2012年一病區(qū)晨間提問記錄本

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上黃巖中醫(yī)院一病區(qū)2012-012012年一病區(qū)晨間提問記錄本日期姓名提 問 內(nèi) 容掌握情況護士長簽名熟練欠熟練不熟練2012-1-2柯灝評分中度危險1314分壓瘡護理指南羅玉琴2012-1-10鄭佳導管標識及評估記錄要求羅玉琴2012-1-19王旦琴潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它護理注意事項羅玉琴2012-1-29徐優(yōu)雅高危藥品管理制度羅玉琴2012-2-4陳鷗高血壓臨床表現(xiàn)羅玉琴2012-2-10蔣萍高血壓臨證護理羅玉琴2012-2-15蔡文燕高血壓飲食護理羅玉琴2012-02-22柯灝高血壓并發(fā)癥護理羅玉琴2012-02-28林玉珍高血壓健康指

2、導羅玉琴2012-03柯灝腕帶管理制度羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴羅玉琴2012年一病區(qū)晨會提問內(nèi)容一月第一周（1月2日至8日）：壓瘡護理指南 評分中度危險1314分壓瘡護理指南 使用預防壓瘡措施執(zhí)行記錄單，Q2H翻身。 使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。 使用床墊或椅墊等減壓設(shè)備。 最大限度活動。 保護足跟、潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。 每周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚狀況。 如果有其他的危險因素存在可列入下一危險水平。 評分高度危險1012分壓瘡護理指南 保證翻身頻率，至少Q(mào)2H翻身。增加小幅度的移位。 使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。 最大限度活動。

3、 保護足跟、潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。 填寫壓瘡高度危險報表，上報護理部。 每天觀察并記錄皮膚狀況、預防措施。 每天或病情變化時重新評估。 評分非常危險9分壓瘡護理指南 采取以上所有措施。 使用體表壓力緩釋設(shè)備，當患者有不可控制的疼痛或翻身導致疼痛加劇時或其他危險因素存在。 每班觀察并記錄皮膚狀況、預防措施，床邊交接皮膚情況。 每天評估記錄評分值。氣墊床不能代替翻身。 第二周（1月9日至15日）導管標識及評估記錄要求 (1)導管按風險程度分三類： 高危導管：(口鼻)氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流

4、管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導尿管，屬于高危導管除了標上管道名稱外，再用大紅色不干膠做標記。 中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管。 低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管。 導管評估、記錄要求 評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施(保持通暢，標志分明，準確留置，固定牢靠，保持清潔)等。評估時間：高危導管至少每4小時評估一次，有情況隨時評估 中危導管至少每班評估一次，有情況隨時評估 低危導管至少每天評估次，有情況隨時評估 記錄要求：評估內(nèi)容應按要求記錄；發(fā)生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。 上報要求：高危、中危導管發(fā)生滑

5、脫者，24-48小時內(nèi)上報護理部。第三周（1月16日至22日） 潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它護理注意事項 潮濕管理： 使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理用品。 使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。 如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免。 按照翻身計劃表提供床上的便盆或尿壺，以及飲用水。 營養(yǎng)管理： 增加蛋白質(zhì)的攝人。 增加熱量的攝入。 補充多種維生素，必須包括VA、C、E。 以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏。 咨詢營養(yǎng)師。 摩擦力和剪切力的預防： 床頭抬高不得超過30度(疾病允許的情況下)。 必要時使用牽吊裝置。 使用床單移動患者。 如果肘部和足跟存在摩擦，則需要保護。其他護理注意事項：

6、 不得按摩骨突壓紅的部位。 不得使用氣圈類裝置。 保持足夠的水分攝入。 避免皮膚干燥。第四周（1月23日至29日）高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、不當使用易對患者健康、生命安全造成嚴重后果的藥品。為促進該藥品的合理使用，減少不良反應，制訂如下管理制度。1、各調(diào)劑部門對高危藥品應設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨存放，并在高危險藥品存放藥架處設(shè)置明顯警示性提示牌。電子系統(tǒng)在顯示高危藥品時，均以“高?！弊謽犹崾荆鸬骄咀饔?。2、高危藥品調(diào)劑和臨床使用實行雙人復核制度，確保調(diào)劑和使用的準確無誤3、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。4、高危藥品使用時，嚴格執(zhí)行給藥的5R原則，核對

7、病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等5項內(nèi)容。5、加強病區(qū)高危藥品的效期管理，保證先進先出，并建立點帳制度，病區(qū)護士站每班清點一次。6、護理工作站原則上不存放高危藥品（搶救藥物除外），如確實需要，須單獨貯存在固定的地方，貯存處有醒目標簽紙標志，限量存放，并定期（每季）核查備用情況7、臨床藥師定期和臨床醫(yī)護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應監(jiān)測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。8、定期（每季度）排查醫(yī)院內(nèi)使用藥品中與高危藥品的外觀相似、發(fā)音相似的藥品清單，并采取相應的防范措施。9、 定期（每一年）對高危藥品目錄進行更新，新引進高危藥品須經(jīng)過充分論證，引進后及二月第一周（1月30日

