酰膽堿對(duì)效應(yīng)組織的作用，減少胃酸分泌。解除平滑肌和血管痙攣, 改善局部營(yíng)養(yǎng)副作用 延緩胃排空 , 膀胱張力低下,心率增快, 唾液和汗液減少等代表藥 三銨化

13、合物：阿托品、顛茄 四銨化合物：普魯本辛、東莨菪堿等 哌吡氮平: 50mg tid 四周促胃泌素受體拮抗劑作用 除拮抗促胃液素與受體結(jié)合外, 還能促進(jìn)黏膜細(xì)胞代謝, 對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用代表藥 丙谷胺 0.4 tid第一代：西米替?。╟imitidine） 甲氰咪胍 0.2 tid + 0.4 qn第二代：雷尼替丁（rinitidine ) 0.15 bid 或 0.3 qn第三代：法莫替?。╢amotidine） 20mg bid 或 40mg qn第四代：尼扎替?。╪izatidine） 0.15 bid 或 0.3 qn 羅沙替?。╮oxatidine）H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑特點(diǎn)：作用

14、于泌酸的終末環(huán)節(jié)，作用時(shí)間長(zhǎng)且持久（24h）；與酶永久結(jié)合是目前最強(qiáng)的抑酸藥無(wú)明顯副作用第一代： 奧美拉唑（Omeprazole ) 以losec為代表 用法 20mg qd 蘭索拉唑（Lansoprazole ) 以Takepron為 代表 用法 30mg qd 泮妥拉唑（pantoprazole）第二代 雷貝拉唑(rabeprazole) 以bolite為代表 用法 ： 10mg qd 耐信 Losec的左旋對(duì)映體 用法： 40mg qd胃粘膜保護(hù)藥1、硫糖鋁 ：作用：附著于潰瘍面，阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面,促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成,刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌用法：1g，qid 。三餐前、

15、睡前服 （在酸性環(huán)境中作用強(qiáng)）副作用：便秘2、膠體鉍劑：作用 與潰瘍面蛋白質(zhì)螯合；刺激黏液和 重碳酸鹽分泌，使黏膜血流量增加； 殺滅HP用法：膠體果膠鉍膠囊 200mg PO qid,枸櫞酸鉍鉀膠囊：2粒，PO qid。副作用：舌苔黑，黑便3、前列腺素：作用：抑制胃酸分泌; 增加黏膜黏液/重碳酸鹽分泌; 增加黏膜血流量，保護(hù)黏膜用法：喜克潰，200ug，qid ，4w副作用：腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用 根除Hp治療方案 1、鉍劑+兩種抗生素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid,1w鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,

16、 bid，1W 2 、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0, bid, 1w PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid, 1w PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4, bid, 1w3、目前推薦方案（三聯(lián)） PPI 標(biāo)準(zhǔn)劑量阿莫西林1.0，Bid 克拉霉素 0.5 Bid 1-2W.4、三聯(lián)根除HP失敗后所用方案（四聯(lián)）： PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量阿莫西林1.0克拉霉素0.5 Bid 1-2W.三 潰瘍復(fù)發(fā)的治療HP陽(yáng)性者復(fù)發(fā)率1-3% /年HP陰性者復(fù)發(fā)率80% /年以上治療方法1 維持治療: 適用于反復(fù)復(fù)發(fā), 合并多種危

17、險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者2 間歇全劑量治療: 復(fù)發(fā)時(shí)給一療程全劑量, 約2/3病人取得滿意效果3 按需治療 四 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 1 大量出血 2 急性穿孔 3 幽門梗阻 4 癌變適應(yīng)癥：對(duì)DU要嚴(yán)，對(duì)GU要寬注意：手術(shù)不是最佳手段，是不得已而為之4、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID劑量檢測(cè)H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥，PPI或米索前列醇，H2RA無(wú)預(yù)防作用治 療五 并發(fā)癥的治療 1 上消化道出血 2 幽門梗阻出血嚴(yán)重程度的評(píng)估： 出血量的估計(jì)：1.出血量510ml糞隱血（）2.出血量50100ml黑糞3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250300ml嘔血4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