臨床綜述胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療

1、臨床綜述：胃食管反流病的內(nèi)鏡下治療近20年來,針對胃食管反流病的治療,除傳統(tǒng)的藥物治療及胃底折疊術(shù)外,逐漸由現(xiàn)了可替代傳統(tǒng)治療方法的內(nèi)鏡新技術(shù),包括射頻消融治療Stretta、填充劑注射及內(nèi)鏡下腔內(nèi)折疊術(shù)EPO近期,來自美國波士頓的Lo等在JClinGastroenterol雜志上發(fā)表了一篇評價胃食管反流病內(nèi)鏡下治療方法的臨床綜述.胃食管反流病GERD在西方國家發(fā)病率高達10%-20%.一直以來,胃食管反流病的治療都集中于應用質(zhì)子泵抑制劑PPI抑制胃酸分泌以及胃底折疊術(shù)增強胃食管連接部的解剖屏障.然而,由于患者依從性差、膽汁反流及食管對酸、膽汁等高度敏感等因素,約40%的患者PPI療效不佳.引

2、起胃食管反流病的主要原因包括兩方面,一是解剖性因素,如較大的滑動型食管裂孔疝,可影響食管下括約肌LES的屏障功能及膈肌收縮,二是功能性因素,多由不適當?shù)囊贿^性食管下括約肌松弛TLESR引起的功能性動力障礙,后者約占90%.這兩種因素可共存于GERD患者.由于單純應用PPI無法解決解剖缺陷和神經(jīng)肌肉方面的缺陷,且長期應用PPI可由現(xiàn)多種副作用包括骨折風險、吸收不良、感染、細菌過度生長等,并有研究說明胃底折疊術(shù)的長期療效并不優(yōu)于藥物治療,因此,目前迫切需要針對胃食管反流病的新的治療方案.下面將分別評價3種內(nèi)鏡技術(shù)：1.射頻消融技術(shù)StrettaStretta射頻消融技術(shù)在2000年由FDA批準用于

3、治療GERD.應用特殊的經(jīng)口球囊導管系統(tǒng)向LES及賁門提供射頻能量,降低組織順應性,減少TLESR發(fā)生的次數(shù),增加LES厚度.自2000年以來,已有不少研究證實其平安性及有效性,其中包括1個納入18項研究的Meta分析和4個隨機對照研究.主要結(jié)果為射頻治療后主觀反流病癥評分的顯著提升,而Meta分析的亞組分析發(fā)現(xiàn)有關酸反流的客觀測量包括DeMeester評分和食管酸暴露亦有顯著提升.上述結(jié)果使得Stretta技術(shù)在2021年成為美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會SAGES推薦的GERD首選的內(nèi)鏡下治療方式.近期有研究證實了Stretta技術(shù)的長期有效性,即首次治療后第10年反流病癥評分仍有顯著提升,PP

4、I依賴性顯著降低.目前僅有2項研究比照了Stretta與其他治療方式,結(jié)果說明雖然Stretta與Nissen胃底折疊術(shù)均可獲得病癥緩解,但Nissen胃底折疊術(shù)的癥狀緩解及PPI依賴性的降低均優(yōu)于Stretta技術(shù).值得注意的是,Stretta技術(shù)與PPI治療和胃底折疊術(shù)一樣,并未能獲得食管PH持續(xù)正常的結(jié)果.總結(jié)大量研究證實了Stretta射頻治療的平安性、有效性、持久性及可重復性.重要的是,Stretta與其他GERD的治療方式并不沖突,甚至可在胃底折疊術(shù)失敗后進行.Stretta可能是最為經(jīng)濟的GERD內(nèi)鏡下治療方式.應考慮將Stretta技術(shù)作為GERD傳統(tǒng)治療方式的可行補充方案或替

5、代方案.2.內(nèi)鏡下腔內(nèi)折疊術(shù)或縫合術(shù)內(nèi)鏡下腔內(nèi)折疊術(shù)包含多種方法,包括Endocinch腔內(nèi)折疊術(shù)(C.R.BardInc)、應用折疊系統(tǒng)(EthiconEndo-surgery)的內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)及經(jīng)口無切口折疊術(shù)(TIF)包括Esophyx(Endogastricsolutions)和MUSE(Medigus),下面分別闡述上述方法的有效性、平安性及持久性.Endocinch是內(nèi)鏡縫合系統(tǒng),可在胃食管連接部進行縫合,有效緊縮胃食管連接部、增強反流屏障,有早期研究證實了其兩年內(nèi)的安全性及有效性,而隨后的隨機空白對照研究結(jié)果顯示反流評分雖有改善,但食管酸暴露卻無明顯變化,其后的研究結(jié)果亦不盡如