8、至2月5日）高血壓臨床表現(xiàn)1、 肝陽上亢證：頭痛頭脹，或見眩暈，急躁易怒，面紅目赤、口干口苦而躁，尿黃便結(jié)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)有力。治宜平肝潛陽。2、 肝陽化風證：頭目眩暈，肢麻，頭痛，耳鳴。舌苔薄黃，脈弦滑或弦細。治宜鎮(zhèn)肝潛陽熄風。3、 肝腎陰虛證：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目澀口干，盜汗。舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)或細弦。治宜滋平肝腎。4、 腎陽虧虛證：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，肢冷形寒，夜尿頻多、陽痿遺尿。舌淡胖，脈沉遲無力。治宜補腎溫陽。5、 痰濕塞盛證：眩暈頭痛，形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔吐痰涎，食少多寐。舌胖，舌苔膩，脈濡滑。治宜化痰降濁。第二周（2月6日至12日）高血壓臨證護理1、 肝

9、陽上亢證（1） 病室宜光線偏暗、涼爽、通風。消除患者急躁、緊張情緒，避免誘發(fā)因素。保證充足睡眠。（2） 注意休息，頭痛時可采取頭高臥位或平臥位。定時測量血壓，觀察病情變化。2、 肝陽化風證（1） 患者應臥床休息，頭痛時，可取半臥位。（2） 出現(xiàn)肢體麻木、持物不靈、口眼歪斜、神昏偏癱等征鐘象時，及時通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑對癥處理。3、 肝腎陰虛證（1） 注意休息，不可勞累。眩暈發(fā)作時應臥床休息，注意勞逸結(jié)合。（2） 可配合針灸調(diào)治，遵醫(yī)囑足三里、血海、脾俞、三陰交等穴。4、 腎陽虧虛證（1） 病室宜陽光充足，空氣新鮮，定時開窗通風。（2） 注意休息，避免勞累。節(jié)制房事，勞逸結(jié)合。5、 痰濕塞盛證（1

10、） 病室宜通風、干燥。嘔吐較劇者，中藥湯劑可少量多次頻服第三周（2月13日至19日）高血壓飲食護理1、 肝陽上亢證：飲食宜清淡、偏涼，平時可有菊花煎湯代茶飲。禁忌油膩、動物內(nèi)臟、辛辣刺激性食品。2、 肝陽化風證S：飲食宜清淡、低鹽、低脂、多食含維生素、蛋白質(zhì)的食物?？墒初r芹菜汁山楂、魚類、瓜果、蔬菜及適量粗糧。3、 肝腎陰虛證：飲食宜選平肝熄風、滋腎養(yǎng)陰作用之食物。戒煙酒。忌食海腥、辛辣之品。可配用蓮子紅棗粥。4、 腎陽虧虛證：飲食宜進滋補腎陽作用的食物。可常食蛋類、奶類、桂圓、黑芝麻，忌食生冷之品。5、 痰濕塞盛證：飲食宜選化痰之品，忌油膩、肥甘、生冷食物，戒煙酒。可食用冬瓜、竹筍等，或用陳

11、皮泡茶代茶飲。用藥護理1、 中藥湯劑宜溫服，如眩暈定時發(fā)作，可在發(fā)作前一小時服藥，觀察藥后效果及反應。2、 眩暈伴嘔吐者中藥湯劑宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量頓服。服藥后靜臥一小時，使藥物行通周身而起效。3、 服用降壓藥后，注意觀察藥物的療效和不良反應。起身動作宜緩慢，預防發(fā)生體位性低血壓。第四周（2月20日至27日）高血壓并發(fā)癥護理1、 高血壓腦病（1） 絕對臥床休息，將床頭抬高30度，并通知醫(yī)生。（2） 給予氧氣吸入，建立靜脈通道。（3） 尊醫(yī)囑，及時準確使用降壓脫水劑利尿劑及鎮(zhèn)靜劑等治療。（4） 注意保暖，密切觀察并準確記錄患者病情變化。（5） 注意安全，加床欄防護。2、 腦卒中（中

