Cushing綜合征的診斷和治療.ppt

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 上海市內(nèi)分泌代謝病研究所 上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心,寧光,Cushing 綜合征的診斷和治療,皮質(zhì)醇增多癥,定義： 腎上腺皮質(zhì)分泌過量皮質(zhì)激素 發(fā)病特點(diǎn)： 成人、女性多發(fā),病因和病理 1、垂體分泌ACTH過多(Cushing病) 垂體ACTH微腺瘤： 雙側(cè)腎上腺 增生、分泌大量皮質(zhì)醇 2、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和 腺癌)：自主分泌大量皮質(zhì)激素 不受垂體ACTH控制、瘤外和對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮 3、異位ACTH綜合征：垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌大量皮質(zhì)激素，、肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見,垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征,特征： 垂體分泌ACTH過多 垂體ACTH微腺瘤 雙側(cè)腎上腺增生 分泌大量皮質(zhì)醇,Cushing病,腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征,特征 自主分泌大量皮質(zhì)激素 不受垂體ACTH控制 瘤外和對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮,異位ACTH綜合征,特征 垂體外腫瘤產(chǎn)生ACTH 刺激腎上腺皮質(zhì)增生 分泌大量皮質(zhì)激素 肺、胸腺和胰腺癌多見,病因和病理,異位CRH綜合征 其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH 刺激垂體分泌大量ACTH 腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素 不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良,女 53歲 兩次入院 第一次入院 因浮腫、臉紅入院 血F晝夜節(jié)律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松試驗(yàn)均不被抑制 影像學(xué)示雙腎上腺增大 行右腎上腺全切術(shù) 第二次入院 一月后，癥狀又明顯 入院查血F晝夜節(jié)律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松試驗(yàn)均不被抑制 行左腎上腺切除術(shù),病例二,腎上腺大結(jié)節(jié)增生癥,135%,125%,202%,182%,異常膜受體試驗(yàn),病理生理和臨床表現(xiàn),脂代謝障礙 脂肪動(dòng)員和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖 滿月臉 水牛背,病理生理和 臨床表現(xiàn),蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解增強(qiáng) 皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋,病理生理和臨床表現(xiàn),糖代謝異常 促進(jìn)糖異生 拮抗胰島素 糖耐量減退 糖尿病,電解質(zhì)紊亂 潴鈉、排鉀 浮腫、低血鉀 高血壓 抗感染能力下降,病理生理和臨床表現(xiàn),造血系統(tǒng)改變 刺激骨髓 多血質(zhì)外貌 性功能障礙 雄激素過多，促激素下降 月經(jīng)不規(guī)則，多毛， 男性化表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),神經(jīng)、精神障礙 皮膚色素沉著 足灰指（趾）甲,臨床表現(xiàn),向心性肥胖 95.1 高血壓 88.9 多血質(zhì) 80.4 多毛 77.9 月經(jīng)紊亂 76.7 痤瘡 76.1,紫紋 73.2 色素沉著 46.0 感染 35.5 浮腫 34.9 背痛 20.4 ,瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料,生化檢查：尿游離皮質(zhì)醇(UFC),最有用的最初檢查方法 結(jié)果的判定 正常：2090ug/dl Cushing 150ug/dl,多次UFC正常，不太可能是Cushing 并非所有臨床情況下都是最好的方法 UFC升高還可見于憂郁 (40%) 和PCOS (50),生化檢查：晝夜節(jié)律消失,Cushing綜合征的特征 午夜血F更有意義 血F 1.8ug/dl(50nmol/L)時(shí)，診斷敏感性100,2400 0800 1600,正常人,2400 0800 1600,庫欣病患者,正常人和庫欣患者的血F晝夜節(jié)律,生化檢查,午夜1mg DX抑制試驗(yàn)(DST) 最常用的排除性篩查方法 正常 10 ug/dl,小劑量DX(2mg)抑制試驗(yàn) 先留24小時(shí)尿和血F作為對(duì)照 DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天 每天測(cè) 24h UFC和血F 正常：抑制率 50% 庫欣：抑制率 50%,生化檢查,大劑量DX(8mg)抑制試驗(yàn) 先留24小時(shí)尿和血F作為對(duì)照 DX 2mg q6h X 2天 每天測(cè) 24h UFC和血F 垂體性：抑制率 50% 腎上腺性和異位病變：抑制率 50%,診斷和鑒別診斷,臨床表現(xiàn) 生化檢測(cè) 血、尿皮質(zhì)醇升高 晝夜節(jié)律消失 不被小劑量DX抑制 影像學(xué)依據(jù),病因診斷,垂體性(Cushing病) 起病隱匿、發(fā)展慢 可被大劑量DX抑制 垂體CT、MRI示病變 雙側(cè)腎上腺輕度增生,腎上腺腺瘤 腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著 腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯 血ACTH偏低或降低 皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制 CT和MRI結(jié)果,病因診斷,異位ACTH綜合征 病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多 血ACTH更高 皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制 影像學(xué)檢查,鑒別診斷,單純性肥胖 類似點(diǎn)： 體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等 UFC可升高,鑒別點(diǎn)： 皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在 小劑量DX可以抑制,鑒別診斷,2型糖尿病 類似點(diǎn)： 高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高,鑒別點(diǎn)： 無Cushing綜合征表現(xiàn) 皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常,鑒別診斷,酗酒 類似點(diǎn)： 癥狀相似 血、尿皮質(zhì)醇升高 小劑量DX不能抑制,鑒別點(diǎn)： 戒酒一周，生化異常消失,鑒別診斷,憂郁 類似點(diǎn)： 尿F升高 不被小劑量DX抑制,鑒別點(diǎn)： 無Cushing綜合征臨床表現(xiàn),擬診庫欣,24h尿 F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn),正常,異常,確診庫欣,假庫欣,憂郁、酗酒,排除庫欣,進(jìn)一步檢查,庫欣綜合征的診斷步驟,確診庫欣,垂體性 腎上腺性 異位性,8mgDX抑制試驗(yàn) 垂體CT/MRI 腎上腺CT ACTH 胸部CT/MRI,/ ,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,庫欣綜合征的診斷步驟,X,X,正常,正常,異常,亞臨床型庫欣綜合征的定義,存在偶發(fā)性腎上腺腫瘤，缺乏庫欣綜合征典型的臨床表現(xiàn) 24小時(shí)尿17OHCS、血