提高冷凍切片診斷準(zhǔn)確性的經(jīng)驗和體會

1、    提高冷凍切片診斷準(zhǔn)確性的經(jīng)驗和體會        手術(shù)中冷凍切片診斷是病理科的急診工作，其重要性和責(zé)任都很大，因此如何提高冷凍切片病理診斷的準(zhǔn)確性是大家極為關(guān)注的問題。其關(guān)鍵在兩方面：一是冷凍切片質(zhì)量，二是病理醫(yī)師的診斷水平。 一、提高冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性1.冷凍切片質(zhì)量是術(shù)中病理診斷準(zhǔn)確性的重要保證。由于術(shù)中病人在手術(shù)臺上等結(jié)果，要求盡量縮短時間，因此，力爭一次成功制成優(yōu)質(zhì)冷凍切片極為重要。(1)臨床醫(yī)師送檢標(biāo)本切忌用生理鹽水浸泡或用濕紗布包裹組織。由于經(jīng)液體浸泡后

2、，組織內(nèi)水分會增加，易造成冷凍后組織內(nèi)冰晶形成增多。因此，在制片過程中冰晶溶解，形成空白多，細(xì)胞內(nèi)空泡也就增多。如果不熟悉這種人為假象，易視為病變而錯診。特別是含水分多的腦組織，大量冰晶形成，組織內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，無法診斷。如果病理醫(yī)師憑猜測勉強做診斷，必然導(dǎo)致錯誤。(2)冷凍切片組織粘附劑的選擇：以不含水分的粘附劑為最佳。目前普遍使用的OCT和IEC CRYO form是比較理想的粘附劑。其主要成分為聚乙烯乙醇和聚乙烯甘油醇以及一些無活性成分，均不含水分。有人用漿糊包埋組織，顯然是不合適的。(3)切片之前在冷凍組織表面噴一種冷凍劑(polar spray)，加速組織冷凍，使組織變硬，其切片

3、質(zhì)量明顯提高。(4)各種冷凍切片機的型號不同，需要摸索本單位冷凍切片的條件。在使用非冰箱式的切片機時，我們曾試驗在組織與冷臺之間，隔一層薄的硬紙板，組織收縮小，切片質(zhì)量較好。2.病理醫(yī)師方面：由于要求在短時間內(nèi)對冷凍切片做出準(zhǔn)確的診斷難度比較大，因此，簽發(fā)報告的病理醫(yī)師要有扎實的石蠟切片診斷基礎(chǔ)，并經(jīng)過一定的冷凍切片診斷的訓(xùn)練，熟悉冷凍切片的特點和人為假象，能準(zhǔn)確辨認(rèn)冷凍切片的基本病變。二、對冷凍切片中一些易誤診病變的辨認(rèn)1.對炎癥細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的辨認(rèn)十分重要：(1)漿細(xì)胞：在冷凍切片中漿細(xì)胞聚集成行或有腺樣排列，胞核偏心，核染色較深，染色質(zhì)車輪狀排列和核周暈均不清楚，容易誤認(rèn)為腺癌細(xì)胞（1，

4、2）。鑒別診斷主要是從細(xì)胞學(xué)觀察，腺癌細(xì)胞核大，核仁明顯。如果在手術(shù)中做細(xì)胞印片則細(xì)胞結(jié)構(gòu)更清晰，更有利于鑒別診斷。(2)淋巴細(xì)胞：在淋巴結(jié)冷凍切片中淋巴細(xì)胞增生與淋巴瘤很難鑒別，甚至在石蠟切片中鑒別診斷也很困難。由于淋巴結(jié)的冷凍切片的重要性在于確定有無癌轉(zhuǎn)移，以幫助外科醫(yī)師確定手術(shù)切除的范圍；而淋巴瘤的診斷是內(nèi)科治療的疾病，不需要在手術(shù)中確診，因此，在取淋巴結(jié)的冷凍切片時要問清楚臨床醫(yī)師的意，如果是明確淋巴瘤的診斷，可以建議不做冷凍切片。此外，有些胃腸道、肺小細(xì)胞癌在手術(shù)切緣容易把淋巴細(xì)胞誤認(rèn)為小細(xì)胞癌。(3)嗜酸性白細(xì)胞、肥大細(xì)胞：在石蠟切片中胞質(zhì)內(nèi)見有顆粒，而在冷凍切片中顆粒很不明顯，所

5、以，寄生蟲感染、嗜酸性肉芽腫、霍奇金病等疾病中嗜酸性白細(xì)胞是其特點，而在冷凍切片中可能無此特征。1，2冷凍切片（1），漿細(xì)胞呈腺樣排列結(jié)構(gòu)（），細(xì)胞略大小不一，胞核偏心，核周暈不明顯，2為該病例的石蠟切片HE×1982印戒細(xì)胞：細(xì)胞體積小，胞質(zhì)透亮，胞核偏心，很難辨認(rèn)，容易誤認(rèn)為炎癥細(xì)胞。相反，在良性病變中，細(xì)胞內(nèi)水腫，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，有可能誤診為印戒細(xì)胞癌。3肺泡上皮細(xì)胞的變異：在炎癥性疾病及放療、化療病人的肺組織，肺泡上皮細(xì)胞增生肥大，形態(tài)異型性明顯，容易誤診為肺泡細(xì)胞癌；反之，有些肺泡細(xì)胞癌或肺大細(xì)胞癌的病例，有時也可能誤為炎性假瘤等良性肺泡上皮增生。兩者的鑒別要點：(1)病變

