危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南.doc

危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美國危重病協(xié)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病醫(yī)學會（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作組與美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）協(xié)助下制訂，經(jīng)ACCM藥物委員會、SCCM委員會和ASHP執(zhí)行理事會批準。美國危重病醫(yī)學會（ACCM）擁有為多學科危重病醫(yī)學做出成就和貢獻的成員，是掌握危重病實踐專業(yè)知識的危重病學會（SCCM）的顧問團體。ACCM為危重病醫(yī)師制訂了處置指南和臨床實踐指標。持續(xù)發(fā)展新的指南和實踐指標，同時系統(tǒng)性回顧和修訂現(xiàn)行的指南和指標。特別感謝E. Wesley Ely醫(yī)學博士為譫妄部分做出的貢獻。危重病協(xié)會的通訊地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。網(wǎng)站：。關鍵詞：止痛；鎮(zhèn)靜；循證醫(yī)學；芬太尼；氫嗎啡酮；嗎啡；勞拉西泮；咪達唑侖；異丙酚；氟哌啶醇；指南Copyright 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.使危重病患者維持理想的舒適水平和安全是危重病醫(yī)師的共同目標。美國危重病協(xié)會（SCCM）的危重病醫(yī)學會（ACCM）于1995年發(fā)布理想使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的實踐指南，建議分層使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，其依據(jù)主要為專家意見(1)。這些臨床實踐指南代替了曾發(fā)表的指南，并且評估了自1994年以來比較這些藥物的文獻。讀者應當參閱所附介紹，了解制訂這些指南的方法(2)。本文限于探討長時間鎮(zhèn)靜和止痛。和以往的實踐指南相同，本文探討12歲以上的患者。討論主要集中于機械通氣患者的治療。不包括地區(qū)性技術的討論。附錄A總結了本文的建議。止痛在這些指南中，“止痛”定義為對感覺或有害刺激的感知遲鈍或缺乏。重癥監(jiān)護病房（ICU）患者經(jīng)常由于顯而易見的因素，例如基礎疾病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷，出現(xiàn)疼痛和軀體不適?；颊叩奶弁春筒贿m還能夠由監(jiān)測和治療設備（例如導管、引流、無創(chuàng)呼吸設備和氣管插管）、常規(guī)護理（例如吸痰、軀體治療、更衣和患者活動）、長期制動引起(3, 4)。疼痛不緩解可以造成睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障礙。ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越頁：1依據(jù)中國精神障礙分類與診斷標準翻譯為“激越”；但ICU中還常用“煩躁”。不緩解的疼痛引起應激反應，其特點包括心動過速、心肌氧耗增加、高凝血癥、免疫抑制和持續(xù)分解代謝(5, 6)。聯(lián)合使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以改善危重病患者的應激反應(7, 8)。疼痛還可以引起疼痛部位的肌肉局部緊張、廣泛肌肉強直或痙攣，使胸壁和膈肌運動受到限制，從而造成肺功能障礙(9)。有效的止痛治療能夠減輕術后患者的肺部并發(fā)癥(10)。調查一些患者的ICU經(jīng)歷時發(fā)現(xiàn)，他們的疼痛沒有得到緩解(3, 11, 12)。多種因素能夠影響疼痛的感覺，例如對疼痛的預計、以往的疼痛經(jīng)歷、患者的情緒狀態(tài)和認識過程(11)。