社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療.ppt

社區(qū)冠心病的分級管理與優(yōu)化治療,內 容,我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀 社區(qū)人群冠心病分級管理策略 冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑 病 例 討 論,3億成年男性吸煙 1.6億成人患高血壓 2億人超重和肥胖 城市20% 7-17歲兒童超重 1.6億成人血脂異常 2,346萬糖尿病患者， 1,715萬空腹血糖受損者 （衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）,中國居民健康現(xiàn)狀,冠心病的流行趨勢及危害,我國心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢:2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升2.84倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過了中小城市的水平。 1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬 自2004年以來急性心肌梗死患者次均住院費用年均增長9.7%, 2008年急性心肌梗死次均住院需花費12566元。,中國心血管病報告2010,冠心病,6,冠心病的主要危險因素,血脂異常 高血壓 糖尿病或糖耐量異常 吸煙 肥胖 有早發(fā)冠心病家族史,冠心病病理生理,不穩(wěn)定心絞痛,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定性 (勞力性) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進展過程,穩(wěn)定斑塊的進展過程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI 不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,AS進展期,穩(wěn)定型 心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復,危險因素控制 抗血小板，抗動脈硬化 抑制心肌重構,放眼整個病變過程預防CHD事件,斑塊形成,危險因素控制,早期一級預防,長期三級預防 管理,急性冠脈綜合癥（ACS）,穩(wěn)定型心絞痛,冠心病的一級預防,血壓 血糖 血脂 肥胖 吸煙 飲食 體力活動 心理壓力-心率,2011中國/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病預防指南,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關,10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000),血清膽固醇 (mg/dl),總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5,209),多重危險因素干預試驗 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%,炎癥加劇，脂質核心增大 平滑肌細胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定 斑塊,破裂斑塊,并發(fā)癥,低密度脂蛋白（LDL-C）在動脈粥樣硬化 啟始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用,進展,持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷 泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維 血管炎癥并形成脂質核心,LDL 進入動脈壁 LDL氧化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內皮功能降低,起始階段,內膜增厚,動脈粥樣化 形成,正常動脈,內皮功能不全,交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響,交感神經(jīng)活動,心輸出量和心率 心臟作功 左室肥厚 心律失常的發(fā)生,胰島素抵抗 血脂異常 血小板活化 紅細胞壓積,血管肥厚 內皮功能障礙 血管重構 動脈粥樣化形成,Na潴留 腎血管收縮 RAAS激活,朱大年.生理學.人民衛(wèi)生出版社.2001,Perski. et al. American Heart Journal. 1992;123(3): 609-616.,心率加快與冠脈粥樣硬化進展密切相關,n=56,*冠脈粥樣硬化指標：指冠脈彌漫性損傷及明顯狹窄的發(fā)生率、嚴重度、所占比例。通過15個特定冠脈節(jié)段構成的獨立系統(tǒng)的平均值加以考量。,Diaz A. et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.,CASS研究：n=24,913,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,累積生存概率,入組后時間（年）,62 bpm,83 bpm,P0.0001,77- 82 bpm,心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P0.0001,入組后時間（年）,累積生存概率,62 bpm,83 bpm,77- 82 bpm,心率加快增加冠心病患者的死亡風險,靜息心率,靜息心率,芬蘭, 曾經(jīng)全球冠心?。–HD）死亡率最高 的國家卻呈80%的下降,35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬蘭冠心病死亡率下降：一級預防功不可沒,Am J Epidemiol 2005;162:764773,小 結,危險因素漸趨增多 一級預防事半功倍,社區(qū)冠心病分級管理策略 胸痛發(fā)作怎么處理？,病例一,應X，M，52歲，反復發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診； 凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解； 既往體??； 下一步？