精選總結(jié)-護(hù)理安全警示教育案例

2014年8月20日 1 2020 4 6 病人以性命相托 我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐 如臨深淵 如履薄冰 著名內(nèi)科專(zhuān)家 醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 2 2020 4 6 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命 3 2020 4 6 案例 4 2020 4 6 案例1 一位62歲的腦出血女性患者 由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡 護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化 錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來(lái)是B型血的該患者 當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí) 血液已被輸入約50ml 結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡 5 2020 4 6 案例2 M玉和N玉二位患者同名不同姓 即兩位患者名字僅一字之差 護(hù)士將患者M(jìn)玉的電腦治療單誤打成N玉 并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上 正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開(kāi) 某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì) 按照錯(cuò)誤的治療單加藥后 將M玉的藥輸給了N玉 約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì) 護(hù)士立即拔針 患者無(wú)反應(yīng) M玉用藥為阿奇霉素 N玉用藥為林可霉素 患者無(wú)不良反應(yīng) 6 2020 4 6 案例3 患者 男性 45歲 因腰痛 腰背部活動(dòng)功能受限3d入院 入院后第3天 主班護(hù)士 護(hù)理師職稱(chēng) 于11 00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者 患者及時(shí)提出質(zhì)疑 認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥 后經(jīng)查實(shí) 發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的 7 2020 4 6 以上3組查對(duì)制度不嚴(yán)案例分析 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位 給藥疏漏 給藥錯(cuò)誤 給藥延誤等方面 問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好 不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例 具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán) 在給病人輸液 輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶 床頭卡 輸液?jiǎn)?輸血單認(rèn)真核對(duì) 而造成差錯(cuò) 8 2020 4 6 案例4 揭膠布致皮膚破損的案例分析 病例介紹 患者 女性 72歲 因慢性腎功能不全入院治療 在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰 給予緊急搶救 搶救過(guò)程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏 由于患者皮膚干燥 彈性性差 拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口 專(zhuān)家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng) 這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 在護(hù)理過(guò)程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷 揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊 不應(yīng)該強(qiáng)行揭取 可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭 防止皮膚受損 老年患者抵抗力低下 皮膚受傷后難以愈合 9 2020 4 6 案例5 抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯(cuò)誤案例分析 案例介紹 患者男性 31歲 因外傷入院 入院后需急診手術(shù)治療 術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng) 但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒(méi)注明 急查 字樣 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí) 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤 造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后 檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理 檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 1 醫(yī)囑本身不完善 有缺陷卻被執(zhí)行 差錯(cuò)與醫(yī)生 護(hù)士都有關(guān) 可見(jiàn)二者之間存在耦合性 這類(lèi)差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先 護(hù)理差錯(cuò)在后 為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò) 2 由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者 護(hù)士必須消除 醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無(wú)關(guān) 的錯(cuò)誤思想 對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān) 否則將承擔(dān)連帶責(zé)任 10 2020 4 6 案例6 實(shí)習(xí)護(hù)士送錯(cuò)標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析 病例介紹 患者A 女性 74歲 因急性上消化道出血 失血性休克在家神志不清 由 120 接急診室搶救 在搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml 給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物 根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液 據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型 因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者 也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢 一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗(yàn) 因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符 檢驗(yàn)師提出懷疑 電話(huà)通知當(dāng)班護(hù)士 經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本 后給A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生 11 2020 4 6 專(zhuān)家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng) 此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 由護(hù)理人員的行為所致 雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果 但通過(guò)重新抽血也給患者帶來(lái)了痛苦 此案例存在兩方面的問(wèn)題 1 實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度 查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象 未查清楚患者的姓名 診斷 檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本 2 暴露出帶教工作中弊端 實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作 未做到帶教工作 放手不放眼 的原則 違反第四章第十九條 護(hù)理專(zhuān)業(yè)在校生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí) 必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行 12 2020 4 6 案例7 非計(jì)劃性拔管案例分析 案例介紹 患者 女 84歲 于2012年11月11日 因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院 小便失禁 給予保留導(dǎo)尿 導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全 家屬陪護(hù)一人 患者于11月13日7 20突發(fā)煩躁 自行將導(dǎo)尿管拔出 事件原因分析 1 患者突發(fā)煩躁 未及時(shí)采取措施 2 護(hù)士巡視病房時(shí) 未及時(shí)排查患者安全隱患 3 氣囊內(nèi)注入鹽水較少 管道固定不牢固 13 2020 4 6 案例介紹 2008年9月3日起 西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱 心率加快 肝脾腫大等臨床癥狀 其中8名新生兒9月5日 15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn) 衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后 