應當教育患者疼痛的可能性，并指導其以適當?shù)姆绞剑ɡ缡褂迷u價工具或其它交流技術）交流他們的需求。應當與患者及其家庭交流治療的目標。在許多情況下，疼痛可以被控制，但無法完全消除。應當解釋對有效止痛劑的恐懼和對疼痛與止痛劑的誤解。同樣，醫(yī)師對充分使用阿片類藥物的認識偏差、對不良反應或成癮性的錯誤擔心可造成給予劑量的不足(13, 14)。教育醫(yī)師和評估疼痛處理計劃的質量可以改善止痛治療，但這兩項方案尚未普遍獲得成功(4, 15)。衛(wèi)生機構認可聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）制訂了疼痛評價和處理的標準，強調了適當?shù)奶弁垂芾碛媱澋闹匾?。建議：全部危重病患者均有權獲得對其疼痛的充分止痛和處理。（建議分級=C）疼痛的評價很少有文獻直接探討ICU內的疼痛評價。本報告回顧的文章包括對危重病患者疼痛評價工具的闡述，即使這些工具尚未在ICU患者中得到驗證。對危重病患者疼痛的研究提示，系統(tǒng)并可靠地評價和記錄非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指標是患者本人的報告(17)。應當評估疼痛的部位、特點、加重與緩解因素、強度?？梢允褂脝尉S度工具評價疼痛強度，例如語言評價量表（VRS）、視覺模擬量表（VAS）和數(shù)字評價量表（NRS）。VAS采用10 cm長的水平線，兩端具有從“無疼痛”到“重度疼痛”或“最劇烈的疼痛”的描述性語言。其變化包括垂直分隔或數(shù)值標記。VAS對多種患者人群可靠和有效(18)。雖然沒有在ICU內特別檢驗，但VAS經(jīng)常用于ICU(1922)。老年患者可能難以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者選擇描述其疼痛的數(shù)字，10代表最劇烈的疼痛。NRS也有效，并且與VAS相關，曾用于評價心臟手術患者的疼痛(21)。因為NRS能夠通過書寫或語言完成、適用于多個年齡組的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更為適宜。多維度工具，例如McGill疼痛問卷（MPQ）和Wisconsin疼痛簡表（BPQ），可以評價疼痛的強度和感覺、感情、行為成分，但所需時間較長，在ICU環(huán)境中不實用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU內驗證或使用。雖然疼痛強度的最可靠指標是患者的報告，但危重病患者經(jīng)常因為鎮(zhèn)靜、麻醉或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，而無法交流其疼痛的水平。VAS和NRS都無法解決這個問題，因為它們依賴于患者與醫(yī)護人員交流的能力。行為生理量表可用于評價這些患者的疼痛。在全部觀察中，VAS與觀察者報告的Faces量表呈中度一致，但隨著疼痛強度的增加，一致性降低(19)。另一項試驗使用了語言描述量表（VDS）評價麻醉后患者的疼痛，發(fā)現(xiàn)它與行為疼痛量表具有中度的相關性（r0.60）(23)。比較行為生理量表和NRS，發(fā)現(xiàn)它們具有中度至強烈的相關性(24)。行為生理量表還評價了疼痛相關行為（運動、面部表情和體態(tài)）和生理學指標（心率、血壓和呼吸頻率）。但是，觀察者的誤差可以曲解或影響這些非特異性指標，從而低估患者表達的疼痛程度(12, 2427)。研究人員對家庭成員或其他人員進行評估，判斷其評價無法交流的ICU患者的疼痛程度的能力。雖然這些人能夠評價73.5%的患者是否具有疼痛，但他們無法準確地闡述疼痛程度（53%）(28)。最適當?shù)奶弁丛u價工具有賴于患者的參與、他她的交流能力、醫(yī)護人員解釋疼痛行為或生理學指標的技能。建議：應當通過適用于患者人群并得到系統(tǒng)證實的量表，規(guī)律評價疼痛和對治療的反應。（建議分級=C）如果可能，患者報告的疼痛水平是評價疼痛和對止痛劑應答的現(xiàn)行標準。推薦使用NRS評價疼痛。（建議分級=B）無法交流的患者應當通過對疼痛相關行為（運動、面部表情和體態(tài)）和生理學指標（心率、血壓和呼吸頻率）的主觀觀察，以及這些指標在止痛劑治療后的變化，進行評價。