人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 盡管人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上幾乎同時(shí)開始應(yīng) 用，但無淪在實(shí)施數(shù)量及長期效果方面均不能與人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相媲美， 其土要原因是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大、 患者對(duì)生活質(zhì)量的要求高， 而關(guān)節(jié)重建后的功 能康復(fù)水平很大程度取決于周圍軟組織的條件。 為避免并發(fā)癥及改善預(yù)后， 仔細(xì) 選擇適應(yīng)證、熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖和力學(xué)機(jī)制、精確的重建技術(shù)都是非常重要的。1、假體類型與手術(shù)指征 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工肱骨頭置換術(shù)和人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。 人工肱骨頭置 換術(shù)適用于難以復(fù)位的粉碎性骨折 （Neer 分類法中四部分骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位 者，肱骨頭解剖頸骨折或壓縮骨折范圍超過40者，以

2、及高齡或重度骨質(zhì)疏松患者肱骨近端三塊以上粉碎性骨折 ）、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤；非制約 式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭有嚴(yán)重病損， 同時(shí)合并肩盂軟骨病損但肩袖 功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點(diǎn)無法重建時(shí)才考慮應(yīng)用制約式 人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)炎的患者行人工肱骨頭還是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在爭(zhēng)議。 一般來說， 除肩盂骨量嚴(yán)重缺損， 肩關(guān)節(jié)重度攣縮或肩袖缺損無法修補(bǔ)， 原發(fā)性 或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎 （病情靜止 12 個(gè)月以上 ）者 外，應(yīng)盡量選擇行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。而 Charcot 關(guān)節(jié)病患者因缺乏保護(hù)性神經(jīng)反 射而易使患肩過度使用， 肩袖無

3、法修補(bǔ)的肩袖關(guān)節(jié)病患者的肩盂要承受三角肌 肩袖力耦失衡所產(chǎn)生的偏心負(fù)荷，產(chǎn)生“搖擺木馬”效應(yīng) （rocking horse effect）， 兩者均易導(dǎo)致肩盂假體松動(dòng)，所以應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。2、技術(shù)要點(diǎn)術(shù)前病史采集及查體要注意以下幾點(diǎn)：患肩活動(dòng)范圍（ 確定患肩屬于攣縮型還是不穩(wěn)定型，以決定軟組織平衡重建的方式及預(yù)后 ）、肩袖功能檢查 （決定行肩 袖修補(bǔ)及全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還是因肩袖無法修補(bǔ)行肱骨頭置換術(shù)）、三角肌功能檢查 （三角肌失神經(jīng)支配是置換術(shù)的禁忌證 ）、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和臂叢功能檢查 （作 為對(duì)照，以確定手術(shù)中神經(jīng)是否受損 ）。影像學(xué)檢查的著重點(diǎn)：應(yīng)在外旋位（30。一40。）X線片上行

4、模板測(cè)量，選擇肱 骨假體型號(hào)；同時(shí)攝內(nèi)旋、 外旋及出口位 x 線片了解肱骨頭各方向上的骨贅， 有 無撞擊征和肩鎖關(guān)節(jié)炎； 攝腋位 x 線片了解肩盂的前后傾方向、 有無骨量缺損及 骨贅。必要時(shí)行 CT 或 MRI 檢查。手術(shù)時(shí)取30半坐臥式“海灘椅”位（beach-chair position），患肩略外展以 松弛三角肌。 取三角肌胸大肌間人路， 向外側(cè)牽開三角肌， 向內(nèi)側(cè)牽開聯(lián)合肌腱 （或自喙突根部截骨， 向下翻轉(zhuǎn)聯(lián)合肌腱 ），切斷部分喙肩韌帶 （肩袖完整時(shí)可全部 切斷），必要時(shí)切開胸大肌肌腱的上 12 以便顯露。結(jié)扎穿行于肩胛下肌下 13 的旋肱后動(dòng)脈，在肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)約 2cm 處切斷肩

