醫(yī)學(xué)專題—--抗心律失常藥課件

1、醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥第十三章第十三章抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn(xn l sh chn) )藥藥Anti-Arrhythmic DrugAnti-Arrhythmic Drugs s第一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥正常心臟在竇房結(jié)的控制下按一定頻率進(jìn)行的跳動，當(dāng)心臟的沖動起源異常或沖動傳導(dǎo)障礙時均可引起心律失常。它有緩慢型和快速型之分，本章(bn zhn)討論的是治療快速型心律失常的藥物。第二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l心律失常的發(fā)生與心肌電生理(shngl)紊亂密切相關(guān)，而抗心律失常藥也多通過直接或間接的方式影響Na+、K+、Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)，以糾正心律

2、失常時的電生理紊亂發(fā)揮其治療作用的。所以，了解心肌電生理與心律失常的一般知識，對理解該類藥物的作用機(jī)制及指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。第三頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l第一節(jié) 心肌(xnj)電生理簡介第四頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥心律失常心律失常(xn l sh chn)分類分類 緩慢型緩慢型(60次次/分分)竇性心動過緩、竇性心動過緩、 傳導(dǎo)阻滯分傳導(dǎo)阻滯分 I I、IIII、IIIIII度傳導(dǎo)阻滯度傳導(dǎo)阻滯 治療治療(zhlio)(zhlio)藥物：藥物： 阿托品、阿托品、 異丙腎上腺素異丙腎上腺素房性早搏、心動過速、房性早搏、心動過速、 心房撲動、心房纖顫、心房撲動

3、、心房纖顫、 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 室性早搏、室性早搏、 室性心動過速、室性心動過速、 心室顫動。心室顫動。第五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥（一）心肌細(xì)胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運(yùn)（一）心肌細(xì)胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運(yùn)心肌細(xì)胞膜的選擇通適性造成膜兩側(cè)離子分布心肌細(xì)胞膜的選擇通適性造成膜兩側(cè)離子分布的差異，使膜兩側(cè)成為內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)，的差異，使膜兩側(cè)成為內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)，此電位差稱為靜息膜電位，心肌和浦肯野纖此電位差稱為靜息膜電位，心肌和浦肯野纖維為維為-90mV，竇房結(jié)為，竇房結(jié)為-60mV。心肌細(xì)胞對。心肌細(xì)胞對離子的通適性呈現(xiàn)規(guī)律性變化，當(dāng)離子的通適性呈現(xiàn)規(guī)律性變化，當(dāng)N

4、a+內(nèi)流內(nèi)流逐漸增加，膜電位隨之上升（負(fù)值逐漸增加，膜電位隨之上升（負(fù)值(f zh)減減?。?，達(dá)到閾電位水平就激發(fā)可以擴(kuò)布電流小），達(dá)到閾電位水平就激發(fā)可以擴(kuò)布電流脈沖，形成動作電位。動作電位包括消極和脈沖，形成動作電位。動作電位包括消極和復(fù)兩個過程，按其發(fā)生的順序分為復(fù)兩個過程，按其發(fā)生的順序分為5個時相。個時相。第六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥Na+K+K+Na+ Ca2+_ _ _ _K+Ca2+ + + +01234第七頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l 動作電位動作電位：當(dāng)心肌受到刺激或（自發(fā)的）：當(dāng)心肌受到刺激或（自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，構(gòu)成發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極

5、化，構(gòu)成動作動作電位。膜電位。膜電位由電位由-90mv上升到上升到 約約 +20-30mv；l 動作動作電位電位0相相：鈉通道被激活，大量：鈉通道被激活，大量Na+急急速內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)負(fù)電位迅速變?yōu)檎娢?，速?nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)負(fù)電位迅速變?yōu)檎娢?，形成除極，構(gòu)成動作電位的形成除極，構(gòu)成動作電位的0相上升的最大相上升的最大除極速率除極速率(sl)l 1相相：是由于：是由于Cl -進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為主為主， k k+ +外流，外流，所引起，此相稱為快速復(fù)極初期；所引起，此相稱為快速復(fù)極初期；第八頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l2相相：為緩慢復(fù)極期，是由于：為緩慢復(fù)極期，是由于CaCa+緩慢

6、內(nèi)流緩慢內(nèi)流為為主主(由由L型慢通道流入細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生型慢通道流入細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生) CaCa+ + 、 NaNa+ +內(nèi)流，內(nèi)流，k k+ +外流外流相對平衡，維持相對平衡，維持100 ms的短暫平衡的短暫平衡此期又稱為此期又稱為平臺期平臺期。 影響收縮的主要因素是影響收縮的主要因素是 2相相CaCa+ + 內(nèi)流。內(nèi)流。l3相相：Ca2+停止內(nèi)流，停止內(nèi)流，K+快速外流，膜電位快速外流，膜電位下降，直至恢復(fù)下降，直至恢復(fù)(huf)到應(yīng)激前的水平，稱為到應(yīng)激前的水平，稱為快速復(fù)極期，快速復(fù)極期，0相至相至3相的時程合稱動作電位相的時程合稱動作電位時程（時程（APD）。）。第九頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題

7、-抗心律失常藥l4相相：l 通過離子泵（通過離子泵（Na+、K+-ATP酶）主動轉(zhuǎn)運(yùn)，酶）主動轉(zhuǎn)運(yùn)，泵出細(xì)胞內(nèi)的泵出細(xì)胞內(nèi)的Na+并攝入并攝入K+，使細(xì)胞內(nèi)外的，使細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度及分布恢復(fù)到除極前狀態(tài)。在無自離子濃度及分布恢復(fù)到除極前狀態(tài)。在無自律性的心肌細(xì)胞，律性的心肌細(xì)胞，4相是水平的靜息膜電位。相是水平的靜息膜電位。具有自律性的細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)、房具有自律性的細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)、房室束及浦肯野纖維）達(dá)到最大舒張室束及浦肯野纖維）達(dá)到最大舒張(shzhng)電電位后，便自動緩慢除極，膜電位又逐漸上升，位后，便自動緩慢除極，膜電位又逐漸上升，形成一個坡度，稱為舒張形成一個坡度，

