高效柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核暫行辦法（修訂）為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保參合農(nóng)民享有更好的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20078號(hào)）及關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的通知（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)200921號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。 第一章 總 則第一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核目的：促進(jìn)我市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展新農(nóng)合各項(xiàng)工作，使參合農(nóng)民能夠得到公平、合理的醫(yī)療服務(wù)和公正及時(shí)的費(fèi)用補(bǔ)償，保障全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康發(fā)展。第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核原則：堅(jiān)持公平、公正、公開的原則；堅(jiān)持實(shí)事求是、以績?yōu)闇?zhǔn)的原則；堅(jiān)持符合政策、農(nóng)民滿意、注重實(shí)效的原則。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合組織管理第一款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視新農(nóng)合工作，對新農(nóng)合工作有安排、有部署、有措施、有檢查、有落實(shí)，有年度新農(nóng)合服務(wù)工作計(jì)劃及總結(jié)。第二款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)班子有專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理工作，成立有新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，配備至少1名專職管理人員，負(fù)責(zé)全院新農(nóng)合醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立逐級(jí)質(zhì)控體系。院領(lǐng)導(dǎo)及管理人員切實(shí)履行職責(zé)，經(jīng)常深入科室督導(dǎo)檢查工作。同時(shí)配備2-3名工作人員，具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理（包括慢性病管理及銀行委托支付業(yè)務(wù)管理），檢查監(jiān)督，參合農(nóng)民住院登記，費(fèi)用審核、分析，對投訴、舉報(bào)調(diào)查處理等工作。完善相關(guān)配套措施,在門診大廳等醒目位置設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄、公示欄，必須于每月10日前在本單位顯著位置公示上月新農(nóng)合補(bǔ)償有關(guān)資料。第三款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和制定新農(nóng)合就診、檢查、用藥、收費(fèi)管理、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制、投訴舉報(bào)受理及處理等制度，并能嚴(yán)格執(zhí)行。第四款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對科室、醫(yī)務(wù)人員的考核制度，考核結(jié)果與工作實(shí)績、工作獎(jiǎng)懲掛鉤。第五款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全院職工進(jìn)行新農(nóng)合政策宣傳、教育，醫(yī)護(hù)人員熟悉新農(nóng)合政策規(guī)定。第六款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范，拒收各種回扣、“紅包”，對患者一視同仁，不得推諉新農(nóng)合病人。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專/兼職財(cái)務(wù)人員，負(fù)責(zé)新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理，新農(nóng)合會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格票據(jù)管理，遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合收費(fèi)管理嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的各級(jí)各類醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格政策，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理收費(fèi)現(xiàn)象。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合醫(yī)療業(yè)務(wù)管理第一款 住院管理：嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得放寬住院指征入院；不得出現(xiàn)掛空床住院行為；杜絕冒名頂替住院現(xiàn)象;應(yīng)提供住院費(fèi)用日清單和出院清單；科室入院登記本標(biāo)示出新農(nóng)合患者，出院結(jié)算時(shí)有新農(nóng)合患者補(bǔ)償臺(tái)賬。第二款 嚴(yán)格執(zhí)行國家基本用藥目錄、新農(nóng)合檢查項(xiàng)目及診療目錄和新農(nóng)合住院病種目錄。第三款 門診處方管理：處方各項(xiàng)填寫規(guī)范，無漏項(xiàng)；遵守門診處方用藥規(guī)定，單張?zhí)幏讲荒艹?種藥品，普通門診處方量不能超過7天用量，慢性病處方按慢病管理規(guī)定執(zhí)行。第四款 住院醫(yī)療服務(wù)管理：按病歷書寫基本規(guī)范評定要求，病歷和病程記錄等各項(xiàng)必須填寫及時(shí)、清楚、真實(shí)、準(zhǔn)確；醫(yī)囑各項(xiàng)檢查、治療、用藥及收費(fèi)記錄完整、無偽造；使用新農(nóng)合基本用藥目錄和新農(nóng)合檢查項(xiàng)目及診療目錄外項(xiàng)目須有知情告知書；不進(jìn)行與患者病情無關(guān)的診療活動(dòng)；用藥指征明確，用藥合理。