,21,臨床冠心病分類與處理,穩(wěn)定性冠心病（慢性穩(wěn)定性心絞痛） 急性冠脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識,22,心絞痛：癥狀,疼痛部位： 在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內側、頸部、咽部或下頜部等部位 每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 疼痛性質： 主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛 誘發(fā)因素 由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā) 持續(xù)時間 呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過15分鐘，最長不超過30分鐘 緩解方式 停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內緩解癥狀,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,入院臨床評估,病史： 胸痛的特點：部位、性質、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀 非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn) 既往病史,體格檢查 一般狀況 頸靜脈 肺部羅音 心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音 神經(jīng)系統(tǒng) 心功能,24,心絞痛：輔助檢查,生化檢查： 血糖、血脂四項，血常規(guī)* 其它：心肌損傷標志物 心電圖檢查： 靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應做12導聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛， 發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復。 心電圖負荷試驗 動態(tài)心電圖 靜息超聲心動圖，SPECT 多層CT或電子束CT冠脈成像 有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）,*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內可實施的輔助檢查,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,影像診斷,CT：CTA，冠狀動脈鈣化積分 CAG（冠狀動脈造影） 心超：室壁運動，負荷試驗，并發(fā)癥診斷 心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心超心肌負荷顯像、PET、 256層CT MRI（磁共振） 斑塊：IVUS（血管內超聲）、OCT（光學相干斷層掃描技術 ）,心肌壞死標志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,cTn升高的非缺血性心臟病原因,非AMI心臟原因 心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷 急性或慢性充血性心力衰竭 主動脈夾層 主動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯 心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷 炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內膜炎、心包炎,非心臟原因 肺栓塞、嚴重肺動脈高壓 腎功能衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病 藥物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者 燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者 過度勞累者,29,臨床診斷和鑒別診斷,診斷 根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷 鑒別診斷 急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質變化、心電圖改變和心肌損傷標記物進行鑒別 非冠心病性心臟性疾病：心包炎、嚴重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn) 非心臟疾?。?消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、消化性潰瘍、膽道疾病等 胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等 肺部疾?。悍嗡ㄈ?、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等 精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,診斷分型,31,心絞痛：急性發(fā)作時治療,舌下含服或噴霧用硝酸甘油 運動前數(shù)分鐘使用，預防心絞痛發(fā)作 長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時使用，用于慢性長期治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,32,穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療,改善預后的藥物 阿司匹林 氯吡格雷 受體阻滯劑 調脂治療 ACEI 減輕癥狀、改善缺血的藥物 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,冠狀動脈血運重建（CR）策略,STEMI：盡早再灌注 NSTE-ACS：早期/高?；颊咝蠧R SA：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力,STEMI 胸痛癥狀發(fā)作后12h內,有PCI條件的醫(yī)院,無PCI條件的醫(yī)院,3h12h,3h,立即轉院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,挽救PCI,24h內能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血證據(jù),溶栓后PCI,因缺血PCI,STEMI早期再灌注策略,TIMI IIIB,藥物治療,介入治療,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR- COOL,NSTE-ACS 血運重建策略,主要臨床試驗結果: 早期侵入優(yōu)于早期保守,ICTUS,再回到此患者：52，M，反復胸痛2天,問題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？ 社區(qū)醫(yī)生應當掌握的冠心病常識 1，什么是冠心?。?2，冠心病的主要危險因素 3，冠心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對高?；颊叩呐袆e及轉診,血管開通,教 訓！,病史 基本功 診斷及處理,小 結,細心了解病情，牢記診斷流程,AS進展期,穩(wěn)定型 心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復,危險因素控制 抗血小板，抗動脈硬化 抑制心肌重構,社區(qū)冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑,斑塊形成,危險因素控制,早期一級預防,長期三級預防 管理,ACS,SA,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷,1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復。 