8、稱為舒張(shzhng)期自動除極，期自動除極，這是由于這是由于K+外流逐漸減少，伴隨外流逐漸減少，伴隨Na+（浦肯（浦肯野纖維）或野纖維）或Ca2+（竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)）持續(xù)（竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)）持續(xù)內(nèi)流所致，當(dāng)達(dá)到閾電位時，便再次產(chǎn)生動內(nèi)流所致，當(dāng)達(dá)到閾電位時，便再次產(chǎn)生動作電位。作電位。第十頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 在膜電位大（在膜電位大（-80-90mV-80-90mV）的房室束、浦肯野纖維，其舒）的房室束、浦肯野纖維，其舒張期自動除極主要是由于膜對張期自動除極主要是由于膜對K+K+的通透性降低而保持著少量而的通透性降低而保持著少量而穩(wěn)定穩(wěn)定(wndng)(wndng)的的N

9、a+Na+內(nèi)流，使膜內(nèi)側(cè)的負(fù)電位逐漸減小，當(dāng)達(dá)到內(nèi)流，使膜內(nèi)側(cè)的負(fù)電位逐漸減小，當(dāng)達(dá)到閾電位時激活鈉通道，閾電位時激活鈉通道，Na+Na+快速內(nèi)流，這些細(xì)胞為快反應(yīng)細(xì)胞；快速內(nèi)流，這些細(xì)胞為快反應(yīng)細(xì)胞；在膜電位?。ㄔ谀る娢恍。?60mV-60mV）的竇房結(jié)和房室結(jié)區(qū)處，因膜電位小于）的竇房結(jié)和房室結(jié)區(qū)處，因膜電位小于- -60mV60mV時鈉通道不能被激活，而慢通道被激活，此部位舒張期自時鈉通道不能被激活，而慢通道被激活，此部位舒張期自動除極是由于緩慢的動除極是由于緩慢的Ca2+Ca2+內(nèi)流形成的，稱為慢反應(yīng)細(xì)胞?？旆磧?nèi)流形成的，稱為慢反應(yīng)細(xì)胞?？旆磻?yīng)細(xì)胞動作電位振幅高，傳導(dǎo)快，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻

10、滯，因此安應(yīng)細(xì)胞動作電位振幅高，傳導(dǎo)快，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，因此安全度較大。若心肌發(fā)生病變，膜電位減小，可轉(zhuǎn)成慢反應(yīng)細(xì)胞，全度較大。若心肌發(fā)生病變，膜電位減小，可轉(zhuǎn)成慢反應(yīng)細(xì)胞，安全度降低。安全度降低。第十一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l( (二二) )心肌電生理特性心肌電生理特性l1 1、自律性、自律性l自律細(xì)胞從最大舒張電位（相當(dāng)非自律性心肌細(xì)胞的靜息自律細(xì)胞從最大舒張電位（相當(dāng)非自律性心肌細(xì)胞的靜息膜電位）通過自動除極，達(dá)到閾電位后激發(fā)節(jié)律性動作電膜電位）通過自動除極，達(dá)到閾電位后激發(fā)節(jié)律性動作電位，心肌細(xì)胞的這種特性稱為自律性。自律性高低主要取位，心肌細(xì)胞的這種特性稱為自律性。

11、自律性高低主要取決于舒張期自動除極速度即決于舒張期自動除極速度即4 4相斜率大小，如相斜率大小，如4 4相斜率大則相斜率大則自律性高。凡能在快反應(yīng)細(xì)胞第自律性高。凡能在快反應(yīng)細(xì)胞第4 4相抑制相抑制NaNa+ +內(nèi)流、促進(jìn)內(nèi)流、促進(jìn)K K+ +外外流，或在慢反應(yīng)細(xì)胞減少流，或在慢反應(yīng)細(xì)胞減少CaCa2+2+內(nèi)流的藥物，均能使內(nèi)流的藥物，均能使4 4相斜率相斜率降低，自律性降低。反之，則使自律性升高。同理，若最降低，自律性降低。反之，則使自律性升高。同理，若最大舒張電位增大（負(fù)值增大），或閾電位上移（負(fù)值減大舒張電位增大（負(fù)值增大），或閾電位上移（負(fù)值減?。瑒t到達(dá)?。?，則到達(dá)(dod)(dod

12、)閾值的時間延長，亦可降低自律性。閾值的時間延長，亦可降低自律性。第十二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l2、傳導(dǎo)性、傳導(dǎo)性l指心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的性能。因心臟各部指心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的性能。因心臟各部位的心肌結(jié)構(gòu)不同，傳導(dǎo)速度各異。同類心肌位的心肌結(jié)構(gòu)不同，傳導(dǎo)速度各異。同類心肌其傳導(dǎo)速度取決于膜電位、其傳導(dǎo)速度取決于膜電位、0相上升速率、動相上升速率、動作電位振幅等。如靜息膜電位負(fù)值作電位振幅等。如靜息膜電位負(fù)值(f zh)大，則大，則0相上升速率快，動作電位振幅大，沖動的傳導(dǎo)相上升速率快，動作電位振幅大，沖動的傳導(dǎo)也快。按膜電位大小，浦肯野纖維傳導(dǎo)最快，也快。按膜電位大小，浦肯

13、野纖維傳導(dǎo)最快，竇房結(jié)傳導(dǎo)最慢。竇房結(jié)傳導(dǎo)最慢。第十三頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥3 3、有效不應(yīng)期、有效不應(yīng)期復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-50-60mV-50-60mV時，細(xì)胞才對刺時，細(xì)胞才對刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動作電位。從除極開始到這以前的激發(fā)生可擴(kuò)布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間稱為有效不應(yīng)期（一段時間稱為有效不應(yīng)期（ERPERP），它是鈉通道恢），它是鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。在此段時間內(nèi)心肌細(xì)復(fù)有效開放所需的最短時間。在此段時間內(nèi)心肌細(xì)胞對任何刺激不產(chǎn)生興奮胞對任何刺激不產(chǎn)生興奮(xngfn)(xngfn)，或雖產(chǎn)生興奮，或雖產(chǎn)生興奮(xn

14、gfn)(xngfn)，但興奮，但興奮(xngfn)(xngfn)并不向周圍擴(kuò)布。并不向周圍擴(kuò)布。ERPERP的長短的長短一般與一般與APDAPD長短變化相適應(yīng)，但程度可有不同。長短變化相適應(yīng)，但程度可有不同。第十四頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥正常心臟電生理正常心臟電生理(shngl)(shngl)-有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期ERP 不可擴(kuò)布不可擴(kuò)布 可擴(kuò)布可擴(kuò)布 抑制抑制鈉通道（或鈉通道（或L-型鈣通道）的復(fù)活型鈣通道）的復(fù)活(fhu)過程，可過程，可延長延長快反快反應(yīng)細(xì)胞（或慢反應(yīng)細(xì)胞）的有效不應(yīng)期（應(yīng)細(xì)胞（或慢反應(yīng)細(xì)胞）的有效不應(yīng)期（ ERP ）-60mv第十五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專