6、的背景：如果病變復(fù)雜，多種結(jié)構(gòu)和炎癥背景明顯，多考慮炎性假瘤；沿肺泡壁排列的細(xì)胞呈單層或細(xì)胞重疊，病變較單一，而且見有間質(zhì)促纖維形成現(xiàn)象，多考慮為肺泡細(xì)胞癌。(2)細(xì)胞學(xué)形態(tài)很重要：瘤細(xì)胞異型性不是良惡性的鑒別要點，主要看核仁明顯，有核內(nèi)包涵體，對確診肺泡細(xì)胞癌很有意義。(3)在冷凍切片上肺大細(xì)胞癌有時表現(xiàn)為肺泡樣結(jié)構(gòu)，中心實性癌細(xì)胞團在冷凍組織做石蠟切片時才見到。這是由于中心部實性的癌細(xì)胞團與周邊緊貼于纖維結(jié)締組織的細(xì)胞不在一個細(xì)胞平面上所致。因此，在冷凍切片時必需在不同平面的組織至少深切兩張切片。4間皮細(xì)胞的變異：在炎癥性疾病中見到間皮細(xì)胞增生、肥大，呈腺樣排列，冷凍切片中示胞核大，核仁明

7、顯，容易誤認(rèn)為腺癌（3）。在鑒別診斷時需要注意這些變異間皮細(xì)胞一般都位于漿膜表面，而且有明顯的炎癥背景。3慢性輸卵管炎冷凍組織石蠟切片，漿膜面間皮細(xì)胞增生明顯，呈腺樣結(jié)構(gòu)()HE×1985炎性病變的假瘤性增生：特別是在輸卵管炎（包括輸卵管結(jié)核），由于輸卵管粘膜皺襞的粘連，形成不規(guī)則樣腺腔樣結(jié)構(gòu)（4），在冷凍切片中易誤診為腺癌而擴大手術(shù)，甚至術(shù)后還進行放療和化療。4輸卵管結(jié)核冷凍切片所示粘膜皺襞粘連形成腺樣的乳頭狀結(jié)構(gòu)，箭頭所示為肉芽腫結(jié)構(gòu)HE×1986纖維結(jié)締組織透明變性與骨小梁的鑒別：在石蠟切片中也有此問題。骨小梁呈細(xì)的鑲嵌狀排列結(jié)構(gòu)，透明變形的結(jié)締組織呈均勻一致的粉染物

8、。此外，在一些良性的軟組織瘤樣病變中，如骨化性肌炎，骨痂形成等容易與骨肉瘤混淆。在決定骨肉瘤需要截肢時，應(yīng)做到三結(jié)合：最好在術(shù)前復(fù)習(xí)病例和X光片，了解手術(shù)所見，綜合各方面情況后慎重診斷，否則可造成致殘的嚴(yán)重后果。7富于粘液物質(zhì)的病變包括腫瘤性和非腫瘤性，良性和惡性病變。手術(shù)后送檢大量粘液樣物，其中細(xì)胞成分很少。根據(jù)各部位的特點，需要了解手術(shù)中所見，建議術(shù)者探查與周圍器官的關(guān)系。譬如，我們見一腹腔內(nèi)富于粘液的腫瘤，冷凍切片中見稀疏的粘液背景中散在少量梭形細(xì)胞成分。我們建議術(shù)者探查腫瘤與胃腸道的關(guān)系，最后確診為胃平滑肌肉瘤（腔外型）。8高分化鱗狀細(xì)胞癌：角化物形成，在冷凍切片中紅染物著色淺，呈腔隙

9、結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)困難。在浸潤于橫紋肌組織中的鱗狀細(xì)胞癌組織中，橫紋肌細(xì)胞萎縮，肌聚細(xì)胞胞核深染、異形，如果不熟悉此病變，會誤認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞，而高分化鱗癌細(xì)胞角化物淡染，癌細(xì)胞核也著色淺，很容易誤認(rèn)為是良性病變（5，6）。5，6 高分化鱗癌組織浸潤橫紋肌組織，冷凍切片（5），示角化物呈空白區(qū)，似腺腔樣結(jié)構(gòu)（），萎縮的橫紋肌組織，肌聚細(xì)胞深染（），6為該病例的石蠟切片HE×1989類膠質(zhì)樣物(colloid-like material)易誤認(rèn)為甲狀腺類膠質(zhì)：有一些惡性腫瘤組織中見有結(jié)構(gòu)一致粉染的小球或在腔隙內(nèi)見粉染物，同時在粉染物中有層狀結(jié)構(gòu)，酷似類膠質(zhì)，易誤診為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。我們在鼻咽癌、