5、胛下肌肌腱和關(guān)節(jié)囊，外 旋后伸展肩關(guān)節(jié)，清理肱骨頭骨贅，上臂緊貼側(cè)胸壁屈肘 90。并外旋上臂 25。 30。 （矯正肱骨頭后傾角 ），自岡上肌止點(diǎn)近側(cè)按模板方向由前向后沿肱骨解剖頸 截骨（作出頸干角 ）。在截骨面的中心偏外側(cè)， 沿肱骨干軸線方向開槽， 內(nèi)收患肢， 擴(kuò)髓。插入試模， 假體應(yīng)完全覆蓋截骨面， 其側(cè)翼恰位于肱二頭肌肌腱溝后方約 12mm，邊緣緊貼關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)并略懸垂出肱骨矩。取出試模，顯露肩盂，切除 盂唇（注意保護(hù)緊貼盂唇上方的肱二頭肌長頭腱 ）和肩盂軟骨，松解關(guān)節(jié)囊，在肩 孟的解剖中心鉆孔， 將肩盂銼的中置芯插入孔內(nèi)磨削至皮質(zhì)下骨， 根據(jù)假體固定 方式不同行開槽 （龍骨固定）或鉆孔

6、（栓釘固定 ），安裝調(diào)試假體，充填骨水泥，置入假體。3、并發(fā)癥I、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、也最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要取決于周 圍軟組織、特別是肩袖的完整性。因此，手術(shù)中不但要將假體安放在合適位置， 更重要的是要維持肩周軟組織的平衡，否則將會(huì)發(fā)生癥狀性肩關(guān)節(jié)半脫位或全 脫位以及肩峰下動(dòng)力性撞擊征。據(jù)報(bào)告，術(shù)后不穩(wěn)定的發(fā)生率為 0%22%,占 所有全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的 38。術(shù)中可行前抽屜試驗(yàn)和外展外旋患肩檢 查前方穩(wěn)定性，行后抽屜試驗(yàn)和前屈內(nèi)旋患肩檢查后方穩(wěn)定性， Sulcus 試驗(yàn)檢 查下方穩(wěn)定性。 1前方不穩(wěn)定以下因素與前方不穩(wěn)定有關(guān)： 肩盂和肱骨假體的后傾角度之和小于

7、 350450 ，三角肌前部功能障礙，肩胛下肌撕裂，后方關(guān)節(jié)囊過緊。 由于三角肌前部功能障礙會(huì)引起難以糾正的顯著性不穩(wěn)， 故手術(shù)中應(yīng) 竭力 避免損傷三角肌。預(yù)防措施是經(jīng)三角肌胸大肌入路時(shí)不要切斷三角肌起 點(diǎn)，顯 露過程中要時(shí)刻牢記腋神經(jīng)的位置，避免發(fā)生損傷。臨床上，除非合并 肩袖撕裂或喙肩弓損傷， 單純的假體后傾不足并不能導(dǎo)致明顯的不穩(wěn)， 而單純肩 胛下肌斷裂即會(huì)產(chǎn)生術(shù)后患肩前方不穩(wěn)定。術(shù)者手術(shù)技術(shù)不佳、軟組織質(zhì)量差、 假體型號(hào)過大、術(shù)后理療不當(dāng)被認(rèn)為與此相關(guān)。此外，肱骨假體偏心距 (offset) 也與肩胛下肌的功能與完整性有關(guān)， 使用肩盂假體厚墊或大型號(hào)的肱骨假體會(huì)增 大偏置距， 增加肩胛

8、下肌縫合后的張力， 并可導(dǎo)致肩峰下結(jié)構(gòu)性撞擊征。 后方關(guān) 節(jié)囊過緊是引起前方不穩(wěn)定的另一原因，內(nèi)旋患肩時(shí)會(huì)迫使肱骨頭前移。因此， 術(shù)中做后抽屜試驗(yàn)時(shí)，若肱骨頭假體在肩盂上的滑動(dòng)距離小于其直徑的 I/2,應(yīng) 考慮松解后方關(guān)節(jié)囊。 2后方不穩(wěn)定 后方不穩(wěn)定最常見的原因是假體過度后 傾。對(duì)慢性骨關(guān)節(jié)炎患者，外旋受限、腋位 x 線片提示肱骨頭半脫位，則表明后 方肩盂有偏心性磨損。術(shù)前行雙側(cè)肩關(guān)節(jié) CT 掃描能更清楚地顯示磨損程度，有 助于術(shù)者正確定位肩盂的中心和銼磨方向。 較小的肩盂后方缺損可通過銼低前方 肩盂或縮小肱骨假體后傾角度來糾正， 較大的缺損則需要選用較大的假體或植骨 來填補(bǔ)。陳舊性肩關(guān)節(jié)后