12、風）（1） 將床頭抬高1530度，予仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。（2） 通知醫(yī)生，氧氣吸入。（3） 建立靜脈通道，24小時心電監(jiān)護。（4） 密切觀察患者瞳孔、神志及生命體征，并準確記錄。3、 休克（1） 應平臥，氧氣吸入，保暖。（2） 并通知醫(yī)生，建立靜脈通道。（3） 24小時心電監(jiān)護、密切觀察患者瞳孔、神志及生命體征和尿量，并準確記錄（4） 實施皮膚護理、口腔護理、導管護理，按時翻身，以預防肺炎。（5） 遵醫(yī)囑，及時準確使用升壓藥等治療，并記錄。三月第一周（2月28日至3月4日）高血壓健康指導1、 了解高血壓病的知識及堅持長期規(guī)則治療和保健護理的重要性，遵醫(yī)囑服藥，定期測量血壓，保持

13、血壓接近正常水平，防止對臟器的進一步損害。2、 提高社會適應能力，保持心情舒暢，避免各種不良刺激。3、 避免各種誘發(fā)因素，生活起居有常。4、 注意飲食控制和調(diào)節(jié)，宜清淡、低脂、低鹽，忌暴飲暴食和辛辣、厚味、過咸之品。戒煙酒。5、 眩暈患者不宜從事高空作業(yè)，避免突然或較大幅度的頭部運動。6、 保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑，避免用力排便。第二周（3月5至3月11日）腕帶管理制度一、目的保證醫(yī)務人員隨時對病人身份進行快速而準確的識別，確保標識對象的唯一性及正確性。二、腕帶佩戴要求1、腕帶在病人入院后，由二位護士與患者或家屬核對后佩戴在病人左手腕上，如病情禁忌，則佩戴在右手腕上，直至腳踝上。2、佩戴

14、腕帶前，仔細核對病人病歷。腕帶上應注明患者住院號、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡，如在住院過程中藥物皮試陽性或發(fā)生過敏反應，也應隨時記錄在身份腕帶上。3、醫(yī)護人員在對患者實施任何檢查、操作或轉(zhuǎn)運患者前應核對腕帶，確認患者身份。4、患者腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷，手部血運良好。5、患者轉(zhuǎn)科或腕帶遺失、損壞，必須立即佩戴新腕帶：（1）核對患者病歷。（2）要求患者口頭證實自己的身份。（3）對無法溝通的患者，應請在場的家屬證實患者的身份。6、急診病人的腕帶嚴格按本制度要求由護士用圓珠筆書寫。7、患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡時由護士拆除腕帶。三、使用注意事項1、不能隨意調(diào)換或拆除。2、腕帶的材質(zhì)

15、良好，不會引起患者皮膚過敏。3、腕帶上的字跡不能被洗掉或被擦掉。4、根據(jù)病人情況選擇大小合適的腕帶，松緊及位置適宜。第三周（3月12至3月17日）2搶救車的使用與管理：21 搶救物品、器械做到“四定”，定人、定位、定量、定時檢查；搶救車應放置在靠近護理單元的地方，病區(qū)統(tǒng)一放置于護士站；22 搶救車內(nèi)物品、器械、藥品配置齊全，標記清楚，用后應及時補充，處于應急備用狀態(tài)；23 每班查對搶救車內(nèi)物品、藥品，每天測試除顫儀（配置的科室），除顫儀自檢有記錄。24 每周對搶救車進行一次清查，近效期的物品、藥品應及時使用或更換；發(fā)現(xiàn)器械問題及時通知相關(guān)部門維修，對性能不良的儀器應有警示標識； 25 搶救物品

16、不準任意挪用或外借。(若搶救車或搶救器械置于某床，須在護士站白板上注明，作為交班內(nèi)容)。第四周（3月18至3月25日）壓瘡風險評估壓瘡是局部組織長期受壓，導致血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)不良而形成的組織潰爛和壞死。壓瘡評估1、評分方法：引入壓瘡危險因素評估，Braden評分法。2、壓瘡評估時間壓瘡評分時間1.入院時2.轉(zhuǎn)科時3.全麻及三、四類手術(shù)（包括介入手術(shù))后6小時4.病情變化時評分分級1.評分>18分無危險2.評分15-18分低度危險3.評分13-14分中度危險4.評分10-12分高度危險5.評分9分非常危險復評時間1.低危、中?；颊呙恐茉u估一次2.高?；颊呙刻煸u估第五周（3月

17、26至4月4日）壓瘡的預防及護理1、全面評估，認真篩選高危壓瘡發(fā)生患者。2、減少對組織的壓力，正確使用預防壓瘡的用具及材料。3、翻身與按摩。4、保持皮膚清潔與干燥。5、注意全身營養(yǎng)。6、病人教育。7、局部處理。8、嚴格交接班制度。第一周（4月5至4月12日）1搶救工作制度 11 定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平；12 搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位； 13 護士能熟練、正確操作本科急救儀器； 14 如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報（夜間向總值班匯報），并接受護理部的組織、調(diào)配和指導。15 當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴

