老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1、老年高血壓的臨床特點(diǎn)【摘 要】老年高血壓患者是一個(gè)特殊的人群，血壓變化具有自身的特征：如收縮壓升高、脈壓差增大、血壓波動(dòng)范圍大；同時(shí)老年高血壓患者靶器官損害常廣泛存在，并發(fā)癥多見(jiàn)。這些臨床特征影響老年高血壓患者的預(yù)后，是臨床管理中特別需要關(guān)注的?！娟P(guān)鍵詞】高血壓；老年人；臨床醫(yī)學(xué)高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病變等發(fā)病率和病死率升高的重要的危險(xiǎn)因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議規(guī)定提出，老年界限為60歲。根據(jù)1999年WHOISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓(s

2、ystolic blood pressure，SBP)140 mmHg(1mmHg=0133kPa)和(或)舒張壓(diastolic bloodpressure，DBP)90mmHg是老年高血壓的定義。若SBP140rnmHg而DBP90mmHg則為老年單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH o老年高血壓的發(fā)病率較年輕人明顯升高。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，60歲高血壓患病率為491 (男性481，女性502)。20082009年中國(guó)心血管病報(bào)告中，對(duì)10525名4O歲以上非高血壓成年人平均隨訪82年，高血壓累計(jì)發(fā)病率男性為2

3、89，女性為269，而60歲以上則分別為416和384。國(guó)內(nèi)外資料均顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓的發(fā)病率和血壓升高幅度增加。因此，老年高血壓是重要的醫(yī)療與社會(huì)問(wèn)題。大量的研究顯示了老年高血壓患者從降壓治療中獲益。但是，由于老年人病理生理的變化，老年高血壓臨床表現(xiàn)與預(yù)后有其特殊性。老年人具有與年齡相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)與功能的改變(如動(dòng)脈壁增厚、僵硬度增加、內(nèi)皮功能障礙，一氧化氮、內(nèi)皮素1等血管活性物質(zhì)失衡使血管收縮及舒張功能失調(diào)等)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、自主神經(jīng)功能變化、壓力感受器敏感性減退等；老年人情緒控制能力也減低，較易引起心理應(yīng)激；另外心、腎等主要臟器隨年齡發(fā)生了變化，這些改變使老年高血壓具有其自身

4、臨床特點(diǎn)。1 SBP增高為主老年高血壓可表現(xiàn)為SBP和(或)DBP的增高。但是更多見(jiàn)的是老年ISH，脈壓也常增大。據(jù)Frarningham研究，年齡6589歲的老人，單純收縮壓增高男性為574，女性為651。我國(guó)的資料顯示，60歲以上人群ISH 患者占老年高血壓的532。ISH與老年人增齡、大動(dòng)脈僵硬度增高、彈性下降、順應(yīng)性降低有關(guān)，脈搏波傳導(dǎo)速度也可明顯加快。ISH 及脈壓增大可增加左室后負(fù)荷，使心室肥厚，加重內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁損害，降低冠脈灌注儲(chǔ)備，影響腦血管血流供應(yīng)。隨著收縮壓升高及脈壓增大，心腦血管事件發(fā)生率也增加。據(jù)MRFIT研究報(bào)導(dǎo)，ISH患者與一般高血壓患者相比，發(fā)生腦卒中和冠

5、心病危險(xiǎn)分別增加4倍和5倍。多個(gè)研究顯示，老年ISH患者經(jīng)治療后可以減少心腦血管事件。2 脈壓增大脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，是老年人重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。SysChina，SysEur和EWPHE等老年人高血壓試驗(yàn)顯示，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管病死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均顯著正相關(guān)。2005年中國(guó)高血壓防治指南指出，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān) J。2007年歐洲高血壓指南也提示對(duì)于有心血管危險(xiǎn)因素的中老年高血壓患者，脈壓是心血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。因此，脈壓增大不僅是老年高血壓的臨床特點(diǎn)，而且與心腦血管事件直接相關(guān)。3 血壓變動(dòng)大，血壓變異大隨著年齡增長(zhǎng)，老