10、骨肉瘤、乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌、腎癌、妊娠黃體瘤等病例中，均見有類膠質(zhì)樣物的存在。我們曾在1例鼻咽癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的癌組織中見類膠質(zhì)樣物，冷凍切片誤為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，切除甲狀腺卻未見腫瘤，鼻咽部活檢證實為鼻咽癌。10在癌與肉瘤的鑒別診斷上常常以巢狀結(jié)構(gòu)是否清楚為鑒別診斷依據(jù)，但不是鑒別的唯一指針。因為肉瘤浸潤周圍組織引起間質(zhì)反應(yīng)，也會產(chǎn)生巢狀改變。三、冷凍切片診斷的注意事項1冷凍切片診斷主要是根據(jù)冷凍切片組織學(xué)，但是，要結(jié)合臨床資料包括手術(shù)所見。病理醫(yī)師必須看大體標(biāo)本，但是不能根據(jù)大體標(biāo)本檢查發(fā)報告。作者曾有過一經(jīng)歷，有一卵巢巨大腫瘤病例，術(shù)中用手術(shù)刀切開腫瘤切面見質(zhì)地細(xì)膩，均勻一致結(jié)構(gòu)，誤認(rèn)

11、為實性腫瘤。標(biāo)本經(jīng)固定，組織收縮后才見多房蜂窩樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)粘液很粘稠，最后診斷為多房性粘液性囊腺瘤。2術(shù)中病理診斷關(guān)鍵是要確定良性與惡性病變，為制定進一步手術(shù)方案提供依據(jù)。但是，對于各系統(tǒng)的腫瘤和瘤樣病變的分類要熟知，要了解一些腫瘤的特殊類型，尤其似為惡性腫瘤，但實際上是良性腫瘤，反之亦然。因此，在書寫報告時能夠確定良性、惡性，而類型難以確定的腫瘤，可以報告為惡性腫瘤，類型待定。如果送檢組織太少，或交界性疑難病例，可以描述診斷，實事求是報告，待石蠟切片最后確診。要決定是否施行截肢或胰十二指腸根治等大手術(shù)時，沒有充足的診斷依據(jù)和信心，決不能勉強診斷。3對手術(shù)中冷凍組織切片時，應(yīng)在不同深度切兩張切

12、片，相當(dāng)于石蠟切片的深切，以免一些病變遺漏。四、手術(shù)中快速診斷的方法及其比較1冷凍切片：應(yīng)用比較廣泛。其優(yōu)點是：(1)組織塊大可作切片，觀察病變較全面。(2)冷凍切片時間短，診斷報告快。(3)冷凍切片剩余組織還可做石蠟切片，組織塊可長期保存。(4)手術(shù)中快速診斷病例的選擇與應(yīng)用范圍，要和醫(yī)師多加強聯(lián)系，使臨床醫(yī)師多了解快速診斷方法有一定的局限性，包括病灶取材的局限性，同時要使臨床醫(yī)師能夠理解有些病例冷凍切片與石蠟切片診斷結(jié)果可能不完全一致。2快速石蠟切片：適用于穿刺或送檢的小塊組織。譬如胰腺腫瘤，由于取組織有形成胰液外溢的可能，只能做穿刺細(xì)胞學(xué)，如果只有小塊組織寧可做石蠟切片，不宜做冷凍切片。

13、快速石蠟切片不能代替冷凍切片。其缺點是：(1)大塊組織脫水、浸蠟不好，無法切片，觀察范圍小，容易遺漏病變。(2)如果組織固定、脫水、浸蠟的時間不夠充分，石蠟切片的質(zhì)量也不會好。(3)由于標(biāo)本制作程序較多，需時相對較長，因此，病人在手術(shù)臺上等待病理報告的時間較長。3術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷：術(shù)中細(xì)胞印片或涂片與冷凍切片診斷互為補充，細(xì)胞學(xué)檢查是冷凍切片診斷的重要助手，而不是競爭對手，它具有無可置疑的使用價值。其優(yōu)點：(1)適合于基層醫(yī)院，沒有冷凍切片機的設(shè)備，輔助手術(shù)中疑難病例診斷。(2)由于細(xì)胞固定及時，細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)清楚，有利于良、惡性腫瘤的鑒別。(3)適用于難以切片的組織，如脂肪、骨組織。涂片或印片中見到惡性腫瘤細(xì)胞，對于手術(shù)方案的制定具有決定性價值。(4)制片速度快，節(jié)省時間。(5)適用于傳染性疾病的診斷，細(xì)菌、霉菌感染在涂片中清楚可見。缺點：(1)細(xì)胞印片或涂片沒有清楚的結(jié)構(gòu)，有時很難確診。有經(jīng)