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柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核暫行辦法(修訂)為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),確保參合農(nóng)民享有更好的醫(yī)療服務(wù),根據(jù)廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)的通知(桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20078號(hào))及關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的通知(桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)200921號(hào))等有關(guān)規(guī)定,制定本暫行辦法。 第一章 總 則第一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核目的:促進(jìn)我市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展新農(nóng)合各項(xiàng)工作,使參合農(nóng)民能夠得到公平、合理的醫(yī)療服務(wù)和公正及時(shí)的費(fèi)用補(bǔ)償,保障全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康發(fā)展。第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核原則:堅(jiān)持公平、公正、公開的原則;堅(jiān)持實(shí)事求是、以績?yōu)闇?zhǔn)的原則;堅(jiān)持符合政策、農(nóng)民滿意、注重實(shí)效的原則。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合組織管理第一款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視新農(nóng)合工作,對新農(nóng)合工作有安排、有部署、有措施、有檢查、有落實(shí),有年度新農(nóng)合服務(wù)工作計(jì)劃及總結(jié)。第二款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)班子有專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理工作,成立有新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu),配備至少1名專職管理人員,負(fù)責(zé)全院新農(nóng)合醫(yī)療質(zhì)量管理,并建立逐級(jí)質(zhì)控體系。院領(lǐng)導(dǎo)及管理人員切實(shí)履行職責(zé),經(jīng)常深入科室督導(dǎo)檢查工作。同時(shí)配備2-3名工作人員,具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理(包括慢性病管理及銀行委托支付業(yè)務(wù)管理),檢查監(jiān)督,參合農(nóng)民住院登記,費(fèi)用審核、分析,對投訴、舉報(bào)調(diào)查處理等工作。完善相關(guān)配套措施,在門診大廳等醒目位置設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄、公示欄,必須于每月10日前在本單位顯著位置公示上月新農(nóng)合補(bǔ)償有關(guān)資料。第三款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和制定新農(nóng)合就診、檢查、用藥、收費(fèi)管理、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制、投訴舉報(bào)受理及處理等制度,并能嚴(yán)格執(zhí)行。第四款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對科室、醫(yī)務(wù)人員的考核制度,考核結(jié)果與工作實(shí)績、工作獎(jiǎng)懲掛鉤。第五款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全院職工進(jìn)行新農(nóng)合政策宣傳、教育,醫(yī)護(hù)人員熟悉新農(nóng)合政策規(guī)定。第六款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范,拒收各種回扣、“紅包”,對患者一視同仁,不得推諉新農(nóng)合病人。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專/兼職財(cái)務(wù)人員,負(fù)責(zé)新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理,新農(nóng)合會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全,嚴(yán)格票據(jù)管理,遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合收費(fèi)管理嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的各級(jí)各類醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格政策,杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理收費(fèi)現(xiàn)象。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合醫(yī)療業(yè)務(wù)管理第一款 住院管理:嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),不得放寬住院指征入院;不得出現(xiàn)掛空床住院行為;杜絕冒名頂替住院現(xiàn)象;應(yīng)提供住院費(fèi)用日清單和出院清單;科室入院登記本標(biāo)示出新農(nóng)合患者,出院結(jié)算時(shí)有新農(nóng)合患者補(bǔ)償臺(tái)賬。第二款 嚴(yán)格執(zhí)行國家基本用藥目錄、新農(nóng)合檢查項(xiàng)目及診療目錄和新農(nóng)合住院病種目錄。第三款 門診處方管理:處方各項(xiàng)填寫規(guī)范,無漏項(xiàng);遵守門診處方用藥規(guī)定,單張?zhí)幏讲荒艹?種藥品,普通門診處方量不能超過7天用量,慢性病處方按慢病管理規(guī)定執(zhí)行。第四款 住院醫(yī)療服務(wù)管理:按病歷書寫基本規(guī)范評定要求,病歷和病程記錄等各項(xiàng)必須填寫及時(shí)、清楚、真實(shí)、準(zhǔn)確;醫(yī)囑各項(xiàng)檢查、治療、用藥及收費(fèi)記錄完整、無偽造;使用新農(nóng)合基本用藥目錄和新農(nóng)合檢查項(xiàng)目及診療目錄外項(xiàng)目須有知情告知書;不進(jìn)行與患者病情無關(guān)的診療活動(dòng);用藥指征明確,用藥合理。