6、年人壓力感受器敏感性降低、血壓調(diào)節(jié)功能減退、動(dòng)脈僵硬度增加、動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性降低及心輸出量下降等變化，使老年人血壓波動(dòng)范圍大，其SBP、DBP、脈壓差，尤其是SBP的波動(dòng)性均比年輕患者大；而且隨著季節(jié)、情緒、體位變化更易出現(xiàn)。老年高血壓患者存在左室肥厚、心律失常、心腦血管動(dòng)脈硬化、血管結(jié)構(gòu)與功能的改變，易出現(xiàn)靶器官損害，而血壓的波動(dòng)易發(fā)生心腦血管不良事件。血壓波動(dòng)大，使血壓變異性增大。血壓變異是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，可用動(dòng)態(tài)血壓來(lái)監(jiān)測(cè)，也可用同一隨診不同間隔時(shí)間或不同隨診時(shí)間血壓的波動(dòng)來(lái)檢測(cè)，有短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異。變異性可用不同時(shí)間多次測(cè)量血壓的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來(lái)表示，也可用經(jīng)血壓水平

7、校正后的變異系數(shù)(SDII壓平均值)來(lái)表示。血壓變異性增高可引起內(nèi)皮功能損傷、炎癥等，可通過(guò)多種途徑引起心臟、血管重構(gòu)及靶器官損害。血壓變異性是心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Rothwell等指出，隨診間收縮壓變異性是冠脈事件及卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，且獨(dú)立于平均血壓值之外，尤其是對(duì)卒中的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)性高于平均血壓。ASCOT-BPLA后續(xù)研究顯示，氨氯地平聯(lián)合治療組較阿替洛爾聯(lián)合治療組顯著減少卒中及冠心病事件與血壓變異性有關(guān)；前者血壓變異性始終低于后者；前者血壓變異性較基線降低，而后者反而增加。因此，理想的降壓藥物應(yīng)該在降低血壓的同時(shí)，亦降低隨診期間血壓變異性。有關(guān)血壓變異性，尚有待進(jìn)一步研究，尤其應(yīng)進(jìn)行

8、前瞻性臨床試驗(yàn)。對(duì)于老年高血壓患者，不僅要檢測(cè)診所高血壓和家庭自測(cè)血壓，也應(yīng)了解血壓的波動(dòng)及變異性，有助于對(duì)病情的判斷及合理選擇減少血壓波動(dòng)和降低血壓變異性的藥物。4 易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓是指立位比臥位的SBP下降超過(guò)20mmHg或DBP下降超過(guò)10mmHg或平均動(dòng)脈壓降低在10以上，可伴有低灌注癥狀，如頭暈、黑喙甚至?xí)灥沟饶X供血不足的表現(xiàn)，個(gè)別患者可有心絞痛的發(fā)生。美國(guó)JNC7對(duì)體位性低血壓定義為直立位SBP下降超過(guò)10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓患者常伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物時(shí)容易發(fā)生。老年人體位性低血壓發(fā)生與動(dòng)脈硬化、壓力感受器敏感性降低、

9、反射性調(diào)節(jié)血壓功能減退、血壓波動(dòng)時(shí)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)反應(yīng)失靈、功能障礙、反應(yīng)性血管收縮調(diào)節(jié)減退等有關(guān)。老年人竇房結(jié)功能常降低，也與上述易發(fā)因素也有關(guān)。老年人在體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)避免從臥位突然立起，在選擇降壓藥物時(shí)也應(yīng)避免選擇引起體位性低血壓的藥物，如 受體阻滯劑。對(duì)老年人應(yīng)加測(cè)臥位改為直立位后1min和5min后的血壓，要注意體位的變化。5 易發(fā)生晝夜節(jié)律異常血壓有其晝夜節(jié)律的變化，凌晨最低，清晨升高，白天較高，且有雙峰(清晨和傍晚)，晚上血壓緩慢下降，呈杓型曲線，夜間血壓較白晝約低10。隨著年齡的增高，晝夜波動(dòng)幅度可以變小。但老年高血壓患者，特別是有明顯動(dòng)脈粥樣硬化者，晝夜節(jié)律可發(fā)生明顯變化，夜間血壓下

