陣發(fā)血壓升高一例.ppt

陣發(fā)性血壓升高一例,大慶油田總醫(yī)院 黎輝 唐玉龍,病例特點,患者XXX,女性，2歲。 主因“發(fā)作性血壓升高月”于1998年收入大慶油田總醫(yī)院心內科。 既往體健。 未服用避孕藥、糖皮質激素和非甾體抗炎藥。 查體心肺腹無陽性體征。,發(fā)病特點,陣發(fā)性血壓升高（每3-5天發(fā)作1次，數分鐘內血壓可從130/80mmHg升至為200/120mmHg， 持續(xù)約十余分鐘自行回復正常；無明顯誘因； 血壓升高同時伴有頭痛、頭暈、心悸、雙手不自主抖動 ； 無意識障礙。,輔助檢查,心電圖未見明顯異常。,超聲心動圖未見異常； 頭顱CT提示腔隙性腦梗塞； 血常規(guī)、血脂、血鉀（4.05mmol/L）、心肌酶、腎功、肝功、血糖、血氣分析和FT3、FT4均在正常范圍。 尿常規(guī)未見異常。,病情分析,患者病史短，約2個月。 陣發(fā)性血壓升高，發(fā)作無規(guī)律，無誘因。 發(fā)作時血壓升高，平素血壓正常 。 分析：臨床經驗中，原發(fā)性高血壓及大多數繼發(fā)性高血壓都為持續(xù)性血壓升高?？紤]患者陣發(fā)性高血壓原因尚不明確。,神經源性高血壓？,心理源性疾病 白大衣高血壓？ 癔癥？,動態(tài)心電圖：竇性心動過緩，5058次/分。 動態(tài)血壓：提示患者日常生活中發(fā)病，無情緒波動，血壓變化特點為：數分鐘內血壓可從130/80mmHg升至為200/120mmHg， 持續(xù)約十余分鐘自行回復正常。血壓升高過程中伴有頭痛心悸等癥狀。 常規(guī)腦電圖：未見異常；腦部MRI：未見異常。,繼發(fā)性高血壓?,腎血管性高血壓 兒茶酚胺增多癥 鹽皮質激素增多癥,大動脈MRI提示主動脈和腎動脈無狹窄。 暫排除腎血管性高血壓。,無多尿肌無力、周期性麻痹等癥狀； 臨床生化檢查正常。 暫排除鹽皮質增多癥,高血壓 頭痛 大汗 心悸 高度疑診嗜鉻細胞瘤！,結合發(fā)病特點,嗜鉻細胞瘤多見于3050歲的患者，性別無明顯差別，典型表現為陣發(fā)性高血壓，但只占全部病例的30%50%?；颊咂綍r血壓不高，無自覺不適，發(fā)作時血壓突然升高，收縮壓可高250300mmHg舒張壓可高達130180mmHg，伴隨血壓升高?？沙霈F4P癥狀：頭痛（pain）、心悸（palpitation）、出汗（perpiration）和面色蒼白（pale）。,腎臟、腎上腺MRI 未見異常 初步排除腎臟及腎上腺嗜鉻細胞瘤的可能。,腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤？,確診有賴于過量分泌的兒茶酚胺和（或）其主要代謝產物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)。 北京中日友好醫(yī)院內分泌專家潘孝仁教授靜脈多部位采血行兒茶酚胺檢測均正常,VMA正常； 暫除外嗜鉻細胞瘤！,患者為確診，繼續(xù)多處求醫(yī)，同時服用降壓藥物治療，但癥狀仍間斷發(fā)作。,一次就診過程中，有神經內科老專家建議患者行動態(tài)腦電檢查，檢查過程中上述癥狀再次發(fā)生。,24小時腦電圖提示左額、中央，棘波、棘慢波病灶。癲癇發(fā)作時血壓升高。 診斷：癲癇（局灶性發(fā)作，不典型）,根據腦電結果考慮患者陣發(fā)性高血壓的病因是局灶性癲癇，而癲癇為什么可以誘發(fā)高血壓呢？,癲癇發(fā)作可引起植物神經功能的改變，包括交感神經，副交感神經和腎上腺髓質系統(tǒng)。癲癇發(fā)作一般激活交感神經系統(tǒng)，從而提高心率和血壓（Devinsky 2004）。自主神經系統(tǒng)（ANS）是心臟功能，如心臟的興奮和收縮，控制的關鍵。因此，任何在中樞神經系統(tǒng)異常的激勵，可能會影響心血管系統(tǒng)。實驗如戊四氮誘導的癲癇發(fā)作，伴有高血壓和緩慢性心律失常。（Beig等，2007）.,發(fā)病機制,肌肉神經交感活性 (muscle nerve sympathetic activity MNSA)對血壓心率的影響起到主要作用 MNSA的改變與心率、血壓變化成正比。 國外曾有類似病例進行報道并針對發(fā)病機制進行了相關研究,機制,Neurol Neurosurg Psychiatry 2001；71：129-137,研究表明 彈丸式注射腎上腺素可使血壓迅速升高，但是并不出現頭痛、大汗等癥狀，提示神經激素可能不是引發(fā)癥狀的主要因素。 Neurol Neurosurg Psychiatry 2001；71：129-137,治療,卡馬西平400mg /日， 服藥后患者無發(fā)作性高血壓；心悸、頭痛等癥狀消失。 治療期間病人曾自行停藥，上述癥狀再次出現。,確定診斷,陣發(fā)性血壓升高繼發(fā)于局灶性癲癇發(fā)作。,診斷依據,1、癥狀發(fā)作時記錄到的EEG動態(tài)變化。 2、服用抗癲癇藥物治療后，無癥狀發(fā)作。,還可能存在的診斷： 腦部腫瘤； 腦囊蟲； 腦血管疾病后遺癥。 腦部MRI未見異常。 已通過影像學進行診斷排除。,癲癇檢查應注意,腦電圖檢查是最常用的檢查方法。 癲癇發(fā)作間期常規(guī)腦電圖陽性率只有30%50%。 動態(tài)腦電圖監(jiān)測可提高診斷陽性率，約70%80%。 可加蝶骨電極和鼻咽電極。,經驗與教訓,總之，在所有高血壓患者就診時，確定為原發(fā)性高血壓之前，一定要