立即組織專(zhuān)家調(diào)查組趕赴該院 與陜西省專(zhuān)家調(diào)查組共同開(kāi)展實(shí)地調(diào)查 案例8 醫(yī)院感染案例分析 14 2020 4 6 專(zhuān)家調(diào)查分析結(jié)論 新生兒科建筑布局和工作流程不合理 人流與物流相互交叉 對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法 醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生 用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等 據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手 病房物體表面 新生兒使用的奶瓶和奶嘴 新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè) 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重 有金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯桿菌的明顯污染 是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 15 2020 4 6 患者自行拔針致重新輸液案例分析 案例簡(jiǎn)介 責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者 輸液完畢后 家屬自行拔針 責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn) 向患者及家屬道歉 做好解釋工作取得諒解 重新給予輸液 事件原因分析 1 責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程 把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上 2 溝通不良 由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通 導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿(mǎn) 3 巡視病房不及時(shí) 16 2020 4 6 應(yīng)用化療泵忘記打開(kāi)調(diào)節(jié)夾案例分析 案例簡(jiǎn)介 白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物 忘記打開(kāi)調(diào)節(jié)夾 至次日7點(diǎn)30分 患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉 通知值班護(hù)士打開(kāi) 化療藥物才開(kāi)始輸入 事件原因分析 1 責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練 2 未嚴(yán)格交接班制度 夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真 3 護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠 特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)時(shí)段的管理 17 2020 4 6 住院患者自行外出的事件案例 案例簡(jiǎn)介 責(zé)任護(hù)士于11點(diǎn)巡視病房未見(jiàn)病人及家屬 以為家屬帶病人外出活動(dòng)了 12點(diǎn)家屬到護(hù)士站匯報(bào)說(shuō) 病人不見(jiàn)了 責(zé)任護(hù)士隨即與家屬一起尋找 并通知護(hù)士長(zhǎng) 科主任 查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出 13 30分病人家里打來(lái)電話(huà) 說(shuō)病人回家了 18 2020 4 6 事件分析 此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 由于患者的違醫(yī)行為所致 1 為了保障患者安全 規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行 一般不得外出 2 本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的 患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野 發(fā)生病情變化及其他意外 如摔跤 醫(yī)務(wù)人員不能控制 3 護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教 告知住院期間的一切須知 包括不能外出 4 科室制定該類(lèi)事件的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練 19 2020 4 6 治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥物劑量錯(cuò)誤案例 案例簡(jiǎn)介 患者x月x日醫(yī)囑NS100ml 奧美拉唑80mg靜滴qd 改為NS100ml 奧美拉唑40mg靜滴bid 當(dāng)日未執(zhí)行 電腦錄奧美拉唑80mg bid 處理醫(yī)囑正確 治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單 液體瓶 均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn) 立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng) 科主任 立即改正 原因分析 1 在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名 沒(méi)有注意劑量的改變 2 醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中 粗心大意 流于形式 3 責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握 20 2020 4 6 輸液外滲引起肢體紅腫案例 案例簡(jiǎn)介 患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛 輸液結(jié)束4小時(shí)后 患者感穿刺部位 手腕部 上方脹痛 輕微紅腫 考慮為止痛泵藥液外滲引起 取下留置針未做處理 次日 患者左上肢紅腫 瘙癢 用50 硫酸鎂濕敷 用藥12小時(shí)后紅腫消失 觀(guān)察兩天無(wú)異常 原因分析 1 留置針在手腕部 固定不牢固 活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出 2 責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí) 3 發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理 21 2020 4 6 違反操作規(guī)程致氧氣不通案例 案例介紹 患者手術(shù)后返回病房 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入 心電監(jiān)護(hù) 主管醫(yī)生觀(guān)察患者供氧不足 血氧飽和度維持在80 左右 多方查找原因 發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接 屬無(wú)效吸氧 立即更換吸氧管 正確連接 血氧飽和度隨即上升至95 患者缺氧癥狀改善 原因分析 1 新護(hù)士違反操作規(guī)程 接錯(cuò)氧氣管道接口 未檢查氧氣管道是否通暢 2 該事件發(fā)生在周日下午 節(jié)假日護(hù)士工作松懈 3 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位 對(duì)重點(diǎn)人群 重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效的管理 22 2020 4 6 23 2020 4 6 24 2020 4 6 發(fā)生在我們身邊的事 25 2020 4 6 我院1 8月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì) 共上報(bào)9例 給藥錯(cuò)誤5例 55 其中無(wú)醫(yī)囑給藥2例 過(guò)有效期1例 劑量錯(cuò)誤1例 姓名錯(cuò)誤1例 墜床2例輸液反應(yīng)1例其他1例 26 2020 4 6 治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥物劑量錯(cuò)誤案例 2014 7 30 辦公桌處理醫(yī)囑錯(cuò)把臨囑處理成長(zhǎng)期醫(yī)囑寫(xiě)在治療本上 下午大查醫(yī)囑時(shí)沒(méi)發(fā)現(xiàn) 導(dǎo)致病人連輸兩天 無(wú)醫(yī)囑 但長(zhǎng)期醫(yī)囑輸液?jiǎn)紊蠜](méi)有此組液體 護(hù)士更換液體時(shí)也未于輸液?jiǎn)魏藢?duì) 27 2020 4 6 2014 3 4檢查中發(fā)現(xiàn) 3 3號(hào)病人已停醫(yī)囑地西泮5mgqn 但未處理 三班護(hù)士查對(duì)時(shí)均未查出 導(dǎo)致病人無(wú)醫(yī)囑多服藥 28 2020 4 6 2014 6 3號(hào)給病人膀胱沖洗用呋喃西林過(guò)期 2014 4失效 29 2020 4 6 2014 5 同屋11床與12床兩位患者輸液 12床錯(cuò)輸了11床的液體 操作完后再次核對(duì)后發(fā)現(xiàn) 30 2020 4 6 復(fù)方甘露醇125ml靜滴q8h 處理成bid 導(dǎo)致患者用藥時(shí)間 量錯(cuò)誤 31 2020 4 6 2013 5 8一例尿道損傷 32 2020 4 6 2013 1 23護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)沒(méi)看清1 22號(hào)的醫(yī)囑 給予重復(fù)注射長(zhǎng)秀霖12個(gè)單位 33 2020 4 6 一例意外拔管 氣管切開(kāi) 34 2020 4 6 引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素 護(hù)理不良事件 違反操作規(guī)程 責(zé)任心不強(qiáng) 不遵守規(guī)章制度 技術(shù)水平低 35 2020 4 6 小細(xì)節(jié) 大事件 容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 36 2020 4 6 護(hù)理安全管理制度護(hù)理缺陷管理制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度核心制度應(yīng)急預(yù)案 規(guī)章制度 37 2020 4 6 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣 護(hù)理安全人人有責(zé) 工作中留