3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。,1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2，聽到雜音，可疑主動脈狹窄 3，需要做心肌負荷檢查 4，初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等； 5，治療效果欠佳或依從性差； 6，患者或家屬要求 7，對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者,對以下幾種情況建議患者轉到上級醫(yī)院進一步就診,不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷,1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。 3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類型： 1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。 2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。 3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內發(fā)生的心絞痛。 5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質量，延長患者生命,注重二級預防：ABCDE 方案,A-阿司匹林和抗心絞痛，ACEI B-受體阻滯劑和控制血壓， C-膽固醇和吸煙， D-飲食和糖尿病， E-教育和運動。,48,二級預防方案（ABCDE）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina） B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure） C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting） D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes） E=患者健康教育（Education）和指導適當?shù)倪\動 （Exercise）,什么是OMT？,阿司匹林 他汀 倍他受體阻滯劑 ACEI/ARB,OMT：optimal medical therapy-最佳的藥物治療,Courage：SA患者藥物治療vs PCI,冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀,穩(wěn)定冠心病, 動脈粥樣硬化血栓低危 ASA (PHS, SAPAT) 急性冠脈綜合征, 冠脈介入 ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO) 動脈粥樣硬化血栓高危 ASA+氯吡格雷 (CHARISMA),52,改善預后阿司匹林,所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用 阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d 其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,53,改善預后氯吡格雷,主要用于ACS、支架術后及阿司匹林有禁忌證的患者 該藥起效快，頓服300 mg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服 ACS、藥物支架一般服用一年,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,針對特定的高?；颊呷海顾梅秶鼜V泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照,早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益,2006,SPARCL,證實了他汀在卒中二級預防的作用,他汀降脂治療抗動脈粥樣硬化15年循證歷程,2008,JUPITER,為他汀用于心血管疾病一級預防提供了證據(jù),2009,ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II,為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據(jù),中華心血管病雜志2007,5,CHD血脂控制目標值,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中,臨床常用不同他汀類藥物降低LDL-C療效,BMJ 2003:326;1-7,1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等),達標、安全,未達標,6-12月復查,調整劑量,達標 安全,2. 48周復查 6-12月復查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化,內皮因子,當脂質軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰 管腔內壓力增加容易破裂，甚至自然破裂 高脂血癥損害內皮細胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂,交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂,陳在嘉中華醫(yī)學信息導報,1999；11：11-13.,交感神經(jīng)過度激活 1. 血小板數(shù)量增加 2. 激活凝血系統(tǒng),內科學.人民衛(wèi)生出版社.2006：283,交感神經(jīng)過度激活促進血栓形成,高血壓：交感神經(jīng)過度激活導致心肌肥厚心室擴大 心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構型改變，易形成室壁瘤,交感神經(jīng)過度激活導致心肌重構,Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.,心率與急性心肌梗死（AMI）死亡率相關,降低靜息心率可使AMI患者顯著獲益,Eur Heart J. 2007;28:3012-3019.,冠心病顯著增加心源性猝死（SCD）的風險,阻滯劑在冠心病的應用機制,阻滯劑有益于各種類型的冠心病 1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量； 3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率； 4.長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防。,腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識,阻滯劑在CAD應用的要點, 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用阻滯劑；首選1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片2575 mg每日2次，或緩釋片50150 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。 ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心病；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），必要時30 min后可重復1次。 非ST段抬高的ACS應用阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應長期應用阻滯劑作為二級預防。 注意事項：應用阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。,67,臨床常用受體阻滯劑和劑量,中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管雜志。2007；35（3）：19520。,阻滯劑在冠心病治療中的應用及心率控制現(xiàn)狀,對3779例SA調查后發(fā)現(xiàn)67%的患者接受阻滯劑治療 SA患者平均使用美托洛爾的劑量為75mg/d AMI患者出院時處方阻滯劑的患者半年后只有63%的患者使用阻滯劑，出院時未處方阻滯劑的患者半年后只有13%的患者使用阻滯劑 對使用阻滯劑治療的ACS患者觀察后顯示總體平均心率為74次/分，只有5.5%患者住院期間平均心率控制在50-60次/分，美托洛爾平均使用劑量為58mg/d，出院時平均劑量為88mg/d，只有52%的患者增加了劑量。,Eur Heart J, 2005,26(10):1011-102 J Am Coll Cardiol, 2002,40(9):1589-1595 Am Heart J, 2009,158(3):378-385,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263,冠心病心血管事件鏈,心肌梗死,ACEI應用心血管事件鏈證據(jù),ACE inhibition,Angiotensin receptor blockade,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD-Prevention TRACE CHARM-Preserved OPTIMAAL VALIANT,SOLVD-Treat CHARM-Added CHARM-Alternative ELITE II Val-HeFT,CONSENSUS,ALLHAT ANBP2 INVEST LIFE,HOPE EUROPA,ACEI 專家共識：冠心病,急性冠狀動脈綜合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二級預防及心血管疾病高?；颊?72,改善預后ACEI,所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂肁CEI 臨床常用ACEI和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,改善癥狀的藥物,阻滯劑 硝酸酯 CCB,74,改善缺血硝酸酯類藥物,硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生 常用硝酸酯類藥物和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,75,改善缺血鈣拮抗劑,鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物 受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效 常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,76,病例討論1,77,病史,患者徐XX，男，58歲 近期快步走或快速上樓梯時感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停止活動后即可緩解；此次為查明病因而來就診 高血壓5年，頭痛時服用珍菊降壓片 有高血壓家族史，父親死于心肌梗死 吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動,78,體征,血壓 146/88mmHg，心率 85次/分鐘 體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26 心界無擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音 腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音 雙下肢無浮腫,79,輔助檢查,血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常 血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L 心電圖檢查：正常,二級預防藥物使用對1年死亡率的影響,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank 0.0001,Months after Discharge,存活出院的STEMI 患者,合并治療藥物: 抗血小板制劑 / 阻滯劑 / ACEI / 他汀類,81,討論1,患者的初步診斷是什么？（單選） 冠心病、高血壓、高脂血癥 高血壓、肺心病 心肌病、高血壓、高脂血癥 風濕性心臟病、心功能不全、高脂血癥,82,參考答案：A,冠心病的診斷： 患者有典型勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解 存在冠心病易發(fā)因素：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等 穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電圖正常，因此心電圖正常也不能除外冠心病。發(fā)作時多出現(xiàn)ST-T改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低0.1mV，緩解后心電圖恢復 血壓和血脂檢查明確有高血壓和高脂血癥,83,討論2,患者的冠心病屬于以下那種類型（單選） 急性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 變異型心絞痛,84,參考答案：B,穩(wěn)定型心絞痛指由于勞累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不適，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失 不穩(wěn)定型心絞痛指初發(fā)的勞累性心絞痛（通常在一個月內）、惡化性心絞痛（心絞痛更痛、持續(xù)時間更長，引起疼痛的勞累程度減低），或自發(fā)性心絞痛(可在靜息狀態(tài)下發(fā)生，變異性心絞痛） 非ST段抬高的心肌梗死：疼痛時間應更長，不易緩解，肌鈣蛋白應當升高 急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死,85,討論3,該患者目前應采取怎樣的治療方案？