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1、法魯氏四聯(lián)癥根治術后嚴重并發(fā)癥處理 作者:秦良光 于波 陳洪燁 譚啟明【摘要】 目的:探討法魯氏四聯(lián)癥(F4)根治術后嚴重并發(fā)癥堅持的意義。方法:對22例法魯氏四聯(lián)癥根治術患兒進行回顧性分析,重點分析術后嚴重并發(fā)癥的處理問題。結果:法魯氏四
2、聯(lián)癥根治術在先天性心臟病患兒手術中占8.76%,22例手術患兒中發(fā)生3例嚴重并發(fā)癥(低心排、灌注肺、°房室傳導阻滯各1例)、發(fā)生率為13.6,經(jīng)處理3例患兒均康復。結論:對F4術后應注意:(1)術后早期液體出入量的控制。(2)限制或不用血管擴張劑。(3)可聯(lián)合使用維護心功能的藥物。(4)適當?shù)暮粑鼨C輔助,灌注肺者一定要待肺部癥狀改善后再脫機。對出現(xiàn)低心排、灌注肺并發(fā)癥患兒須樹立信心、耐心堅持,加強監(jiān)護與合理治療是至關重要的。 【關鍵詞】 法樂氏四聯(lián)癥;并發(fā)癥;手術治療法魯氏四聯(lián)癥(F4)是復雜性先心病之一,其手術后的并發(fā)癥較多且嚴重,致死、致殘率較高,通過對本組3例嚴重并
3、發(fā)癥的成功處理,旨在與同道共同探討F4嚴重并發(fā)癥的更有效的處理方法,使得F4 的病人能夠得到更滿意的治療效果。1 臨床資料1.1 一般情況 1997年1月至2003年4月,我院共施先天性心臟病患兒手術251例,其中F4根治術22例、占8.76%,術后隨訪16年,未發(fā)生死亡病例,出現(xiàn)3例嚴重并發(fā)癥、占13.64%。本組22例F4,男10例、女12例,年齡414歲;全組患兒均有明顯心慌、氣急、喜蹲、紫紺、杵狀指,缺氧發(fā)作2例;胸骨左緣均可聞及級收縮期、噴射性雜音,均有高血紅蛋白血癥,術前經(jīng)胸片、心電圖、彩超診斷(其中5例行右心造影),并經(jīng)手術證實。1.2
4、0; 治療 全組患兒均在全麻、中低溫、體外循環(huán)下行F4根治術,其中帶瓣右室流出道擴大補片8例,未帶瓣補片14例。22例患兒均痊愈出院。1.3 嚴重并發(fā)癥 22例患者術后發(fā)生3例嚴重并發(fā)癥,分別為低心排、灌注肺、°房室傳導阻滯各1例,嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為13.64。各患者具體情況如下: 例1,男,8歲,術中以滌綸片修補嵴下型室間隔缺損24mm,切除右室流出道肥厚肌束,自體心包擴大補片,20W/s電擊復跳。術畢因血性引流持續(xù)增多,于術后4h再次開胸,見右室流出道補片縫緣活動性出血,加針縫合止血關胸,生命指征平穩(wěn)后收入
5、ICU。術后1天出現(xiàn)血壓下降,Map 8.09.3kPa,多巴胺最大用量4060g/(kg·min),呼吸機輔助FiO280%,動脈血氧飽和度89%93%;第2天血壓再度下降Map 5.36.7kPa,動脈血氧飽和度70%80%,調(diào)整呼吸機FiO290%,動脈血氧飽和度90%94%,此間出現(xiàn)血痰,動脈血氧飽和度下降至80%90%不等。第3天出現(xiàn)呼吸道大量血性液噴出,呼吸道阻力增加至3140cmH2O,升壓、強心、利尿等效果不明顯,病情明顯惡化,給予FiO2100%,同時氣管切開呼吸機輔助,雙肺廣泛濕啰音、肝大、雙下肢重度水腫;在上述治療同時使用大量654-2、東莨菪堿至術后第9天呼吸
6、循環(huán)趨向好轉(zhuǎn)。第12天漸平穩(wěn),但仍不能脫離呼吸機,至30天后將PEEP漸減至0,輔助呼吸由20次/分漸減至4次/分,F(xiàn)iO2減至30%,加強自主呼吸鍛煉,逐漸延長脫離呼吸機的時間,直至術后39天徹底脫離呼吸機。第56天拔除氣管切開套管,平穩(wěn)痊愈出院。 例2,男,12歲,F(xiàn)4根治術加DECD根治術,手術完畢后表現(xiàn)為持續(xù)的低氧血癥,動脈血氧分壓<60mmHg,動脈血氧飽和度<90%,約12h后開始出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰,而且痰量開始增加,拍床旁胸片有明顯的毛玻璃樣改變,此時動脈血氣氧分壓<50mmHg,動脈血氧飽和度<80%,動脈血二氧化碳分
7、壓>60%,氣道阻力增加。調(diào)整呼吸機FiO280%100%,增加PEEP到1520cmH2O,血壓由多巴胺及付腎維持。經(jīng)過48h的治療,病情平穩(wěn),粉紅色泡沫樣痰消失,待各項生命體征平穩(wěn)后,順利脫離呼吸機,2周后,病人痊愈出院。 例3,女,9歲,F(xiàn)4根治術,心臟復跳后出現(xiàn)°房室傳導阻滯,因曾一過性竇性心律,遂放置臨時起搏器返ICU,經(jīng)矯正心功能,雖未恢復竇性心律,但自覺癥狀改善,生命指征平穩(wěn),3周后停用起搏器出院。出院后1周,因右心功能不全再次住院,ECG檢查仍為°房室傳導阻滯,使用舒喘靈口服,多巴胺、異丙腎上腺素微泵輸入2月治療,&