10、降幅度不足10(非杓型)。老年高血壓非杓型的發(fā)生率可高達(dá)60 門(mén)， 夜間血壓可有明顯的升高，改變了晝夜節(jié)律。有的老年高血壓患者清晨血壓驟然明顯升高，成了超杓型。清晨血壓明顯升高易發(fā)生心腦血管事件；而夜間血壓增高，呈非杓型時(shí)容易引起心腦腎靶器官損害。與年輕高血壓患者相比，老年人靶器官損害更與晝夜節(jié)律異常有關(guān)。6 鹽敏感性高血壓的發(fā)病率高鹽敏感性高血壓并非老年高血壓的特點(diǎn)。我國(guó)鹽敏感性高血壓人群占高血壓總?cè)巳旱?060，血壓與鈉鹽攝人量明顯相關(guān)。但是，鹽敏感性高血壓的發(fā)病率隨年齡增高而增加。老年人隨著年齡的增加，有效腎單位減少，腎小球及腎小管功能減退，腎排鈉能力減低，易導(dǎo)致水鈉潴留。如果鈉鹽攝入過(guò)

11、多，更易引起血壓明顯升高。高鹽攝入能降低壓力感受器的敏感性，影響血壓變異性。鹽敏感性高血壓存在內(nèi)皮功能障礙，易引發(fā)靶器官損害。前瞻I生研究顯示，鹽敏感性原發(fā)性高血壓較鹽不敏感性高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率均明顯升高n 。因此對(duì)老年高血壓患者，要關(guān)注鈉攝人量及鹽敏感的問(wèn)題。7 并發(fā)癥多老年高血壓患者常并發(fā)多種疾病，如糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能減退、前列腺肥大、呼吸系統(tǒng)疾病等，使臨床的病情和治療復(fù)雜化。要注意藥物的選擇和藥物間相互影響，避免不良反應(yīng)。老年高血壓引起靶器官損害，心、腦、腎及血管疾病并發(fā)癥也明顯較中青年患者增多。(1)老年高血壓是腦卒中重要危險(xiǎn)因素。約3

12、4腦卒中患者有高血壓病。據(jù)研究，從11575mmHg開(kāi)始，血壓越高，腦卒中發(fā)生率越高。我國(guó)的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，腦血管疾病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)，血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。長(zhǎng)期血壓升高使動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，促進(jìn)動(dòng)脈硬化和血栓形成，加速腦損害。(2)老年高血壓患者在高血壓及其心血管危險(xiǎn)因素的影響下，甚易并發(fā)冠心病。約23的心肌梗死患者有高血壓，且隨著血壓(特別是SBP)的增高、年齡的增加，冠心病發(fā)病率及死亡率亦增加。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。(3)老年患者血壓升高可增加腎臟疾病的危險(xiǎn)性。高血壓可引起腎內(nèi)血管收縮，腎血流量下降，引起缺血性腎損害，產(chǎn)生蛋白尿，腎功能的惡化，如合并

13、糖尿病、腎血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，更可加重腎損害，且血壓也不易控制。高血壓患者腎損傷甚至可導(dǎo)致終末期腎病。(4)高血壓是老年，尤其是合并冠心病患者心力衰竭最常見(jiàn)的病因之一。美國(guó)Framingham研究曾顯示，75高血壓患者可發(fā)生心力衰竭。隨著老年人增齡，心力衰竭發(fā)生率也明顯增加。高血壓時(shí)，心臟及血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)及功能的改變可促發(fā)心力衰竭。心力衰竭可表現(xiàn)為舒張性心力衰竭、收縮性心力衰竭，或兩者兼有。一般出現(xiàn)左心衰竭，以后可發(fā)展成全心衰竭。當(dāng)血壓急劇升高出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，可發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫，需積極搶救治療。(5)老年高血壓患者除合并心、腦、腎血管動(dòng)脈粥樣硬化外，還可合并外周血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病，如頸動(dòng)脈、頭臂血管、下肢血管，可出現(xiàn)腦及肢體的供血不足、發(fā)冷、間歇性跛行等缺血表現(xiàn)。此時(shí)檢測(cè)踝肱指數(shù)09有助于對(duì)下肢血管疾病的判斷。對(duì)相應(yīng)部位的血管病變可用超聲多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像等無(wú)創(chuàng)檢測(cè)及血管數(shù)字減影造影等進(jìn)行診斷。對(duì)老年人應(yīng)檢測(cè)雙側(cè)血壓，必要時(shí)檢測(cè)四肢的血壓。(6)其他。老年高血壓患者易出現(xiàn)心律失常，如心房顫動(dòng)等。另?yè)?jù)報(bào)道，7087主動(dòng)脈夾層是由高血