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理第一款 醫(yī)護(hù)人員自覺向參合農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的各項(xiàng)政策規(guī)定，起到積極引導(dǎo)作用。第二款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合結(jié)算流程簡捷、便民。結(jié)報(bào)墊付（直補(bǔ)）規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)。第三款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受群眾監(jiān)督，主動(dòng)配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核查、監(jiān)督，提供各種相關(guān)材料。第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)第八條 均次住院費(fèi)用考核指標(biāo)：指全年新農(nóng)合普通住院的病人均次費(fèi)用。即以上一年度全市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)用和柳州市農(nóng)民純收入增長率為依據(jù)，確定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均次住院費(fèi)用控制基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)（具體指標(biāo)在每年的2月下達(dá)）。約定項(xiàng)目不列入均次費(fèi)用控制指標(biāo)范圍。第九條 每月使用國家基本藥物目錄和增補(bǔ)的納入到藥物目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例達(dá)30%以上（含30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院為100%）。第十條 大型檢查項(xiàng)目（CT、SPECT、MRI）陽性符合率：3級(jí)醫(yī)院CT60%，SPECT70%,MRI70%；2級(jí)醫(yī)院每項(xiàng)降低3個(gè)百分點(diǎn)。第十一條 均次住院天數(shù)控制：全年參合人員均次住院天數(shù)，三級(jí)醫(yī)院18天（中醫(yī)23天），二級(jí)醫(yī)院16天，一級(jí)醫(yī)院12天。專科醫(yī)院可根據(jù)病情需要適當(dāng)延長，但最長不超過6個(gè)月。第十二條 接診病人住院率控制（限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：全年中心衛(wèi)生院新農(nóng)合住院患者人數(shù)不超過本院總接診人數(shù)的6%，普通衛(wèi)生院不超過本院總接診人數(shù)的5%。第十三條 服務(wù)態(tài)度好，隨機(jī)抽查新農(nóng)合參合人員滿意率要達(dá)到90以上。第十四條 按國家臨床路徑衛(wèi)生部規(guī)范開展醫(yī)療活動(dòng)。第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn) 第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核包括日常分項(xiàng)監(jiān)管考核和年終服務(wù)質(zhì)量考核。其中日常分項(xiàng)監(jiān)管考核得分占全年總評分40，年終服務(wù)質(zhì)量考核得分占全年總評分60。第一款 日常分項(xiàng)監(jiān)管考核滿分100分，指合管辦每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的審核材料進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題即可進(jìn)行分項(xiàng)處理，拒付違規(guī)發(fā)生金額并按規(guī)定扣分。具體指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)見柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則（日常分項(xiàng)監(jiān)管）（附件1）。第二款 年終服務(wù)質(zhì)量考核滿分100分，每年進(jìn)行1次，具體指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)見柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則（年終）（附件2）。第五章 考核的組織實(shí)施與信息公開第十六條 考核的組織實(shí)施與信息公開第一款 市區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核由市合管辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施；各縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核由當(dāng)?shù)乜h合管辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并將考核的組織實(shí)施情況報(bào)市合管辦備案，市合管辦根據(jù)縣合管辦上報(bào)情況予以抽查復(fù)核。第二款 各縣合管辦建立監(jiān)測與定期發(fā)布當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)信息、參合農(nóng)民平均醫(yī)療費(fèi)用通報(bào)和警示制度，每季度通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)管理信息。對群眾舉報(bào)或反映強(qiáng)烈的新農(nóng)合管理不善、醫(yī)藥費(fèi)用過高、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不定期督查。 第六章 考核方式和程序第十七條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核采取現(xiàn)場調(diào)查、入戶調(diào)查、查閱資料等方式進(jìn)行，包括：聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人實(shí)施新農(nóng)合工作的情況介紹；詢問住院參合人員對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的意見和評價(jià)；查閱相關(guān)資料，重點(diǎn)查閱有關(guān)文件、病歷、補(bǔ)償記錄和補(bǔ)償賬目等資料；進(jìn)行綜合評估。