15、題-抗心律失常藥第二節(jié)第二節(jié) 心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的異常電生的異常電生理理與抗心律失常與抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)藥的作用藥的作用心臟的正常收縮，是由竇房結(jié)首先發(fā)出沖動，心臟的正常收縮，是由竇房結(jié)首先發(fā)出沖動，然后傳至心房然后傳至心房(xnfng)(xnfng)，引起心房，引起心房(xnfng)(xnfng)收縮，再收縮，再次房室結(jié)區(qū)、房室束及左、右束支傳至心室，次房室結(jié)區(qū)、房室束及左、右束支傳至心室，引起心室收縮。當(dāng)心臟沖動起源和傳導(dǎo)功能引起心室收縮。當(dāng)心臟沖動起源和傳導(dǎo)功能異?；騼烧呒娑兄畷r，就會產(chǎn)生心律

16、異常。異?；騼烧呒娑兄畷r，就會產(chǎn)生心律異常。第十六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥1、竇性沖動異常、竇性沖動異常 正常竇房結(jié)發(fā)出的沖動，每分鐘正常竇房結(jié)發(fā)出的沖動，每分鐘60100次。如果次。如果(rgu)每分鐘超過每分鐘超過100次或低于次或低于60次，則分別稱為竇性心次，則分別稱為竇性心動過速或竇性心動過緩；如發(fā)出沖動不規(guī)則，則引動過速或竇性心動過緩；如發(fā)出沖動不規(guī)則，則引起心律不齊。起心律不齊。第十七頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l2 2、異位沖動的產(chǎn)生、異位沖動的產(chǎn)生l如果沖動不是發(fā)自竇房結(jié)，而是從心房、房室如果沖動不是發(fā)自竇房結(jié)，而是從心房、房室結(jié)區(qū)或心室發(fā)出，則稱為

17、異位沖動。這些異位結(jié)區(qū)或心室發(fā)出，則稱為異位沖動。這些異位沖動可分別引起房性、結(jié)性或室性心律異常沖動可分別引起房性、結(jié)性或室性心律異常(ychng)(ychng)，如臨床上常見的早搏、陣發(fā)性心動過速、，如臨床上常見的早搏、陣發(fā)性心動過速、心房纖顫、心房撲動、心室纖顫等。心房纖顫、心房撲動、心室纖顫等。第十八頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥第十九頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥第二十頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥第二十一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥（二）沖動(chngdng)傳導(dǎo)異常l單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯：由于心肌某一部分不應(yīng)期異常：由于心肌某一部分不應(yīng)期異常延

18、長，使與鄰近細(xì)胞延長，使與鄰近細(xì)胞(xbo)不應(yīng)期不一致，或由不應(yīng)期不一致，或由病變引起的傳導(dǎo)遞減所致。病變引起的傳導(dǎo)遞減所致。l折返激動折返激動（reentrant excitation）： 指一次沖指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回再次興動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回再次興奮原已興奮過的心肌奮原已興奮過的心肌第二十二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l單次折返單次折返 期前收縮期前收縮(shu su)(shu su)（早搏）（早搏） l連續(xù)折返連續(xù)折返 心動過速，撲動或顫動心動過速，撲動或顫動折返折返(sh fn)(sh fn)（reentryreentry）第二十三頁，共

19、七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥折返折返(sh fn)(sh fn)（reentryreentry）形成折返的條件：形成折返的條件：l解剖上的環(huán)形通路解剖上的環(huán)形通路(reentry circuit) (reentry circuit) l發(fā)生單向傳導(dǎo)發(fā)生單向傳導(dǎo)(chundo)(chundo)阻滯阻滯l相鄰心肌細(xì)胞的相鄰心肌細(xì)胞的ERPERP長短不一長短不一第二十四頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥心律失常的發(fā)生機(jī)制心律失常的發(fā)生機(jī)制(jzh)(jzh)- -折返折返傳導(dǎo)傳導(dǎo)(chundo)(chundo)系統(tǒng)系統(tǒng) 正常正常 單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯 逆向傳導(dǎo)逆向傳導(dǎo) 建立折返環(huán)路建立折

20、返環(huán)路 第二十五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥A. normalMechanism of reentry第二十六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l（三）抗心律失常藥的基本（三）抗心律失常藥的基本(jbn)(jbn)作用作用l藥物影響心肌細(xì)胞膜的離子通道，通過改變離藥物影響心肌細(xì)胞膜的離子通道，通過改變離子通透速度而改善病變細(xì)胞的電生理特性，達(dá)子通透速度而改善病變細(xì)胞的電生理特性，達(dá)到治療的目的到治療的目的l1 1、降低自律性、降低自律性l藥物抑制快反應(yīng)細(xì)胞藥物抑制快反應(yīng)細(xì)胞4 4相相Na+Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞4 4相相Ca2+Ca2+內(nèi)流就可降低心肌細(xì)胞

21、的自律性。內(nèi)流就可降低心肌細(xì)胞的自律性。藥物也可通過促進(jìn)藥物也可通過促進(jìn)K+K+外流而增大最大舒張電位，外流而增大最大舒張電位，使其遠(yuǎn)離閾電位來降低其自律性。使其遠(yuǎn)離閾電位來降低其自律性。第二十七頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l2 2、改為、改為0 0相除極速率影響傳導(dǎo)相除極速率影響傳導(dǎo)l藥物通過抑制藥物通過抑制Na+Na+內(nèi)流，即可減慢內(nèi)流，即可減慢0 0相除極速率，相除極速率，減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成為雙向傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返沖動如奎尼丁；或通過促進(jìn)阻滯，消除折返沖動如奎尼丁；或通過促進(jìn)K+K+外流外流(wili)(wili)，加大膜電位

22、（負(fù)值），使，加大膜電位（負(fù)值），使0 0相除極相除極速率加快，改善傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯，終速率加快，改善傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返沖動如苯妥英鈉。止折返沖動如苯妥英鈉。第二十八頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l3 3、改變、改變EPREPR及及APDAPD而減少折返沖動而減少折返沖動 l藥物對此有三種可能藥物對此有三種可能(knng)(knng)的影響：的影響：l（1 1）延長）延長APDAPD、ERPERP，但延長，但延長ERPERP更顯著。有的更顯著。有的藥物即通過阻斷藥物即通過阻斷NaNa+ +通道，使其恢復(fù)重新開放的通道，使其恢復(fù)重新開放的時間延長，則時間延長，則ERP