（建議分級=B）止痛治療非藥物干預是維持患者舒適的重要方法，包括注意患者的適當體位、骨折的固定和消除物理刺激（例如，正確放置呼吸機管路，以避免牽拉氣管插管）。使用熱或冷治療或許有效。改善患者舒適程度的其它非藥物方法將在后面討論。藥物治療包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥（NSAID）和對乙酰氨基酚。阿片類藥物與大量中樞或外周的阿片受體相互作用，引起止痛效果。目前應用的阿片類藥物對多種受體具有活性，其中和受體對止痛最重要。與其它受體的相互作用可以引起不良反應。最常用于ICU患者的止痛劑（芬太尼、嗎啡和氫嗎啡酮）將在隨后闡述(29)。雖然曾報告阿芬太尼是具有鎮(zhèn)靜作用的止痛劑，但因為它在北美不常用而不進行深入探討(29)。尚未在危重病患者中進行阿片類藥物的比較試驗。選擇藥物時，需要依據(jù)其藥理特點和發(fā)生不良反應的可能性。表1列出了常用的阿片類藥物和非阿片類藥物的特點(3032)。阿片類藥物的優(yōu)點包括起效快、易于調整劑量、母體藥物或其代謝產物無蓄積、費用低廉。芬太尼的起效最快、作用時間最短，但重復使用可以造成蓄積和作用延長。嗎啡的作用時間較長，因此應間斷給予。但是，它的血管舒張作用可以引起低血壓、活性代謝產物可以使腎功能不全患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜延長。氫嗎啡酮的作用時間與嗎啡相同，但它沒有臨床意義的活性代謝產物、不引起組織胺釋放。哌替啶具有活性代謝產物，可以引起神經(jīng)興奮（憂慮、震顫、譫妄和癲癇），并可以和抗抑郁藥相互作用（禁止與單胺氧化酶抑制劑合用，最好避免與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑合用），因此不建議反復使用(17, 33, 34)?？纱驔]有止痛作用，因此對大多數(shù)患者無效。瑞芬太尼尚未在ICU患者中廣泛研究，它的作用時間非常短，需要持續(xù)輸入(35)。作用時間短對需要中斷鎮(zhèn)靜以進行神經(jīng)學檢查的患者有益(35)。疾病狀態(tài)，例如腎或肝功能不全，可以影響阿片類藥物及其代謝產物的消除。全部患者均需調整劑量到期望的反應，并評價藥物的長期作用。老年人需要減少阿片類藥物的用量(30, 31, 3639)。阿片類止痛劑的不良反應常見，并且經(jīng)常出現(xiàn)于ICU患者。最重要的不良反應包括呼吸、血流動力學、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應。呼吸抑制是自主呼吸患者或進行部分通氣支持患者的嚴重不良反應。低血壓可出現(xiàn)于血流動力學不穩(wěn)定的患者、低血容量患者或交感張力增高的患者(40)。低血容量患者由于抗交感作用、迷走誘發(fā)性心動過緩和組織胺釋放等多種因素，造成阿片介導的低血壓(41, 42)。阿片導致的意識水平降低可以干擾對危重病患者的臨床評價，而幻覺可以增加一些患者的激越。危重病患者經(jīng)常出現(xiàn)胃潴留和腸梗阻，阿片類藥物增加了腸動力不足(43, 44)。常規(guī)預防性使用刺激性瀉劑能夠減少便秘。因為胃動力不足，需要通過鼻腸管給予腸內營養(yǎng)(45)。雖然資料缺乏一致并且臨床意義不明，但阿片類藥物可以升高顱腦損傷患者的顱內壓(4648)。阿片類藥物的給予方式。預防疼痛比治療已出現(xiàn)的疼痛更有效。雖然尚未明確證實對患者預后的影響，但當以“按需”方式給予患者藥物時，他們得到的藥物可能低于處方劑量，并出現(xiàn)治療的明顯延遲(49)。應當持續(xù)或依據(jù)預定的間隔給予止痛劑，需要時還將追加劑量(17)。與肌肉注射相比，靜脈內給藥的劑量通常更低、更頻繁地調整劑量以使患者舒適。肌肉注射不建議用于血流動力學不穩(wěn)定的患者，因為其灌注改變和吸收不穩(wěn)定。如果使用持續(xù)輸入，治療方案應當包括每天從止痛和鎮(zhèn)靜中蘇醒，從而更有效地調整止痛劑用量、減少嗎啡的總用量(50)。每日蘇醒與機械通氣和ICU停留時間較短相關(50)。應當為每例患者制訂疼痛控制計劃和治療目標，并且當臨床病情變化時重新評估。圖1展示了機械通氣患者使用阿片類止痛劑的規(guī)則。應當記錄止痛劑醫(yī)囑，以調整至達到止痛目標的劑量，并衡量不良反應的潛在影響。