9、脫位患者常繼發(fā)肩關(guān)節(jié)前方軟組織攣縮和后關(guān)節(jié)囊松 弛，從而導(dǎo)致后方不穩(wěn)。因此，對(duì)此類患者軟組織平衡的目標(biāo)是： 外旋達(dá)到 400， 中立位時(shí)肱骨頭假體在肩盂上的滑動(dòng)距離不超過其直徑的12。松解前方軟組織至與后方結(jié)構(gòu)平衡后， 選用大號(hào)假體使旋轉(zhuǎn)中心外移可保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 適 當(dāng)?shù)販p少肱骨假體后傾， 既使肱骨頭偏離了脫位方向， 又使假體內(nèi)旋時(shí)偏置距增 大，從而緊張后關(guān)節(jié)囊， 提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 若完成上述操作后仍然存在后方 不穩(wěn)，可行后方關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。近期， Namba 等又提出動(dòng)力性重建的概念，將 岡下肌和小圓肌止點(diǎn)移位到肱骨近端后側(cè)，當(dāng)上臂內(nèi)旋前屈時(shí) (后脫位的姿勢(shì) )， 肌腱被動(dòng)性緊張防止脫

10、位。 此外， 不慎切斷后方肩袖和關(guān)節(jié)囊、 肩盂假體過小也 能引起肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。 截骨時(shí)小心保護(hù)后方軟組織， 選用肩盂骨床所能承受的 最大前后徑假體即可避免。 3下方不穩(wěn)定 肱骨假體放置位置過低會(huì)引起三角 肌和肩袖松弛，繼而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)下方不 穩(wěn)定和繼發(fā)性撞擊征。正常的肩關(guān)節(jié)， 肱骨頭可向下移動(dòng)的距離是肩盂高度的一半。 由于肱骨假體被安置于髓腔內(nèi)， 其 下移距離也不應(yīng)超過這一范圍，否則不能維持正常的組織張力。U、肩袖損傷肩袖損傷的發(fā)生率為 1%14%，占全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥發(fā)生率的 第二位。術(shù)后肱骨頭假體不斷上移提示岡上肌變薄、 肩袖斷裂或強(qiáng)大的三角肌和 力弱的肩袖間力耦失衡。 對(duì)于大多數(shù)術(shù)

11、后有慢性肩袖損傷癥狀的患者， 可進(jìn)行嚴(yán) 密觀察。非甾體類抗炎藥，熱敷，加強(qiáng)三角肌、肩袖和肩胛帶肌的鍛煉常有效。 只有當(dāng)患者癥狀顯著、 出現(xiàn)明顯的功能障礙或術(shù)后發(fā)生急性外傷時(shí)才考 慮手術(shù) 治療。術(shù)中避免損傷肩袖的方法是：直視下使用骨刀行肱骨頭截骨術(shù)(至少對(duì)肱骨頭后方部分 )；同時(shí)避免截骨過低或靠外 (損傷上方肩袖 )，或肱骨頭后傾過大時(shí)截 骨 (損傷后方肩袖 )。若出現(xiàn)肩袖撕裂，應(yīng)盡可能修補(bǔ)，術(shù)前存在撞擊征表現(xiàn)時(shí)應(yīng) 同時(shí)行肩峰成形術(shù)，根據(jù)術(shù)中修補(bǔ)的情況決定康復(fù)進(jìn)程。川、肩盂假體松動(dòng)Cofield 等報(bào)告全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后 10 年，翻修率約 11，而其中肩盂假體松 動(dòng)是主要原因；Torchia等報(bào)

12、告Neer型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均隨訪12. 2年，肩 盂松動(dòng)率是 56。與假體貼合的肩盂骨床能更好地傳導(dǎo)假體所承受的負(fù)荷， 從而減少異常應(yīng)力 導(dǎo)致的假體磨損或松動(dòng)。 沿肩盂解剖軸線使用帶中置芯的球面銼能減少刮除軟骨 后手動(dòng)銼磨造成的反復(fù)調(diào)試和骨床歪斜，并改善肩盂的傾斜度。肩盂假體周圍的透亮帶與骨質(zhì)疏松和骨床止血不佳有關(guān)，使用現(xiàn)代骨水泥 技術(shù)， 38 例患者中僅 1 例出現(xiàn)超過 50骨水泥假體界面的透亮帶。脈沖式?jīng)_ 洗、使用蘸有凝血酶的紗布或海棉徹底止血和置入假體后維持加壓是其技術(shù)要 點(diǎn)。W、術(shù)中骨折術(shù)中骨折，主要是肋骨骨折，約占所有并發(fā)癥的2。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者由于骨質(zhì)疏松， 發(fā)生率要高一些