23、ERP延長。一般認(rèn)為延長。一般認(rèn)為ERPERP和和APDAPD的的比值（比值（ERP/APDERP/APD）在抗心律失常中意義較大，）在抗心律失常中意義較大，其比值越大，說明在一個其比值越大，說明在一個APDAPD中中ERPERP所占時間越所占時間越長，沖動將有更多的機(jī)會落入長，沖動將有更多的機(jī)會落入ERPERP中，折返沖中，折返沖動易被消除。動易被消除。第二十九頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l3 3、改變、改變EPREPR及及APDAPD而減少折返沖動而減少折返沖動 l（2 2）縮短）縮短ERPERP、APDAPD，但，但APDAPD縮短更明顯，所以，縮短更明顯，所以，ERP/APD

24、ERP/APD比值加大，稱相對延長比值加大，稱相對延長ERPERP，同樣能取消折返沖動。，同樣能取消折返沖動。l（3 3）促使鄰近細(xì)胞長短不均一的）促使鄰近細(xì)胞長短不均一的ERPERP趨向均一，也可終止折返趨向均一，也可終止折返沖動的發(fā)生，而減慢心率。一般延長沖動的發(fā)生，而減慢心率。一般延長ERPERP的藥物可使的藥物可使ERPERP較短的較短的心肌細(xì)胞延長較多；使心肌細(xì)胞延長較多；使ERPERP較長的心肌細(xì)胞延長較少，從而使較長的心肌細(xì)胞延長較少，從而使鄰近心肌細(xì)胞長短不一的鄰近心肌細(xì)胞長短不一的ERPERP趨向均一，減少或終止折返沖動。趨向均一，減少或終止折返沖動。反之亦然，縮短反之亦然，

25、縮短ERPERP的藥物，使的藥物，使ERPERP短者縮短少些，短者縮短少些，ERPERP長者長者(zhngzh)(zhngzh)縮短多些。所以，在不同的條件下，這些藥物能發(fā)揮縮短多些。所以，在不同的條件下，這些藥物能發(fā)揮使使ERPERP均一的效應(yīng)。均一的效應(yīng)。第三十頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥第三節(jié)第三節(jié) 常用常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常藥抗心律失常藥治療手段治療手段藥物分類藥物分類 阻滯鈉通道阻滯鈉通道 類（鈉通道阻滯藥）類（鈉通道阻滯藥） 拮抗心臟的交感效應(yīng)拮抗心臟的交感效應(yīng) 類（類（腎上腺素受體拮抗藥）腎上腺素受體拮抗藥） 阻滯鉀通道阻滯鉀通道 類（延長動作電

26、位時程藥）類（延長動作電位時程藥） 阻滯鈣通道阻滯鈣通道 類（鈣通道阻滯藥）類（鈣通道阻滯藥）第三十一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn)(xn l sh chn)藥的分類藥的分類類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 根據(jù)根據(jù)復(fù)活時間常數(shù)復(fù)活時間常數(shù)(sh jin chn sh)(sh jin chn sh)（ recoveryrecovery, ,從藥物對通從藥物對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間）的大小，本類藥物道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間）的大小，本類藥物又可分為以下三個亞類：又可分為以下三個亞類：復(fù)活時間常數(shù)復(fù)活時間常數(shù)阻滯鈉通道阻滯

27、鈉通道藥理作用藥理作用a 類類1 110s適度適度減慢傳導(dǎo)、延減慢傳導(dǎo)、延長復(fù)極長復(fù)極b 類類10s明顯明顯明顯減慢傳導(dǎo)明顯減慢傳導(dǎo)第三十二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn)(xn l sh chn)藥的分類藥的分類類型類型抑制的電流抑制的電流藥理作用藥理作用類類 腎上腎上腺素受體拮抗藥腺素受體拮抗藥If、INa、ICa(L)自律性自律性,傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性類類 延長動延長動作電位時程藥作電位時程藥IK動作電位時程動作電位時程類類 鈣通道鈣通道阻滯藥阻滯藥ICa(L)竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性房室結(jié)傳導(dǎo)性房室結(jié)傳導(dǎo)性第三十三頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗

28、心律失常藥抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn)藥的分類藥的分類類：鈉通道阻滯藥類：鈉通道阻滯藥 IaIa類：適度類：適度(shd)(shd)阻滯鈉通道（奎尼丁、普魯卡因胺）阻滯鈉通道（奎尼丁、普魯卡因胺） IbIb類：輕度阻滯鈉通道（利多卡因、苯妥英）類：輕度阻滯鈉通道（利多卡因、苯妥英） IcIc類：重度阻滯鈉通道（氟卡尼、普羅帕酮）類：重度阻滯鈉通道（氟卡尼、普羅帕酮）類：類：腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥（普萘洛爾）（普萘洛爾）類：延長動作電位時程藥類：延長動作電位時程藥（胺碘酮）（胺碘酮）類：鈣通道阻滯藥類：鈣通道阻滯藥（維拉帕米）（維拉帕米）第三十四頁，共七十七頁。醫(yī)

29、學(xué)專題-抗心律失常藥類類 鈉通道鈉通道(tngdo)(tngdo)阻滯藥阻滯藥aa類類基本作用：基本作用：阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 阻阻K K+ +外流外流作用部位：作用部位：心房肌、心室心房肌、心室(xnsh)(xnsh)肌、普肯野纖維肌、普肯野纖維代表藥：代表藥：l奎尼丁（奎尼?。≦uinidineQuinidine）l普魯卡因胺（普魯卡因胺（ProcainamideProcainamide）第三十五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 藥理作用藥理作用 l基本基本作用：阻作用：阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 阻阻K K+ +外流；外流； (

30、1)(1)主要主要阻滯阻滯激活狀態(tài)激活狀態(tài)的的NaNa+ +通道，并使通道通道，并使通道復(fù)活減慢復(fù)活減慢； (2)(2)還能阻滯還能阻滯K K+ +通道和通道和CaCa2+2+通道。通道。 因此因此, ,顯著顯著抑制抑制異位起搏活動異位起搏活動(hu dng)(hu dng)和除極化和除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性，并延長除極化組織組織的傳導(dǎo)性、興奮性，并延長除極化組織的不應(yīng)期。的不應(yīng)期。第三十六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l藥理作用藥理作用1 1、降低自律性：降低自律性： 對浦肯野纖維作用最強(qiáng)對浦肯野纖維作用最強(qiáng), ,抑制抑制4 4相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流，降低，降低浦氏纖維，心房肌