在非危重病患者中，患者自控止痛（PCA）能夠獲得穩(wěn)定的藥物濃度、良好的止痛質量、較少鎮(zhèn)靜、較少的阿片類藥物用量，并可能減少呼吸道并發(fā)癥等不良反應(10, 51)。而且，基礎速度或持續(xù)輸入模式能夠用于睡眠中的可靠止痛。使用PCA時，對患者的選擇非常重要，應當特別注意患者的認知、血流動力學儲備和以往的阿片類藥物暴露情況。PCA設備還能夠用于護士控制的止痛。文案工作的消除能夠使止痛治療更加及時。芬太尼還能夠以皮膚貼劑的形式用于血流動力學穩(wěn)定、需要長期止痛的患者。貼劑穩(wěn)定釋放藥物，但吸收程度則依據(jù)滲透性、溫度、灌注和皮膚厚度而不同?；颊叩姆逯笛獫{濃度差異很大。不建議將芬太尼貼劑用于急性疼痛，因為它在1224小時后才達到峰效應，取下貼劑后也需要相同的延遲時間方可結束作用。應當采用快速作用的藥物治療反跳性疼痛。長期止痛后，不建議使用納洛酮等反轉劑，因為它能夠造成戒斷癥狀并可能引起惡心、心臟應激和心律失常。具有激動劑拮抗劑作用的止痛劑，例如納布啡、布托啡諾和丁丙諾啡，也能夠引起戒斷癥狀，并應當在長期使用阿片類藥物時避免使用。建議：應當為每例患者制訂治療計劃和止痛目標并且傳達給全部醫(yī)護人員，以確保一致的止痛治療。（建議分級=C）如果需要靜脈給予阿片類止痛劑，推薦使用芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡。（建議分級=C）定期給予或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”給予，以確保持續(xù)止痛。如果患者能夠理解和操作設備，則可以使用PCA設備給予阿片類藥物。（建議分級=B）用于急性疼痛患者的快速止痛時，首選芬太尼。（建議分級=C）對于血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全的患者，首選芬太尼或氫嗎啡酮。（建議分級=C）間斷治療時首選嗎啡和氫嗎啡酮，因為其作用時間長。（建議分級=C）非阿片類止痛劑。NSAID通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應中的關鍵酶環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。NSAID能夠引起顯著的不良反應，包括胃腸道出血、因血小板抑制造成的出血、腎功能不全。低血容量或低灌注、老年、已具有腎損害的患者易于出現(xiàn)NSAID導致的腎損傷(52, 53)。長期使用（5天以上）酮洛酸，可以使腎功能衰竭的危險性增加2倍，并增加胃腸道和手術部位出血的危險性(54, 55)。NSAID不應用于哮喘和對阿司匹林過敏的患者。雖然尚未在危重病患者中系統(tǒng)研究NSAID的止痛效果，但給予NSAID可以減少對阿片類藥物的需求?，F(xiàn)已有多種口服藥物，布洛芬和萘普生還具有液體制劑。酮洛酸是目前僅有的腸外NSAID。尚未闡明重度腎功能不全或透析患者使用酮洛酸的安全性。尚未闡明選擇性COX-2抑制劑對危重病患者的效果。長期使用選擇性COX-2抑制劑時，胃腸道刺激少于傳統(tǒng)NSAID(56)。一些藥物起效緩慢，從而減少了在控制急性疼痛時的使用。對乙酰氨基酚是用于治療輕至中度疼痛的止痛劑。與阿片類藥物合用時，對乙酰氨基酚產生的止痛作用大于單一使用更大劑量的阿片類藥物(57)。對乙酰氨基酚對危重病患者的作用局限于緩解輕度疼痛或不適，例如與長期臥床有關的不適，或用作解熱劑。必須注意避免過大和可能的肝毒性劑量，特別是對于因肝功能障礙或營養(yǎng)不良造成谷胱甘肽耗竭的患者。具有飲酒史或營養(yǎng)狀態(tài)差的患者的對乙酰氨基酚用量應當小于每天2 g，其他患者應當每天小于4 g(58)。建議：NSAID或對乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片類藥物輔助治療。（建議分級=B）酮洛酸治療應當限于最多5天，同時密切監(jiān)測是否發(fā)生腎功能不全或胃腸道出血。其它NSAID應當通過腸內途徑給予適當?shù)幕颊?。（建議分級=B）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑的適應征尚未闡明。鎮(zhèn)靜劑常用于焦慮和激越的輔助治療。