（多選） 阿司匹林 他汀降脂 戒煙 給予健康教育，指導戒煙、適當運動 受體阻滯劑 ACEI CCB 硝酸酯,86,參考答案：全選,冠心病優(yōu)化治療：ABCDE方案 A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina） B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure） C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting） D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes） E=患者健康教育（Education）和指導適當?shù)倪\動 （Exercise）,87,慢性穩(wěn)定型心絞痛的防治原則,治療的兩大目標 預防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量 危險因素的防治 血壓達標 血脂控制 血糖控制理想水平 二級預防,88,慢性穩(wěn)定型心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療,改善預后的藥物 阿司匹林 受體阻滯劑 他汀類 ACEI 減輕癥狀、改善缺血的藥物 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,89,慢性穩(wěn)定型心絞痛：一般性治療和危險因素控制,生活方式改變： 運動、減重、戒煙、合理膳食（低膽固醇飲食） 控制血壓、血糖和血脂 血壓：控制于140/90 mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mmHg以下 血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)在正常范圍(6.5) 冠心病患者LDL-C的目標值應2.6mmol/L(100 mg/dl)，對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,90,冠心病的二級預防,生活方式的改善 飲食：低鹽、低脂、控制熱量 戒煙限酒 藥物的應用（ABC) A=阿司匹林（Aspirin）+ACEI B= 受體阻滯劑 C=控制血脂（Cholesterol）,91,醫(yī)囑,倍他樂克緩釋片：47.5mg qd 依那普利：10mg bid 可定：10mg qd 阿司匹林：75mg qd 如果心絞痛依舊發(fā)作，可考慮加用硝酸脂或波依定 改善生活方式：戒煙、合理飲食、適當運動,92,2周后門診復查,患者主述： 胸悶胸痛情況緩解 體征： 血壓 140/85mmHg，心率 85 次/分鐘；心界無擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音；腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音；雙下肢無浮腫 實驗室檢查： 血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常 血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C: 3.64mmol/L 心電圖: 正常,93,討論4,此時患者的醫(yī)囑需要做怎樣的調整?（單選） A. 調整倍他樂克劑量 B. 調整他汀劑量 C. 調整降壓藥物的種類 D. 醫(yī)囑中去掉阿司匹林,94,參考答案：A,需要調整一下倍他樂克的劑量，以達到最佳效果 受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4靶劑量），若能耐受可漸加到靶劑量 原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/分鐘）為宜。 嚴重心絞痛患者如無心動過緩和傳導阻滯癥狀，可降至50次/分鐘 倍他樂克緩釋片可從47.5mg qd開始，最大可調整到95mg bid,95,修改后的醫(yī)囑,倍他樂克緩釋片：95mg qd 依那普利：10mg bid 可定：10mg qd 阿司匹林：75mg qd 改善生活方式：戒煙、合理飲食、運動,96,1個月后，患者再次門診隨訪,體征： 血壓 130/80 mmHg，心率 60 次/分鐘；心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 實驗室檢查： 血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常 血脂：TC：5.20 mmol/L，LDL-C: 2.50 mmol/L 心電圖: 正常,97,討論5：,1個月后，患者再次門診隨訪 癥狀無改善？,98,總結,受體阻滯劑能夠降低血壓、心率和心肌耗氧量，從而能減少和減輕日常生活中和運動狀態(tài)下的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量。應當用于所有的穩(wěn)定性心絞痛患者的起始和全程治療 受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4靶劑量），并以心率來調整受體阻滯劑劑量。原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/分鐘）為宜。 嚴重心絞痛患者如無心動過緩和傳導阻滯的癥狀，可降至50次/分鐘,99,病例討論2,100,病史,患者王XX，男，69歲 活動時胸悶半年，當天因胸痛加重來就診 半年來快步走或上樓梯時出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后壓榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可緩解。就診當天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全緩解 高血壓史20年，服用復方降壓片1片， bid 無吸煙史，無血脂異常記錄,101,體征,就診時發(fā)生心絞痛，持續(xù)時間20分鐘以上 血壓 164/88mmHg，心率 90 次/分鐘 伴有呼吸困難、眩暈 舌下含服硝酸甘油，癥狀不能完全緩解 雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音 腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音,102,輔助檢查,心電圖：ST段抬高，弓背向上,103,討論1,此時該名患者應首先考慮臨床診斷為？（單選） A. 穩(wěn)定性心絞痛 B. 肥厚型心肌病 C. 急性心梗 D. 心包炎 E. 高血壓危象,104,參考答案：C,考慮為急性心梗 有典型的缺血性胸痛病史 急性發(fā)作的臨床表現(xiàn) 特征性的心電圖改變,105,討論2,此時的急救處置方法為？（多選） A. 穩(wěn)定患者情緒，就地