31、和心室肌自律性；浦氏纖維，心房肌和心室肌自律性；2 2、減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)：抑制：抑制0 0相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流， 使使單單阻阻 雙雙阻，取消阻，取消折返折返； 用用奎尼丁奎尼丁后，因阻滯后，因阻滯NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 ，使得，使得0 0相除極速度和幅相除極速度和幅度降低；度降低；3 3、絕對延長絕對延長(ynchng)(ynchng)ERPERP（有效不應(yīng)期）（有效不應(yīng)期）：又因：又因阻滯阻滯3 3相相K K+ +外流外流，3 3相復(fù)極減慢，相復(fù)極減慢，延長復(fù)極化延長復(fù)極化過程；過程； 絕對延長絕對延長APDAPD及及ERP;ERP;例：例：奎尼丁奎尼丁; ;第三十七頁，共七十七頁。醫(yī)

32、學(xué)專題-抗心律失常藥l4 4、抑制心肌收縮力、抑制心肌收縮力 l奎尼丁劑量較大時，可抑制心肌收縮力，這主要與抑制奎尼丁劑量較大時，可抑制心肌收縮力，這主要與抑制Ca2+Ca2+內(nèi)流，使心肌細(xì)胞內(nèi)內(nèi)流，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+減少有關(guān)。減少有關(guān)。l5 5、對植物神經(jīng)的影響、對植物神經(jīng)的影響 l本品有明顯的抗膽堿作用，即阿托品樣作用；同時尚有阻本品有明顯的抗膽堿作用，即阿托品樣作用；同時尚有阻斷斷受體作用使血管受體作用使血管(xugun)(xugun)擴(kuò)張，引起血壓下降而反射性擴(kuò)張，引起血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)，上述兩種作用，均可使竇性頻率增加。興奮交感神經(jīng)，上述兩種作用，均可使竇性頻率增

33、加。第三十八頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l 由于由于奎尼丁奎尼丁可以可以減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo), ,延長延長(ynchng)(ynchng)ERPERP, ,因此因此, ,使使單向單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯變變?yōu)闉殡p向雙向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯, ,從而從而消除折返消除折返。l反應(yīng)在反應(yīng)在ECGECG上：上： QRSQRS波群增寬波群增寬,T,T波低平；波低平； ERPERP、 APDAPD均延長。均延長。第三十九頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 1 1、廣譜廣譜抗心律失常藥；抗心律失常藥； 2 2、適用于、適用于快速型快速型心律失常的治療心律失常的治療: : 例例: :房

34、顫、房撲、室上速、室速等；房顫、房撲、室上速、室速等； （1 1）轉(zhuǎn)復(fù)：已用電復(fù)律；）轉(zhuǎn)復(fù)：已用電復(fù)律； （2 2）奎尼丁奎尼丁一般可用于電復(fù)律后一般可用于電復(fù)律后, ,防止防止(fngzh)(fngzh)復(fù)復(fù)發(fā)用藥。發(fā)用藥。第四十頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 不良反應(yīng)不良反應(yīng) ： 1 1、口服幾乎完全吸收、口服幾乎完全吸收, , 有胃腸道反應(yīng)有胃腸道反應(yīng), ,惡心、嘔吐、腹惡心、嘔吐、腹瀉等；瀉等； 2 2、金雞鈉反應(yīng)金雞鈉反應(yīng): : (1) (1)頭痛頭痛, ,頭暈頭暈, ,腹瀉等；腹瀉等； (2)(2)耳鳴耳鳴, ,聽力減退等；聽力減退等； 3 3、心臟毒性心臟毒性較為嚴(yán)重較為

35、嚴(yán)重- -奎尼丁暈厥或猝死奎尼丁暈厥或猝死; ; 病人意識喪失病人意識喪失, ,抽搐抽搐, ,呼吸抑制呼吸抑制, ,室顫等嚴(yán)重不良反應(yīng)；室顫等嚴(yán)重不良反應(yīng)；臨床臨床已不用已不用，作為，作為抗心律失常藥抗心律失常藥經(jīng)典經(jīng)典(jngdin)(jngdin)藥物。藥物。第四十一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 藥物互相作用藥物互相作用 ： 1 1、奎尼丁奎尼丁與與地高辛地高辛合用合用: : 奎尼丁奎尼丁使腎對使腎對地高辛地高辛的的清除率降低清除率降低, ,從而抑制地高從而抑制地高辛的排泄辛的排泄, ,增強(qiáng)增強(qiáng)地高辛地高辛的血藥濃度的血藥濃度; ; 2 2、與、與抗凝藥抗凝藥合用合用: : 可可

36、競爭競爭與血漿蛋白的與血漿蛋白的結(jié)合率結(jié)合率, ,可增加可增加雙香豆素、華雙香豆素、華法林法林的游離藥物濃度的游離藥物濃度, ,使使抗凝抗凝作用大大增強(qiáng)作用大大增強(qiáng), ,甚至甚至誘發(fā)出誘發(fā)出血血； 3 3、與、與苯巴比妥苯巴比妥合用合用: : 苯巴比妥類苯巴比妥類肝藥酶誘導(dǎo)劑肝藥酶誘導(dǎo)劑能加速能加速(ji s)(ji s)奎尼丁奎尼丁在在肝肝中中的的代謝代謝。 第四十二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥普魯卡因普魯卡因(p l k yn)(p l k yn)胺胺 ProcainamideProcainamide特點(diǎn)特點(diǎn): :1 1、作用、作用與奎尼丁相似與奎尼丁相似而減而減弱；弱； 2 2

37、、臨床主要用于、臨床主要用于室性心律失常室性心律失常, ,也可用于室也可用于室上性心律失常上性心律失常. .靜注給藥適用搶救危急病人；靜注給藥適用搶救危急病人；3 3、對急性、對急性AMIAMI所致的室性心律失常不作為首所致的室性心律失常不作為首選，選， 應(yīng)應(yīng)首選利多卡因；首選利多卡因； 4 4、不良反應(yīng)較奎尼丁少；、不良反應(yīng)較奎尼丁少； 主要不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)：紅斑狼瘡紅斑狼瘡樣綜合征。樣綜合征。第四十三頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l 作用和用途作用和用途 l本品與奎尼丁作用基本相似，為鈉通道阻滯藥，通過阻止本品與奎尼丁作用基本相似，為鈉通道阻滯藥，通過阻止Na+Na+內(nèi)流，抑