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理第一款 醫(yī)護(hù)人員自覺向參合農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的各項(xiàng)政策規(guī)定,起到積極引導(dǎo)作用。第二款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合結(jié)算流程簡捷、便民。結(jié)報(bào)墊付(直補(bǔ))規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)。第三款 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受群眾監(jiān)督,主動(dòng)配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核查、監(jiān)督,提供各種相關(guān)材料。第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)第八條 均次住院費(fèi)用考核指標(biāo):指全年新農(nóng)合普通住院的病人均次費(fèi)用。即以上一年度全市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)用和柳州市農(nóng)民純收入增長率為依據(jù),確定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均次住院費(fèi)用控制基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)(具體指標(biāo)在每年的2月下達(dá))。約定項(xiàng)目不列入均次費(fèi)用控制指標(biāo)范圍。第九條 每月使用國家基本藥物目錄和增補(bǔ)的納入到藥物目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例達(dá)30%以上(含30%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院為100%)。第十條 大型檢查項(xiàng)目(CT、SPECT、MRI)陽性符合率:3級(jí)醫(yī)院CT60%,SPECT70%,MRI70%;2級(jí)醫(yī)院每項(xiàng)降低3個(gè)百分點(diǎn)。第十一條 均次住院天數(shù)控制:全年參合人員均次住院天數(shù),三級(jí)醫(yī)院18天(中醫(yī)23天),二級(jí)醫(yī)院16天,一級(jí)醫(yī)院12天。專科醫(yī)院可根據(jù)病情需要適當(dāng)延長,但最長不超過6個(gè)月。第十二條 接診病人住院率控制(限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心):全年中心衛(wèi)生院新農(nóng)合住院患者人數(shù)不超過本院總接診人數(shù)的6%,普通衛(wèi)生院不超過本院總接診人數(shù)的5%。第十三條 服務(wù)態(tài)度好,隨機(jī)抽查新農(nóng)合參合人員滿意率要達(dá)到90以上。第十四條 按國家臨床路徑衛(wèi)生部規(guī)范開展醫(yī)療活動(dòng)。第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn) 第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核包括日常分項(xiàng)監(jiān)管考核和年終服務(wù)質(zhì)量考核。其中日常分項(xiàng)監(jiān)管考核得分占全年總評分40,年終服務(wù)質(zhì)量考核得分占全年總評分60。第一款 日常分項(xiàng)監(jiān)管考核滿分100分,指合管辦每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的審核材料進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題即可進(jìn)行分項(xiàng)處理,拒付違規(guī)發(fā)生金額并按規(guī)定扣分。具體指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)見柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則(日常分項(xiàng)監(jiān)管)(附件1)。第二款 年終服務(wù)質(zhì)量考核滿分100分,每年進(jìn)行1次,具體指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)見柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則(年終)(附件2)。第五章 考核的組織實(shí)施與信息公開第十六條 考核的組織實(shí)施與信息公開第一款 市區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核由市合管辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施;各縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核由當(dāng)?shù)乜h合管辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施,并將考核的組織實(shí)施情況報(bào)市合管辦備案,市合管辦根據(jù)縣合管辦上報(bào)情況予以抽查復(fù)核。第二款 各縣合管辦建立監(jiān)測與定期發(fā)布當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)信息、參合農(nóng)民平均醫(yī)療費(fèi)用通報(bào)和警示制度,每季度通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)管理信息。對群眾舉報(bào)或反映強(qiáng)烈的新農(nóng)合管理不善、醫(yī)藥費(fèi)用過高、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不定期督查。 第六章 考核方式和程序第十七條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核采取現(xiàn)場調(diào)查、入戶調(diào)查、查閱資料等方式進(jìn)行,包括:聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人實(shí)施新農(nóng)合工作的情況介紹;詢問住院參合人員對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的意見和評價(jià);查閱相關(guān)資料,重點(diǎn)查閱有關(guān)文件、病歷、補(bǔ)償記錄和補(bǔ)償賬目等資料;進(jìn)行綜合評估。