8、#176;房室傳導阻滯無明顯改善,僅偶爾出現(xiàn)°二型房室傳導阻滯,后經(jīng)調(diào)整藥物(阿托品 1mg 每日3次口服,雙克 12.5mg 每日2次口服)維持心律,同時加用激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物(強的松15mg 每日3次口服,vitB12 500g 每日1次肌注)2周后始竇性心律及°房室傳導阻滯交替出現(xiàn),又(強的松7.5mg 每日3次口服,vitB12 500g每日1次肌注)維持了1月住院治療觀察,完全恢復竇性心律,術后105天加用地戈辛強心、利尿,心功能改善為級,病情平穩(wěn),再入院后125天出院。1
9、60;3 討論 F4根治術是一種復雜的手術,其療效受多方面因素的影響,諸如術前心臟功能、肺動脈的發(fā)育、左室容積大小、手術操作、矯正程度、體外循環(huán)灌注質(zhì)量與時間以及手術后處理均可影響手術效果。本組術后出現(xiàn)低心排、灌注肺及°房室傳導阻滯嚴重并發(fā)癥各1例,通過積極3例均痊愈出院。在患兒的治療過程中,我們體會到:對F4的手術術中的操作要準確無誤,盡量縮短手術時間,防止心內(nèi)組織與功能的損害,術后正確、有效的治療,對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生是非常重要的。同時還有以下幾點值得注意:(1)術后早期液體出入量的控制,可用限制液體入量和限制短時間內(nèi)的快速補液。
10、(2)限制或不用血管擴張劑,可達到控制液體入量的目的。(3)可聯(lián)合使用維護心功能的藥物,維持足夠長的時間,不要在病情不穩(wěn)定時過早停用。(4)適當?shù)暮粑鼨C輔助,灌注肺者一定要待肺部癥狀改善后再脫機。 張載高等曾106例F4矯治術后低心排發(fā)生率為24%,全組手術死亡14例,其中11例為其所致1-3;張志樑等報告100例F4術后低心排之發(fā)生率30%4-5;足見F4矯治術后有一定的低心排發(fā)生。石艷芬總結并探討了25例F4患兒手術后提出低心排的5條標準:(1)收縮壓下降超過術前基礎血壓20%。(2)尿量每小時<0.5ml/kg。(3)中心靜脈壓>1.73k
11、Pa。(4)中心體溫與體表溫度之差>5,并導致四肢發(fā)涼。以上四項指標持續(xù)2h或以上。(5)心臟指數(shù)(CI)<2.5mL/ m2CI=(LVVd-LVVs)×HR/BSA。認為發(fā)生上述 2項或2項以上事件者即可以診斷低心排綜合癥6-7。這對指導F4根治術后低心排的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有一定指導意義。 我們感覺對F4術后出現(xiàn)低心排、灌注肺并發(fā)癥患兒須樹立信心、耐心堅持,加強監(jiān)護與合理治療是至關重要的。對于F4術后并發(fā)°房室傳導阻滯,如臨時起搏器無效,需安裝永久起搏器維持。我們所遇1例,在治療期間曾反復考慮安裝永久起搏器,由于多種原因未
12、果,經(jīng)上述堅持長時間治療后得以術后4月余恢復竇性心律并痊愈出院,我們體會到:只要尚未造成不可逆?zhèn)鲗鴵p害者,應積極改善心功能,輔以激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,使°房室傳導阻滯恢復竇性心律是有可能的,從而避免了患兒安置永久性起搏器之弊?!尽?#160; 1 張載高,劉欲團,史鑒運,等.法樂氏四聯(lián)癥矯治術后低心輸出量綜合癥誘因的探討J.中華胸心血管外科雜志,1992,8(3):150-152.2 Van Dongen EI, Glansdorp AG, Mildner RJ, et al. The influence of perioperative factors on outcomes
13、in children aged less than 18 months after repair of tetralogy of FallotJ. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,126:703-710.3 莫緒明,谷興琳,錢龍寶,等.149例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥的外科治療J.中華胸心血管外科雜志,2004,20(2):111-112.4 張志樑,朱洪生,馮卓榮,等.連續(xù)100例法樂氏四聯(lián)癥矯正術后低心排綜合癥易發(fā)因素的探討J.中華胸心血管外科雜志,1989,5(4):195-198.5 Mahle WT, Parks WJ, Fyfe DA, et al. Tricuspid regurgitation in patients with repaired tetralogy of Fallot and its relation to right ventricular dilatationJ.Am J Cardiol, 2003,92:643-645.6 石艷芬,梁平,寧壽葆
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