危重病患者出現(xiàn)焦慮的原因有很多，可能繼發(fā)于無法在持續(xù)嘈雜（警報、人員和設備）的環(huán)境中交流、持續(xù)的周圍燈光、過度刺激（止痛不足、頻繁的生命體征監(jiān)測、復位、無法活動和室溫）。睡眠剝奪和造成入住ICU的疾病可以增加患者的焦慮，影響多達50%的ICU患者(38, 59)。減輕焦慮的措施包括經(jīng)常再教育、保持患者舒適、充分止痛和改善環(huán)境，并可以加用鎮(zhèn)靜劑。雖然鎮(zhèn)靜不應替代適當?shù)耐夥绞剑恍┖粑ソ呋颊咝枰?zhèn)靜以利于機械通氣。所有年齡的ICU患者都經(jīng)常出現(xiàn)激越，內科外科ICU中71%的患者至少出現(xiàn)一次激越(38)。激越可以由多種因素引起，例如極度焦慮、譫妄、藥物不良反應和疼痛(38)。但是，并非所有焦慮患者都出現(xiàn)激越；一些患者可以出現(xiàn)恐懼、焦慮和孤獨。當患者出現(xiàn)焦慮或激越的表現(xiàn)時，首要任務是發(fā)現(xiàn)并治療任何基礎生理學紊亂，例如低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛、酒精和其它藥物的戒斷。普通人群中的藥物和酒精濫用發(fā)生率高，這些物質經(jīng)常與創(chuàng)傷性疼痛相關(6062)。ICU患者應當在入院時和隨后數(shù)周內，評價中毒或戒斷的癥狀(6062)。如有可能，應當詢問患者的草藥使用情況，因為這些產品可能造成顯著的藥物相互作用和不良反應(63)。最近的研究證實，激越可以通過造成呼吸機不同步、氧耗增加、意外拔除設備和導管，對患者產生有害影響(38, 6467)。鎮(zhèn)靜劑能夠減輕應激反應，改善對常規(guī)ICU操作的耐受性(68)。ICU的治療護理計劃經(jīng)常必需使用鎮(zhèn)靜劑以維持患者的安全和舒適。機械通氣患者的鎮(zhèn)靜常為醫(yī)療所必需，并且應依據(jù)個體化評價和患者的需求進行。應當間斷或“按需”給予鎮(zhèn)靜劑，以確定達到鎮(zhèn)靜目標的劑量。本指南闡述的鎮(zhèn)靜劑不應作為約束手段，也不應“被醫(yī)護人員用作強制、原則、便利或報復的方式”（聯(lián)邦法規(guī)第42卷，CFR 482.13）。必須牢記此原則，以遵守Medicare和Medicaid服務對約束的規(guī)定的目的。當疼痛是急性激越的可能原因時，止痛劑可以作為適當?shù)淖畛踔委?。雖然阿片類藥物可以產生鎮(zhèn)靜作用，但它們無法降低意識或提供對應激事件的遺忘。需要進行鎮(zhèn)靜遺忘治療，以可靠地造成遺忘(6972)。未行遺忘治療時，回憶其ICU經(jīng)歷的許多患者報告了不愉快或恐懼的記憶，這可以造成創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）的癥狀(21, 73)。但是，一些患者經(jīng)鎮(zhèn)靜遺忘治療后，出現(xiàn)生動的睡眠幻覺（在意識喪失前即刻的夢境）(74)。因為鎮(zhèn)靜劑減弱了外顯記憶，這些幻覺可能成為患者對ICU經(jīng)歷的僅存記憶(75)?；貞浲?、沒有真實事件的記憶，同樣可以造成急性PTSD相關癥狀(75)。其它資料提示，415%的ICU存活者可能發(fā)生PTSD(76, 77)。遺忘鎮(zhèn)靜劑反而可以造成激越和定向力障礙，其原因是患者可能不記得他們在哪里或者他們?yōu)槭裁催M入ICU。建議：只有在提供充分的止痛并治療可逆性生理學病因后，激越的危重病患者才應當開始鎮(zhèn)靜治療。（建議分級=C）鎮(zhèn)靜的評價鎮(zhèn)靜和激越的主觀評價。經(jīng)常評價鎮(zhèn)靜或激越的程度，有利于將鎮(zhèn)靜劑用量調整至預先確定的終點(7880)。理想的鎮(zhèn)靜量表應當提供易于計算和記錄、準確描述定義明確的鎮(zhèn)靜或激越的程度、指導治療的調整、對ICU患者有效和可靠的資料。許多量表可以使用，但真正的金標準量表仍未制訂(79)。許多量表通過展現(xiàn)量表指標與其它鎮(zhèn)靜指標的良好相關性，證實其有效性。但這些量表均未檢驗其判斷患者對鎮(zhèn)靜治療、劑量或停藥等變化的反應的能力。然而，使用Ramsay量表和方案引導的鎮(zhèn)靜計劃制訂的明確的鎮(zhèn)靜目標，能夠減少機械通氣時間和住院時間(80)。作者沒有報告與充分止痛或鎮(zhèn)靜相關的其他患者預后指標。