38、制舒張期自動除極，使內(nèi)流，抑制舒張期自動除極，使4 4相斜率降低而降低自律性。相斜率降低而降低自律性。鈉通道受阻后，動作電位的鈉通道受阻后，動作電位的0 0相上升速率和振幅均降低，傳導(dǎo)相上升速率和振幅均降低，傳導(dǎo)減慢。本品對減慢。本品對K+K+、Ca2+Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)也有一定影響。致使轉(zhuǎn)運(yùn)也有一定影響。致使PADPAD和和ERPERP延長，延長，但但ERPERP延長更顯著，故有利于消除折返。延長更顯著，故有利于消除折返。l與奎尼丁不同之處在于與奎尼丁不同之處在于：l1 1、不具有、不具有受體阻斷作用；受體阻斷作用；l2 2、抗膽堿作用弱；、抗膽堿作用弱；l3 3、減弱、減弱(jinru)(jin

39、ru)心肌收縮作用較弱，副作用較少。心肌收縮作用較弱，副作用較少。l主要用于室性心律失常，包括室性早搏及室性心動過速；對房性主要用于室性心律失常，包括室性早搏及室性心動過速；對房性心律失常也可選用，但對心房纖顫和心房撲動療效較差。心律失常也可選用，但對心房纖顫和心房撲動療效較差。第四十四頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l 不良反應(yīng)不良反應(yīng) l口服常見惡心、嘔吐。靜注可引起低血壓及竇性心動過口服常見惡心、嘔吐。靜注可引起低血壓及竇性心動過緩。過敏反應(yīng)常表現(xiàn)為皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。長緩。過敏反應(yīng)常表現(xiàn)為皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。長期用藥約期用藥約10%20%10%20%的病人發(fā)生紅斑狼瘡

40、的病人發(fā)生紅斑狼瘡(hn bn ln chun)(hn bn ln chun)樣樣綜合征，停藥后可消失。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯的患者。綜合征，停藥后可消失。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯的患者。低血壓及支氣管哮喘者慎用。低血壓及支氣管哮喘者慎用。第四十五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l丙吡胺（丙吡胺（disopyramidedisopyramide）l又名達(dá)舒平。其作用又名達(dá)舒平。其作用(zuyng)(zuyng)與奎尼丁、普魯卡因胺相似與奎尼丁、普魯卡因胺相似且不良反應(yīng)較輕，為廣譜抗心律失常藥，治療量對血壓且不良反應(yīng)較輕，為廣譜抗心律失常藥，治療量對血壓無影響，是普魯卡因胺和奎尼丁的良好代用品。無影

41、響，是普魯卡因胺和奎尼丁的良好代用品。l主要用于室性早搏及室性心動過速，也可用于心房纖顫、主要用于室性早搏及室性心動過速，也可用于心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速。對心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻心房撲動、室上性心動過速。對心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能低下者禁用。滯、竇房結(jié)功能低下者禁用。第四十六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥類類 鈉通道鈉通道(tngdo)(tngdo)阻滯藥阻滯藥bb類類基本作用：基本作用：輕度輕度(qn(qn d) d)阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流，主要，主要促促K K+ +外流外流作用部位：作用部位：心室肌和浦肯野纖維心室肌和浦肯野纖維代表藥：代表藥：l利多卡因（利

42、多卡因（lidocainelidocaine）l苯妥英鈉（苯妥英鈉（phenytoin sodiumphenytoin sodium）l美西律（美西律（mexiletinemexiletine，脈律定），脈律定） 第四十七頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥利多卡因利多卡因 藥理作用藥理作用 l基本基本作用：輕度阻作用：輕度阻NaNa+ +內(nèi)流，內(nèi)流， 主要主要(zhyo)(zhyo)促促K K+ +外流；外流；l 阻滯阻滯激活激活和和失活失活狀態(tài)的狀態(tài)的NaNa+ +通道；通道；l 對對除極化組織除極化組織（如（如缺血區(qū)缺血區(qū)）的）的 NaNa+ +通道（通道（失活失活狀態(tài)）狀態(tài)）阻滯作用

43、強(qiáng)；阻滯作用強(qiáng)； 當(dāng)通道當(dāng)通道恢復(fù)恢復(fù)至靜息狀態(tài)時，阻滯作用迅速至靜息狀態(tài)時，阻滯作用迅速解除。解除。第四十八頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l心房心房肌肌APDAPD 短，其短，其NaNa+ +通道處于通道處于失活失活狀態(tài)的狀態(tài)的時間短，時間短，對對房性房性心律失常效差；心律失常效差；l心室心室肌肌APDAPD 長，其長，其NaNa+ +通道處于通道處于失活失活狀態(tài)的狀態(tài)的時間時間長長；l主要主要(zhyo)(zhyo)作用于作用于心室肌和希心室肌和希-浦氏纖維浦氏纖維。 特別是缺血區(qū)性，例：特別是缺血區(qū)性，例：AMIAMI。第四十九頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥l 作用作用：

44、1 1、降低自律性降低自律性： 選擇性作用于浦氏纖維選擇性作用于浦氏纖維, ,促進(jìn)促進(jìn)4 4相相K K+ +外流和抑制外流和抑制NaNa+ +內(nèi)內(nèi)流；流；2 2、相對延長相對延長ERPERP： 促進(jìn)促進(jìn)3 3相相K K+ +外流外流, ,縮短浦氏纖維的縮短浦氏纖維的APDAPD和和ERPERP，相對延，相對延長長ERPERP ；（1 1）用）用利多卡因利多卡因后的心肌動作電位變化后的心肌動作電位變化(binhu)(binhu): :利多卡因利多卡因促進(jìn)促進(jìn)K K+ +外流，使外流，使3 3相復(fù)極速度加快相復(fù)極速度加快；（2 2）APDAPD和和 ERP ERP 都縮短都縮短, , APDAPD

