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播堯醫(yī)院健康體檢表姓名性別 出生日期近期1 寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左醫(yī)師意見：簽名：矯正視力右眼疾色覺耳鼻喉聽力左醫(yī)師意見：簽名：耳疾右鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)呼吸次分脈搏次分血壓/mHg醫(yī)師意見：科發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊其他播堯醫(yī)院健康咨詢電話： 3513088外身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)科頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器簽名：其他胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助肝功能檢驗(yàn)師簽名：檢乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：查血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：果體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填表日期：年月日執(zhí)業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意負(fù)責(zé)人簽名：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章填表日期： 年 月

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