Riker鎮(zhèn)靜激越量表（SAS）是第一個在危重病成人患者中被證實可靠和有效的量表(81, 82)。SAS通過描述患者行為的7條項目，對患者的意識水平和激越進行評分（表2）。它在評估者間的良好的可靠性易被證實，有效性也通過另兩項量表得到證實。運動活動評價量表（MAAS）由SAS發(fā)展而來，也在危重病患者中證實有效和可靠(83)。MAAS具有7個分類，描述患者在刺激下的行為（表2）。Ramsay量表檢測了3個水平的蘇醒狀態(tài)和3個水平的睡眠狀態(tài)（表2）(84)。與SAS相比，它的評估者間可靠性適當，但沒有明確區(qū)分和具體解釋不同水平之間的差異(82, 85)。盡管如此，Ramsay量表已經(jīng)用于多項比較鎮(zhèn)靜試驗，并廣泛用于臨床。溫哥華相互作用與鎮(zhèn)靜量表（VICS）也能夠有效用于成年危重病患者的鎮(zhèn)靜評價(86)。使用VICS評分系統(tǒng)時，獨立評價患者的相互作用和交流能力，及其活動或躁動的水平。尚未檢驗使用VICS確定理想的鎮(zhèn)靜終點。另一個量表是Observer警醒鎮(zhèn)靜評價量表，它常用于手術室，但不能評價激越、并且從未在ICU中檢驗(87)。COMFORT量表已在ICU環(huán)境中廣泛檢驗和應用，但它僅適用于兒童(88)。鎮(zhèn)靜的適當目標水平主要依靠患者的急性疾病過程、所需的任何治療性與支持性干預。ICU內常用的鎮(zhèn)靜目標水平是患者平靜、易于喚醒并維持正常的睡眠蘇醒周期，但有時需要深水平的鎮(zhèn)靜以利于機械通氣。應當在治療開始時確定期望的鎮(zhèn)靜水平，并隨患者的臨床病情變化而規(guī)律地重新評估。應當適度靈活地給予治療，以便將劑量調整到期望的終點、允許一天內出現(xiàn)鎮(zhèn)靜需求的預計波動。鎮(zhèn)靜的客觀評價。當鎮(zhèn)靜很深或治療性神經(jīng)肌肉阻滯劑掩蓋了能夠觀察的行為時，需要對患者的鎮(zhèn)靜水平進行客觀檢驗。生命體征，例如血壓和心率，不是危重病患者鎮(zhèn)靜水平的特異性或敏感性指標。用于客觀評價的工具包括心率的變化和食管下段的收縮性，但最主要的是患者的腦電圖（EEG）。使用多種設備處理粗大的EEG信號，以便簡化床旁解釋并改善可靠性。例如，雙相指數(shù)（BIS）使用從100（完全清醒）到0（等電位EEG）的數(shù)字量表(89)。在手術室使用BIS的大多數(shù)文獻證實，BIS與患者回憶或催眠水平強烈一致(90)。使用鎮(zhèn)靜劑的擇期手術患者顯示，催眠藥的作用與BIS呈強烈的負相關關系(91, 92)。雖然BIS是客觀評價鎮(zhèn)靜或催眠藥作用的良好工具，但它在ICU環(huán)境中的應用具有很大限制(9395)。主觀鎮(zhèn)靜水平相同的患者的BIS評分可以不同，主觀量表在輕度鎮(zhèn)靜時的可重復性好(93, 94)。如果患者未應用神經(jīng)肌肉阻滯劑，則基于肌肉的電活動可以造成BIS評分的假性升高(94)。正在測試新版本的BIS軟件，以改善檢測ICU鎮(zhèn)靜的適用性。BIS尚未在代謝功能損害或腦結構異常的患者中進行測試。研究也沒有比較使用BIS與主觀量表的患者預后。雖然BIS可能對深昏迷或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者有效，但在證實其價值和有效性前，不建議常規(guī)使用BIS。建議：應當為每例患者制訂鎮(zhèn)靜的目標或終點并規(guī)律地進行再評價。應當有計劃地記錄常規(guī)評價和對治療的反應。（建議分級=C）建議使用有效的鎮(zhèn)靜評價量表（SAS、MAAS或VICS）。（建議分級=B）鎮(zhèn)靜的客觀指標，例如BIS，尚未得到徹底評估，并且未證實在ICU中有效。（建議分級=C）鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類藥物。苯二氮卓類藥物是鎮(zhèn)靜劑和催眠藥，可以阻斷新信息和可能的不愉快經(jīng)歷的獲得和編碼（順行性遺忘），但不引起逆行性遺忘。它們雖然沒有任何止痛作用，但可以通過減輕預計的疼痛反應而減少阿片類藥物的用量(96, 97)。苯二氮卓類藥物在效果、起效和作用時間、攝取、分布、代謝、是否具有活性代謝產物等方面都具有差異（表3）。