45、縮短的程度大于縮短的程度大于ERPERP, , 因此，因此， ERPERP相對延長相對延長。 第五十頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥1 1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相相K+外流外流，4相坡度相坡度 自律性自律性 2 2、相對延長相對延長ERP 3相相K+外流外流，復(fù)，復(fù)極加快，極加快，APD縮短，縮短，ERP縮短，縮短，但縮短但縮短APDERP，所以相對延長，所以相對延長ERP，期前興奮，期前興奮 3 3、改善病區(qū)傳導(dǎo)改善病區(qū)傳導(dǎo)(chundo)3相相 K+外流外流膜電位負(fù)值膜電位負(fù)值0相相去極速率去極速率傳導(dǎo)傳導(dǎo)消除單向阻滯消除單向阻滯消除折返消除折返 高濃度

46、高濃度 Na+內(nèi)流內(nèi)流0相去極速率相去極速率傳導(dǎo)傳導(dǎo)單向阻滯變雙向阻滯單向阻滯變雙向阻滯消除折返消除折返 利多卡因?qū)π募±嗫ㄒ驅(qū)π募PAP、心電圖及、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值比值(bzh)(bzh)的影響的影響ERP/APDERP/APD比比值值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相動作電位時相QST相應(yīng)心電圖相應(yīng)心電圖Q-TQ-TRERPAPD第五十一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 3 3、影響影響(yngxing)(yngxing)傳導(dǎo)傳導(dǎo)： (1)(1)治療量治療量: :l 高高血鉀血鉀: :減慢減慢傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,使使單單向傳導(dǎo)阻

47、滯變?yōu)橄騻鲗?dǎo)阻滯變?yōu)殡p雙向傳導(dǎo)阻滯向傳導(dǎo)阻滯( (使單阻使單阻 雙阻雙阻) )，取消折返；，取消折返；l 低低血鉀血鉀: :加快加快傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,用用利多卡因利多卡因能夠能夠加快加快病變區(qū)的傳導(dǎo)病變區(qū)的傳導(dǎo), ,使沖動通過病變區(qū)使沖動通過病變區(qū), ,這有利于這有利于消除折返消除折返運(yùn)動運(yùn)動; ;（2 2）高濃度高濃度: :則則抑制抑制傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,使單阻使單阻 雙阻，取消折返。雙阻，取消折返。l 用用利多卡因利多卡因后的后的ECGECG：注意觀察：注意觀察T T波改變波改變。第五十二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 利多卡因利多卡因的心臟毒性的心臟毒性低低，起效，起

48、效快快，維持時間，維持時間短短，常作，常作為為室性心律失常室性心律失常的的首選藥首選藥，特別是急性病例；首關(guān)消除，特別是急性病例；首關(guān)消除明顯，只有明顯，只有注射注射劑型。劑型。 1 1、急性急性AMIAMI引起的室性心律失常引起的室性心律失常為首選藥為首選藥; ; 2 2、室性心律失常、室性心律失常: :室早療效好室早療效好, ,可為可為首選藥首選藥; ; 3 3、強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常有效。、強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常有效。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) ： 一般用量可見嗜睡、定向一般用量可見嗜睡、定向(dn xin)(dn xin)障礙。靜注過快或過重，障礙。靜注過快或過重，可出現(xiàn)低血壓、傳

49、導(dǎo)阻滯、心動過緩等。對原有傳導(dǎo)障礙者，可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等。對原有傳導(dǎo)障礙者，可引起嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏?？梢饑?yán)重傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏。第五十三頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥v藥物相互作用藥物相互作用v藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類藥物，通過藥酶誘導(dǎo)作用加速利多卡藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類藥物，通過藥酶誘導(dǎo)作用加速利多卡因代謝，減弱其作用；藥酶抑制劑（異煙肼），通過酶抑作因代謝，減弱其作用；藥酶抑制劑（異煙肼），通過酶抑作用，減少利多卡因代謝，增強(qiáng)其作用；普萘洛爾可延長利多用，減少利多卡因代謝，增強(qiáng)其作用；普萘洛爾可延長利多卡因的半衰期，增強(qiáng)其作用；利多卡因可增強(qiáng)肌松藥的肌松卡

50、因的半衰期，增強(qiáng)其作用；利多卡因可增強(qiáng)肌松藥的肌松作用。作用。v利多卡因利多卡因用藥要點(diǎn)用藥要點(diǎn)：起效快，維持時間短，起效快，維持時間短，不不能控制慢性反復(fù)發(fā)作的室性能控制慢性反復(fù)發(fā)作的室性心律失常；心律失常；西咪替丁、普奈洛爾可西咪替丁、普奈洛爾可增加增加利多卡因的利多卡因的血藥血藥濃度濃度(nngd)，合用時可酌情合用時可酌情減減量。量。第五十四頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥苯妥英鈉苯妥英鈉 phenytoin sodium特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)(tdin): : 1 1、作用、作用: : (1) (1)與利多卡因相似與利多卡因相似阻阻NaNa+ +內(nèi)流（抑制失活狀內(nèi)流（抑制失活狀態(tài)

51、的態(tài)的NaNa+ +通道），促通道），促K K+ +外流；外流； (2)(2)心室心室肌肌APDAPD長，其長，其NaNa+ +處于失活狀態(tài)處于失活狀態(tài)的時間長，的時間長，主要作用于主要作用于心室心室肌和希肌和希-浦氏浦氏纖維。纖維。 第五十五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥2 2、應(yīng)用應(yīng)用：主要用于室性心律失常：主要用于室性心律失常, ,對對強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙中毒中毒引起的快速型室性和室上性心律失引起的快速型室性和室上性心律失常常為首選藥。為首選藥。 ( (1)1)降低自律性：抑制降低自律性：抑制 后除極及觸發(fā)活動；后除極及觸發(fā)活動； (2)(2)不減慢或加快傳導(dǎo)；不減慢或加快傳導(dǎo)； (3)

52、(3)可與強(qiáng)心苷競爭可與強(qiáng)心苷競爭 NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶酶抑制強(qiáng)抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極。心苷中毒所致的遲后除極。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 靜注過快可引起血壓下降，偶致心動過緩、傳靜注過快可引起血壓下降，偶致心動過緩、傳導(dǎo)阻滯，甚至導(dǎo)阻滯，甚至(shnzh)(shnzh)心跳停止。心跳停止。第五十六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥美西律（mexiletine）特點(diǎn)：特點(diǎn)：可口服，可口服，F(xiàn)=90%, tF=90%, t1/21/2為為12h12h，口服的，口服的2424小時作用達(dá)小時作用達(dá)高峰，持續(xù)高峰，持續(xù)6868小時以上。小時以上。藥理作用藥理作用 作用與利多