第十八條 合管辦對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核前，根據(jù)實(shí)際情況可采取書面通知、電話通知或不通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但考核時(shí)必須有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的人員陪同?？己诉^程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)督查整改通知，并由陪同人員簽收。 第七章 獎(jiǎng)懲辦法第十九條 建立考核預(yù)備金制度。合管辦以醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的當(dāng)年12月份的墊支資金為基數(shù)，在扣除因均次住院費(fèi)用指標(biāo)超標(biāo)及使用國家基本藥物目錄不達(dá)標(biāo)所發(fā)生的違規(guī)金額后的剩余資金作為考核預(yù)備金。在一個(gè)參合年度結(jié)束后，經(jīng)年終考核合格或日常考核未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)情況，考核預(yù)備金全部返還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如年終考核不合格或日?？己擞羞`規(guī)情況，扣除當(dāng)年考核罰金，余下的部分返還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如12月份補(bǔ)償金不足以扣除罰金，則從次年的補(bǔ)償墊付金扣除，扣足為止。第二十條 合管辦不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日?？己?，檢查過程中發(fā)現(xiàn)有違反考核內(nèi)容的，視為違反柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，除拒付違規(guī)發(fā)生金額外，視情節(jié)輕重處違規(guī)金額數(shù)值一至兩倍的罰金，罰金全部上繳國庫。第二十一條 合管辦對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核采用百分制評分方法，以日?？己伺c年終服務(wù)質(zhì)量考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。綜合考核得分在85分以上（含85分），綜合考核為合格，得分在90分以上（不含90分）評為年度新農(nóng)合服務(wù)滿意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以表彰；在7584分的，每降低1分，處當(dāng)年各級(jí)合管辦與醫(yī)院結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償資金總額數(shù)值1%的罰金，累加計(jì)算；得分在6074分的單位，除要按比例繳納處罰金外，合管辦予以通報(bào)批評并通過新聞媒體向社會(huì)公示；得分低于60分的單位，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新確認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，罰金從進(jìn)行考核預(yù)備金中扣除，扣完為止。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一者，每例從全年綜合考核總評分中扣減10分，由該單位追回新農(nóng)合補(bǔ)償款。視情節(jié)輕重，由市衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無效的，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；建議有關(guān)部門（單位）給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人或直接責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法處理：1對合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的；2不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，隨意放寬入院指征；3將非參合人員的治療費(fèi)用記入新農(nóng)合賬內(nèi)；4違反新農(nóng)合醫(yī)療用藥規(guī)定，開大處方、人情方，不按規(guī)定限量用藥，損害參合人權(quán)益；5將當(dāng)事人的診療費(fèi)用記入他人新農(nóng)合賬內(nèi)；6將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入新農(nóng)合支付賬內(nèi)；7違反物價(jià)部門規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的； 8將自費(fèi)藥品及生活用具串換成可以補(bǔ)償?shù)乃幤诽兹『献麽t(yī)療資金；9提供虛假病歷、證明、處方和收據(jù)套取合作醫(yī)療資金；10利用其他各種手段非法獲得新農(nóng)合基金。第二十三條 有下列情況之一的，合管辦按照日常監(jiān)管分項(xiàng)處理原則不予或暫緩審核、結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)： 1處方書寫不規(guī)范；一次開具超過規(guī)定天數(shù)用藥量的處方；2參合患者補(bǔ)償資料不全的； 3使用合作醫(yī)療基本用藥目錄外自付藥品無患者或家屬簽字的，患者自費(fèi)藥品比例超過有關(guān)文件規(guī)定的； 4外傷原因未注明的； 5定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核參合患者醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)未按規(guī)定剔除不可補(bǔ)償費(fèi)用，造成實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用大于應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用；6對病歷中不作記錄以及不合理的檢查、治療、用藥費(fèi)用；7在治療期間有與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療等費(fèi)