6、人意.其原因可局部歸咎于術(shù)后12-18月時由現(xiàn)縫合失效,應在技術(shù)上進行改善以獲得更好的效果,然而C.R.Bard已停產(chǎn)該設備.內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)是應用特殊的折疊系統(tǒng)在胃食管連接部進行透壁縫,至少在賁門進行一次折疊以增強反流屏障.2003年獲得FDA批準,卻在不久后由于部分設備存在問題需行外科手術(shù)回收而召回,其改進版本在2007年再次獲得FDA批準.有研究證實了術(shù)后5年內(nèi)反流評分及PPI依賴均有明顯改善,且無遠期并發(fā)癥.另外,與射頻消融術(shù)相比,折疊術(shù)的反流病癥改善更明顯,而其他指標無明顯差異.與腹腔鏡下抗反流手術(shù)相比,手術(shù)在減少酸反流、非酸反流以及改善反流評分方面更有優(yōu)勢,而內(nèi)鏡下折疊術(shù)的并發(fā)癥較

7、少.TIF應用特殊的腔內(nèi)裝置不經(jīng)外科切口進行胃食管折疊,可減少TLESR發(fā)生頻率、降低胃食管連接部的擴張程度,有效限制反流病癥.有兩個設備可用來行TIF.分別為Esophyx和MUSE.1Esophyx在2007年獲FDA批準,應用已申請專利的組織操作器和加固器進行.為求盡量到達腹腔鏡下胃底折疊術(shù)的標準,設備已幾經(jīng)修正,早期數(shù)據(jù)無法證實最新設備的有效性及平安性.近期,有多中央前瞻性研究證實了其在3年隨訪期內(nèi)獲得了穩(wěn)定的病癥緩解、糜爛性食管炎的治愈和停止PPI治療.尚有研究證實了該設備可有效減輕頑固性GERD患者的反流癥狀.然而,有多項研究證實其在改善食管酸暴露方面無作用,約36%的患者在3年后

8、需行補救性手術(shù).2MUSE:在超聲引導下應用內(nèi)鏡下吻合器進行,是2021年獲FDA批準的新技術(shù).隨訪6個月的數(shù)據(jù)顯示其應用前景良好,但卻有2例由現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥,包括食管漏以及上消化道由血,具有效性及持久性尚待進一步研究證實.總結(jié)該技術(shù)包含多種設備,然而目前已有的設備均存在一些問題,比方Endocinch的持久性較差、折疊系統(tǒng)與外科胃底折疊術(shù)相比無優(yōu)勢、MUSE缺乏平安性與遠期預后數(shù)據(jù)、Esophyx需行補救性手術(shù).且內(nèi)鏡下縫合不除外損傷周圍器官組織的可能性.然而,該技術(shù)或可用于莫些特定患者,如手術(shù)風險高需要低侵襲性操作的患者.3.填充劑注射或植入該技術(shù)是將惰性材料注射或植入至胃食管連接部,從而

9、創(chuàng)造解剖性的反流屏障.該技術(shù)操作簡單,但有不少試驗證實了其平安性及有效性均較差.早期研究證實應用牛膠原進行注射有效性可,但持久性差.另有名為Enteryx的固體生物聚酯由于發(fā)生嚴重的不良事件而被叫停.止匕外,名為Gatekeeper的水凝膠假體因其有效性差、不良事件多發(fā)而由生產(chǎn)商主動召回.其他制劑因缺乏研究數(shù)據(jù)而未能獲得FDA批準.1Plexiglas是由聚甲基丙烯酸甲酯PMMA制成的珠型注射劑,1項小型研究證實了其治療GERD患者的有效性,隨后其研究的有效性進一步在豬模型上得到了證實,并建議優(yōu)化注射技術(shù)以減少并發(fā)癥,增加PMMA珠的劑量以預防移位.雖然PMMA被批準用于化裝品,但尚未獲得批準

10、在GERD患者身上應用.2Durasphere是包含碳衣包裹珠的混懸液,雖然獲FDA批準用于治療尿失禁,但尚未獲批用于治療GERD.有小型研究證實了在12個月的隨訪中,DeMeester評分和PPI依賴性均有改善,尚有研究正在進行中.總結(jié)雖然內(nèi)鏡下注射用于治療GERD理論上可行,但臨床研究卻發(fā)現(xiàn)其有效性與平安性均較差.尤其需注意意外將填充劑注射至鄰近器官如主動脈或引起鄰近器官的損傷.止匕外,尚不明確食管下段的被動反抗酸反流能否真正影響TLESR或GERDo需要進一步研究該技術(shù)是否能夠用于治療GERDo協(xié)會推薦1.SAGE推薦將Stretta技術(shù)作為手術(shù)治療GERD的替代方案.2.美國胃腸病協(xié)會ACG那么建議內(nèi)鏡下治療或TIS不能作為替代藥物或手術(shù)治療GERD的替代方案.該推薦引起了不少爭議,包括如何選擇除上述標準以外的適宜的研究終點等.3.美國胃腸鏡協(xié)會ASGE在近期的指南中推薦在充分評估更為傳統(tǒng)的治療方法后,可將Stretta和TIF應用于無并發(fā)癥的特定GERD患者.GERD的內(nèi)鏡下治療流程圖1.GERD內(nèi)鏡下治療流程結(jié)論應用最大劑量藥物而反流病癥