53、卡因相似作用與利多卡因相似臨床作用臨床作用 室性心律失常室性心律失常, ,特別是心梗后急性室性心律失常，常用特別是心梗后急性室性心律失常，常用于維持于維持利多卡因利多卡因的療效。的療效。不良反應(yīng)有惡心不良反應(yīng)有惡心( xn)( xn)、嘔吐，長期使用可見神經(jīng)癥狀、震顫、嘔吐，長期使用可見神經(jīng)癥狀、震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。第五十七頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥妥卡胺（tocainide）又名妥卡尼、室安卡因，是利多卡因脫去二個乙基又名妥卡尼、室安卡因，是利多卡因脫去二個乙基加一個加一個(y (y )甲基而成。作用和用途與利多卡因相甲基而成。作用和用途與利多卡因相似，但口

54、服有效，也較持久。似，但口服有效，也較持久。不良反應(yīng)與美西律相似。不良反應(yīng)與美西律相似。第五十八頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥 c類藥物 c ：明顯明顯(mngxin)抑制鈉通道，抑制抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑相鈉內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)制傳導(dǎo)代表藥物：代表藥物：普羅帕酮普羅帕酮、氟卡尼氟卡尼第五十九頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥普羅(p lu)帕酮（propafenone） 與與普萘洛爾普萘洛爾化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有弱的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有弱的-受體拮受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用抗作用和鈣通道阻斷作用l藥理作用藥理作用l自律性自律性：降低浦肯野細(xì)胞的自律性：降低浦肯野細(xì)胞的自律性l傳導(dǎo)性

55、傳導(dǎo)性：減慢心房、心室：減慢心房、心室(xnsh)、浦肯野纖維的、浦肯野纖維的 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性lAPD和和ERP：延長：延長第六十頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥普羅(p lu)帕酮（propafenone）l臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 室上性和室性早搏、室上性和室性心動過速室上性和室性早搏、室上性和室性心動過速l不良反應(yīng)不良反應(yīng)l胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)l低血壓、房室傳導(dǎo)低血壓、房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯阻滯 心電圖出現(xiàn)心電圖出現(xiàn)QRS波增寬超過波增寬超過20%以上，或以上，或Q-T間期明顯延長者，需減量或停藥間期明顯延長者，需減量或停藥第六十一頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥氟卡尼（Flec

56、ainide）減慢傳導(dǎo)作用減慢傳導(dǎo)作用(zuyng)顯著顯著廣譜抗心律失常：室上性、室性心律失常廣譜抗心律失常：室上性、室性心律失常第六十二頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥類：腎上腺受體拮抗(ji kn)藥l競爭性阻斷競爭性阻斷受體，抑制受體，抑制(yzh)受體激活所介導(dǎo)的心臟生理受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)反應(yīng)l抑制抑制Na內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用l代表藥物：普萘洛爾代表藥物：普萘洛爾 阿替洛爾阿替洛爾 美托洛爾美托洛爾第六十三頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥普萘洛爾（心得安）普萘洛爾（心得安） 抗心律失常作用抗心律失常作用 1 1、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒張期自動除

57、極速率，降低其、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒張期自動除極速率，降低其自律性，減慢竇性頻率，在運(yùn)動或精神緊張引起心率自律性，減慢竇性頻率，在運(yùn)動或精神緊張引起心率加快時作用更明顯加快時作用更明顯(mngxin)(mngxin)。2 2、治療濃度縮短浦肯野纖維、治療濃度縮短浦肯野纖維APDAPD和和ERPERP，高濃度則對竇房結(jié)，高濃度則對竇房結(jié)ERPERP有明顯延長作用，這和減慢傳導(dǎo)的作用一起是該藥治有明顯延長作用，這和減慢傳導(dǎo)的作用一起是該藥治療室上性心律失常的基礎(chǔ)療室上性心律失常的基礎(chǔ)第六十四頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥普萘洛爾（心得安）普萘洛爾（心得安）3 3、延長心室肌因兒茶酚過多而縮

58、短、延長心室肌因兒茶酚過多而縮短(sudun)(sudun)的有效不應(yīng)期，減弱心的有效不應(yīng)期，減弱心肌收縮力，產(chǎn)生負(fù)性肌力、勻性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)的作用。肌收縮力，產(chǎn)生負(fù)性肌力、勻性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)的作用。急性心肌梗塞后并發(fā)心律失常與體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放有關(guān)，兒茶急性心肌梗塞后并發(fā)心律失常與體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放有關(guān)，兒茶酚胺可使心肌細(xì)胞內(nèi)的酚胺可使心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMPcAMP增加，從而引起自律性升高，傳導(dǎo)加增加，從而引起自律性升高，傳導(dǎo)加快，不應(yīng)期縮短并致心律失常?？?，不應(yīng)期縮短并致心律失常。受體阻斷藥正是對抗兒茶酚胺受體阻斷藥正是對抗兒茶酚胺引起的這一系列代謝變化，故對防治心肌梗塞后并發(fā)的心律失常

59、，引起的這一系列代謝變化，故對防治心肌梗塞后并發(fā)的心律失常，具有特殊的重要地位。具有特殊的重要地位。第六十五頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥普萘洛爾（心得安）普萘洛爾（心得安）作用部位：作用部位：竇房結(jié)、房室竇房結(jié)、房室(fn(fn sh) sh)結(jié)結(jié)臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室 上性心動過速上性心動過速 室性心動過速：室早、室速（運(yùn)動、情緒室性心動過速：室早、室速（運(yùn)動、情緒 波動所致）波動所致） 缺血性心臟病缺血性心臟病第六十六頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾、美托洛爾l作用及應(yīng)用同普萘洛

60、爾作用及應(yīng)用同普萘洛爾 對對 1 1受體受體選擇性高，可用于糖尿病和哮喘選擇性高，可用于糖尿病和哮喘(xiochun)(xiochun) 患者?；颊?。第六十七頁，共七十七頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心律失常藥類類 延長延長(ynchng)(ynchng)動作電位時程藥動作電位時程藥基本基本(jbn)(jbn)作用：阻滯作用：阻滯K K+ +通道；通道； 阻滯阻滯NaNa+ +通道；通道； 阻滯阻滯CaCa2+2+通道；阻斷通道；阻斷、受體受體作用部位：廣泛作用部位：廣泛l代表藥：代表藥： 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone） 索他洛爾（索他洛爾（sotalolsotalol）第六十八