18、密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。16 嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。17 搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。第二周（4月13至4月20日）重癥監(jiān)護室(ICU)規(guī)章制度一、入室病人制度ICU護士接到通知后，準備床單位，呼吸機，監(jiān)護儀及所需常規(guī)用品，根據(jù)病人的具體情況設(shè)置各參數(shù)，調(diào)試確認無誤。與護送病人的護士或麻醉師嚴格交接班，全面評估病人，檢查各

19、管道并記錄，向病人親屬介紹陪客探視制度和病人管理制度。二、住室病人制度及時、正確評估病人，包括各系統(tǒng)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、肝、腎、皮膚、運動）的監(jiān)測，按要求正確及時記錄。嚴密觀察病情和病人的心理狀態(tài)，多與病人溝通，關(guān)心病人心理變化，并與家屬溝通，做好健康教育。做好各種管道的護理，保持管道的通暢，及時觀察引流液的量、色、性狀，對出血量在或異常的引流液應及時與醫(yī)生聯(lián)系。做好病人的基礎(chǔ)護理及晨晚間護理，使病人臥位舒適，保持皮膚、口腔、會陰的清潔。保持呼吸道通暢，按呼吸機模式監(jiān)測各項指標，根據(jù)病情做好胸部物理療法，及時送檢血氣。嚴密監(jiān)測生命體征、積壓項壓力監(jiān)測，示波圖形變化。正確記錄出入量，嚴密觀察有無心

20、律失常、心臟驟停、心包填塞、臟器功能衰竭等并發(fā)癥。第三周（4月21至4月28日）一、 危重病人護理注意事項1、 將病人安置于搶救室或監(jiān)護室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2、 臥位與安全：根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩躁不安的病人，應采取保護性措施，給予床檔、約束帶、壓瘡防治墊等。3、 嚴密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護和神志、瞳孔等的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)師，給予及時處置。4、 保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5、 加強基礎(chǔ)護理，做到病人衛(wèi)生三短九潔，即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔。6、 視

21、病情給予飲食，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素的易消化食物。7、 保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導排尿無效者可行導尿術(shù)，需保留尿管者，按保留尿管護理，大便干燥給予灌腸。8、 保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。9、 心理護理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病。第四周（4月29至5月6日）重癥監(jiān)護室(ICU)規(guī)章制度三、轉(zhuǎn)送病人制度轉(zhuǎn)送前前是否需要轉(zhuǎn)送，再次評估選擇轉(zhuǎn)送途中監(jiān)測儀器，選擇特殊需要的儀器及藥物，充分估計運送途中可能發(fā)生的并發(fā)癥，選擇合適的運送人員，隨行人員至少兩名，轉(zhuǎn)送途中最好有能提供搶救

22、設(shè)備的部門。機械通氣病人轉(zhuǎn)送途中需有供氧裝置及簡易呼吸皮囊。開能靜脈通路，心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測，必要時有創(chuàng)血壓監(jiān)測，脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，急救藥物的準備（由主管醫(yī)生決定）。病人做檢查時，護士需密切監(jiān)測生命體征，并記錄。昏迷病人需開能氣道，頭頸部外傷病人需有頸手托，有顱內(nèi)壓增高病人需鎮(zhèn)靜。異常血氣需在轉(zhuǎn)送前處理，轉(zhuǎn)送前需處理緊急情況。保持兩路以上靜脈通路，有他監(jiān)測通路需置于顯眼處。評估微泵用藥，保證轉(zhuǎn)運途中有足夠備藥，血管活性藥物需有明顯標記，轉(zhuǎn)運病人須約束，轉(zhuǎn)運儀器固定在轉(zhuǎn)運床上。五月第一周（5月7至5月13日）重癥監(jiān)護室(ICU)規(guī)章制度四、出室制度病情穩(wěn)定達到ICU出室指征，由班內(nèi)護士與所轉(zhuǎn)

23、科室及病人家屬聯(lián)系妥當后方可轉(zhuǎn)科。出科前責任護士簡要記錄有關(guān)病人意識程度、供氧情況、各種管道留置情況、傷口敷料、飲食及大小便，目前存在的護理問題及送檢示未報告的化驗項目等。清點病歷、X片及CT片，病人衣褲、藥品等。向病人解釋轉(zhuǎn)科的目的意義及需繼續(xù)注意的事項，記錄最后一次生命體征。第二周（5月14至5月21日）患者飲食管理制度1患者的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改飲食醫(yī)囑后，護士應及時更改飲食卡，并在床頭卡上做好飲食標記，同時告知病人有關(guān)事項。2開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人給予協(xié)助。3要求患者盡量按醫(yī)囑用餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)醫(yī)護人員檢查同意后方可食用。4了解病人的飲食習慣，觀察病人的進食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況，對有特殊情況需要者，在不違反原則的前提下，盡量滿足病人的需求。5護士應向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實