第十八條 合管辦對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核前,根據(jù)實(shí)際情況可采取書面通知、電話通知或不通知醫(yī)療機(jī)構(gòu),但考核時(shí)必須有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的人員陪同??己诉^程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)督查整改通知,并由陪同人員簽收。 第七章 獎(jiǎng)懲辦法第十九條 建立考核預(yù)備金制度。合管辦以醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的當(dāng)年12月份的墊支資金為基數(shù),在扣除因均次住院費(fèi)用指標(biāo)超標(biāo)及使用國家基本藥物目錄不達(dá)標(biāo)所發(fā)生的違規(guī)金額后的剩余資金作為考核預(yù)備金。在一個(gè)參合年度結(jié)束后,經(jīng)年終考核合格或日常考核未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)情況,考核預(yù)備金全部返還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);如年終考核不合格或日??己擞羞`規(guī)情況,扣除當(dāng)年考核罰金,余下的部分返還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如12月份補(bǔ)償金不足以扣除罰金,則從次年的補(bǔ)償墊付金扣除,扣足為止。第二十條 合管辦不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日??己?,檢查過程中發(fā)現(xiàn)有違反考核內(nèi)容的,視為違反柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定,除拒付違規(guī)發(fā)生金額外,視情節(jié)輕重處違規(guī)金額數(shù)值一至兩倍的罰金,罰金全部上繳國庫。第二十一條 合管辦對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核采用百分制評分方法,以日??己伺c年終服務(wù)質(zhì)量考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。綜合考核得分在85分以上(含85分),綜合考核為合格,得分在90分以上(不含90分)評為年度新農(nóng)合服務(wù)滿意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),予以表彰;在7584分的,每降低1分,處當(dāng)年各級(jí)合管辦與醫(yī)院結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償資金總額數(shù)值1%的罰金,累加計(jì)算;得分在6074分的單位,除要按比例繳納處罰金外,合管辦予以通報(bào)批評并通過新聞媒體向社會(huì)公示;得分低于60分的單位,取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,一年內(nèi)不得重新確認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),罰金從進(jìn)行考核預(yù)備金中扣除,扣完為止。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一者,每例從全年綜合考核總評分中扣減10分,由該單位追回新農(nóng)合補(bǔ)償款。視情節(jié)輕重,由市衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評,責(zé)令限期整改,拒不整改或整改無效的,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;建議有關(guān)部門(單位)給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人或直接責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分;情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,移交司法部門依法處理:1對合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力,管理措施不到位,影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的;2不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,隨意放寬入院指征;3將非參合人員的治療費(fèi)用記入新農(nóng)合賬內(nèi);4違反新農(nóng)合醫(yī)療用藥規(guī)定,開大處方、人情方,不按規(guī)定限量用藥,損害參合人權(quán)益;5將當(dāng)事人的診療費(fèi)用記入他人新農(nóng)合賬內(nèi);6將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入新農(nóng)合支付賬內(nèi);7違反物價(jià)部門規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的; 8將自費(fèi)藥品及生活用具串換成可以補(bǔ)償?shù)乃幤诽兹『献麽t(yī)療資金;9提供虛假病歷、證明、處方和收據(jù)套取合作醫(yī)療資金;10利用其他各種手段非法獲得新農(nóng)合基金。第二十三條 有下列情況之一的,合管辦按照日常監(jiān)管分項(xiàng)處理原則不予或暫緩審核、結(jié)算,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān): 1處方書寫不規(guī)范;一次開具超過規(guī)定天數(shù)用藥量的處方;2參合患者補(bǔ)償資料不全的; 3使用合作醫(yī)療基本用藥目錄外自付藥品無患者或家屬簽字的,患者自費(fèi)藥品比例超過有關(guān)文件規(guī)定的; 4外傷原因未注明的; 5定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核參合患者醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)未按規(guī)定剔除不可補(bǔ)償費(fèi)用,造成實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用大于應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用;6對病歷中不作記錄以及不合理的檢查、治療、用藥費(fèi)用;7在治療期間有與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療等費(fèi)
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