患者特異性因素，例如年齡、并發(fā)疾病、既往酗酒史和同時的藥物治療，都可影響苯二氮卓類藥物的作用強度和作用時間，因此需要個體化用藥。老年患者清除苯二氮卓類藥物或其活性代謝產物的速度慢、藥物分布容積大，從而使消除時間顯著延長(111)。肝功能或腎功能受損可以減慢苯二氮卓類藥物或其活性代謝產物的清除。誘導或抑制肝酶或腸酶的活性，能夠影響大多數(shù)苯二氮卓類藥物的氧化代謝(112)。苯二氮卓類藥物治療應當調整劑量至預先設定的終點，經(jīng)常需要一系列負荷劑量。血流動力學不穩(wěn)定的患者可以在開始鎮(zhèn)靜時出現(xiàn)低血壓。間斷或“按需”使用地西泮、羅拉西泮或咪達唑侖維持鎮(zhèn)靜，可以充分地達到鎮(zhèn)靜目標(78)。但如果患者需要頻繁用藥以維持期望效果，則可以按最低有效輸入劑量持續(xù)輸入。必須慎重使用持續(xù)輸入，因為母體藥物或其活性代謝產物的蓄積可以造成鎮(zhèn)靜過度。經(jīng)常評價患者的鎮(zhèn)靜需求、積極地逐漸減慢輸入速度，能夠預防鎮(zhèn)靜作用延長(80)。但鎮(zhèn)靜數(shù)日后，臨床上將完全無法預測蘇醒時間。另一方面，治療數(shù)小時至數(shù)天后將產生對苯二氮卓類藥物的耐藥性，并增加咪達唑侖的用量(113, 114)。雖然文獻中尚未完全闡明，但輕度鎮(zhèn)靜時可以出現(xiàn)反常激越，其原因可能為藥物誘導性遺忘或定向力障礙。地西泮在單劑量給藥后快速起效和蘇醒（表3）(78, 115)。因為其代謝產物的作用時間長，地西泮可以在重復給藥后出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用延長，但適合于長期鎮(zhèn)靜(78)。羅拉西泮起效慢，但因為經(jīng)葡萄糖醛酸化代謝，其藥物相互作用少（表3）(98, 112)。起效慢使羅拉西泮無助于治療急性激越?？梢蚤g斷或持續(xù)靜脈給予，進行維持鎮(zhèn)靜。羅拉西泮的消除半衰期為1215小時，因此輸入時不易于調整劑量。最初應當使用相對固定的輸入速度，通過靜脈注射給予負荷劑量。羅拉西泮的輸入液體應當使用2 mg/mL的注射劑制備，在玻璃瓶中稀釋至1 mg/mL或更低濃度(116, 117)。雖然進行這些預防措施，但仍可能出現(xiàn)沉淀(118)。另一種方案是使用PCA設備輸入未稀釋的羅拉西泮(78)。羅拉西泮的溶劑為聚乙二醇（PEG）和丙二醇（PG），它們可能是長期高劑量輸入后發(fā)生可逆性急性腎小管壞死、乳酸酸中毒和高滲狀態(tài)的可能原因。尚未前瞻性調查此作用的劑量閾值，但病例報告提示，閾值可能為超過18 mg/hr的劑量持續(xù)4周以上，或高劑量（25 mg/hr）持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天(119121)。需要避免達到這種劑量。另外，羅拉西泮和地西泮可以通過腸內途徑，以片劑或液劑形式給予(122)。大劑量羅拉西泮液劑（即按2 mg/mL的60 mg，每6小時一次）可以因PEG和PG含量高而造成腹瀉(123)。咪達唑侖起效快、單劑量作用時間短，與地西泮相似（表3）(115)。咪達唑侖的快速起效特點使其成為治療急性激越患者的首選。曾報導，肥胖、白蛋白水平低或腎功能衰竭的危重病患者可以出現(xiàn)咪達唑侖的蓄積和鎮(zhèn)靜作用延長(99103)。鎮(zhèn)靜作用延長也可以由活性代謝產物-羥基咪達唑侖、或其共軛鹽的蓄積引起，特別是對于腎功能不全的患者(101105)。曾報導，異丙酚、地爾硫卓、大環(huán)內酯類抗生素和其它細胞色素P450同工酶3A4抑制劑能夠顯著抑制咪達唑侖的代謝，從而影響其作用時間(107, 108, 112)。每日停用咪達唑侖（蘇醒）并重新調整至Ramsay量表終點，可以減少咪達唑侖的需要量，并與機械通氣時間和ICU停留時間減少相關(50)。但該試驗中的患者平均每天停用咪達唑侖5.3小時，因此這一方法難以實現(xiàn)。在每天蘇醒時，應當嚴密監(jiān)測患者，防止自行拔管或拔除其它監(jiān)測設備。不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5 mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險(124)。