13、。 仔細(xì)顯露和精確的假體置入技術(shù)是減少術(shù) 中骨折的關(guān)鍵。 術(shù)中強(qiáng)力外旋上臂使肱骨頭脫位易引起肱骨干螺旋形骨折，所以在脫位前必須徹底松解關(guān)節(jié)前方軟組織，并在肱骨頸處使用骨鉤 (bone hook) 協(xié)助脫位。外旋肩關(guān)節(jié)時(shí)，肱骨頭后方的骨贅抵在肩盂上也會(huì)防礙脫位；內(nèi)旋 位插入鞋拔拉鉤(shoe horn)有助于切除骨贅，同時(shí)降低后關(guān)節(jié)囊的張力，利于 牽拉肱骨頭以顯露肩盂。避免肩盂骨折的方法主要是正確定位肩盂的軸線，這在由于偏心磨損致肩 盂變形的骨關(guān)節(jié)炎患者中尤為重要：在正常的肩盂上，軸線通過肩盂中心并與 關(guān)節(jié)面垂直，此中心點(diǎn)即在肩胛頸水平肩胛骨上下腳(crura)連線的中點(diǎn)，由于它不受骨關(guān)節(jié)炎的影

14、響，且前關(guān)節(jié)囊松解后易于觸及，所以可作為術(shù)中定位的 參考標(biāo)志。V、術(shù)后活動(dòng)范圍受限肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)達(dá)到以下活動(dòng)范圍：上舉 140。160。，上臂中立位外旋 40。60。，外展90。位、內(nèi)旋70。，并可極度后伸。術(shù)后活動(dòng)范圍受限往往由于軟 組織松解不夠或關(guān)節(jié)過度充填。手術(shù)時(shí)可通過松解軟組織增加活動(dòng)范圍：肩胛下肌和前方關(guān)節(jié)囊冠狀面“Z” 字成形術(shù)有助于改善上臂中立位外旋； 松解后下方關(guān)節(jié)囊可改善上舉和上舉位旋 轉(zhuǎn)；松解喙肱韌帶有助于增加前屈、后伸和外旋；松解后方關(guān)節(jié)囊可改善內(nèi)旋、 內(nèi)收和上舉；在上述方法不見效時(shí)甚至可以松解胸大肌以增加外旋角度。關(guān)節(jié)過度充填一方面是因?yàn)榧袤w型號(hào)偏大，另方面可能是假體

15、的位置不 當(dāng)所致。要重建正常肱骨頭高度，肱骨假體應(yīng)比大結(jié)節(jié)高約5mm,因此肱骨截骨面應(yīng)緊貼岡上肌的止點(diǎn)內(nèi)面， 否則假體位置會(huì)偏高， 使關(guān)節(jié)囊過度緊張而限制 上舉，并引起肱骨頭周圍肩袖肌腱在喙肩弓下發(fā)生頻繁撞擊。 此外，假體在髓腔 內(nèi)必須處于中立位。 假體擊入過深或截骨不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致假體內(nèi)翻， 當(dāng)前臂懸垂于 身體側(cè)時(shí)，肩關(guān)節(jié)被不協(xié)調(diào)填充并使得大結(jié)節(jié)異常突起， 導(dǎo)致肩袖松弛、 盂肱 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和動(dòng)力性撞擊征，影響肩關(guān)節(jié)功能。切、神經(jīng)損傷：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低， Lynch 等回顧了 417例全肩關(guān)節(jié)置 換術(shù)患者，共有 18 例發(fā)生神經(jīng)損傷，其中 13 例為臂叢損傷。作者認(rèn)為切口 （三 角肌胸大肌間入路 ）過長、使用氨甲喋呤 （治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ）是發(fā)生損傷的危險(xiǎn) 因素。他認(rèn)