當患者輸入咪達唑侖時，靜脈給予氟馬西尼0.15 mg很少引起戒斷癥狀(125)。如果使用氟馬西尼檢測苯二氮卓類藥物治療數(shù)日后的鎮(zhèn)靜延長，建議應用較低的單一劑量。異丙酚。異丙酚是一種經(jīng)靜脈給予的全身麻醉劑。較低劑量時即可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和催眠作用。與苯二氮卓類藥物相比，志愿者應用等效鎮(zhèn)靜劑量異丙酚時可產生相同程度的遺忘(69)。一項對ICU患者進行的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，異丙酚造成的遺忘少于咪達唑侖(70)。和苯二氮卓類藥物相同，異丙酚沒有止痛作用。異丙酚快速起效，停用后的鎮(zhèn)靜時間短（表3）。大多數(shù)早期文獻證實，雖然異丙酚的鎮(zhèn)靜作用可以相對較快地解除，但輸入12小時以上則恢復時間略長(110, 126)。腎或肝功能不全患者的動力學指標沒有變化。異丙酚為磷脂乳劑，其中脂肪提供1.1 kcal/mL的熱量，應當算入熱量來源。長期或高劑量輸入可以引起高甘油三酯血癥(127129)。異丙酚的其它常見不良反應包括低血壓、心動過緩和外周靜脈注射部位疼痛。低血壓與劑量相關，常發(fā)生于大劑量給藥后。據(jù)報導，長期輸入異丙酚可以造成胰酶升高(130, 131)。曾報導在使用異丙酚止痛后發(fā)生胰腺炎，但其因果關系尚不明確(132)。長期使用（48小時）高劑量異丙酚（輸入66 g/kg/min）與乳酸酸中毒、心動過緩和兒科患者的脂血癥相關，劑量83 g/kg/min與成人患者的心臟停搏危險性升高相關(133, 134)。按100 g/kg/min輸入2%異丙酚溶液，以在神經(jīng)損傷后深度鎮(zhèn)靜的成人患者發(fā)生心臟并發(fā)癥的危險性最高(134)。FDA特別建議不要在兒科患者中長期使用異丙酚鎮(zhèn)靜。使用異丙酚的患者應當監(jiān)測無法解釋的代謝性酸中毒或心律失常。輸入高劑量異丙酚時，如果患者對血管加壓藥或正性肌力藥的需求增加、或發(fā)生心衰應當考慮更換鎮(zhèn)靜劑。持續(xù)輸入時，由于可能出現(xiàn)藥物配伍禁忌和感染，異丙酚需要專門的靜脈導管。在手術室使用異丙酚時，不正確的無菌操作技術可以造成院內術后感染(135)。但是，尚未報告ICU中的感染性并發(fā)癥臨床相關發(fā)病率(136)。制造商建議，異丙酚輸液瓶和管路不應懸掛12小時以上，從原始容器內取出的溶液應當每6小時丟棄一次。異丙酚中已加入防腐劑，以減少藥瓶污染時細菌過度生長的可能性。異丙酚的配方之一包括依地酸（得普利麻，阿斯利康公司），制造商建議輸入7天后停用一段時間，以減少發(fā)生微量元素異常的危險性。另一種產品（異丙酚，Gensia Sicor公司）包括焦亞硫酸鈉，它可以使易感患者發(fā)生變態(tài)反應。哮喘患者經(jīng)常出現(xiàn)亞硫酸鹽過敏。雖然異丙酚具有抗驚厥作用，但可以出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，例如肌陣攣。數(shù)份病例報告和一項小型、無對照研究闡述了異丙酚對癲癇持續(xù)狀態(tài)（常規(guī)治療藥物失敗或不耐受后）及在電休克治療中的效果(137, 138)。病例報告還闡述了異丙酚對高劑量苯二氮卓類藥物無效的震顫譫妄的作用(139)。異丙酚可用于神經(jīng)外科患者的鎮(zhèn)靜，以降低升高的顱內壓（ICP）(140, 141)。異丙酚的快速蘇醒特點能夠中斷輸入、進行神經(jīng)學評價。異丙酚還可以減少腦血流和代謝。與單獨使用嗎啡治療重度創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）相比，異丙酚和嗎啡聯(lián)合治療能夠改善對ICP的控制(141)。重度TBI后，異丙酚降低ICP升高的效果優(yōu)于芬太尼(142)。在這種情況下，高劑量異丙酚應當慎重使用 (134)。用于降低ICP升高時，異丙酚的持續(xù)輸入時間可以長于建議的常規(guī)鎮(zhèn)靜時間(132)。中樞性-激動劑?？蓸范ㄔ糜谠龃笕砺樽韯┖吐樽硭幍淖饔?、在ICU內治療藥物戒斷綜合征(143, 144)。右旋美托咪啶是選擇性更強的-2激動劑，最近被批準短期（24小時）用于開始機械通氣治