《合理應(yīng)用抗菌藥物》PPT課件.ppt

抗菌藥物使用的幾個(gè)問(wèn)題,藥劑科,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原 治療 補(bǔ)充內(nèi)容：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào) 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,抗菌藥物使用的幾個(gè)問(wèn)題,一、常見(jiàn)感染性疾病的致病原（了解） 二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點(diǎn) 三、抗菌藥物給藥次數(shù)及聯(lián)合用藥問(wèn)題 四、外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 問(wèn)題,一、常見(jiàn)感染性疾病的致病原,（一）細(xì)菌(G、 G） （二）真菌 （三）支原體、衣原體 （四）螺旋體 （五）立克次體 （六）寄生蟲(chóng) （七）病毒,（一）細(xì)菌,1、G球菌：葡萄球菌（不產(chǎn)酶株、產(chǎn)酶株、耐甲氧西林株）、化膿性鏈球菌、牛鏈球菌、 綠色鏈球菌、糞鏈球菌、 消化鏈球菌（厭氧）、肺炎鏈球菌。 2、G桿菌：炭疽桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌（厭氧）、難辯梭狀芽胞桿菌（厭氧）、白喉棒狀桿菌、李司忒菌。,（一）細(xì)菌,3、G球菌：腦膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌 4、 G桿菌：大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腸桿菌、克雷伯桿菌（肺炎桿菌）、奇異變形桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、普魯威登菌、沙雷菌、擬桿菌、 螺旋桿菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、布氏桿菌、肉芽腫夾膜桿菌、銅綠桿菌、軍團(tuán)菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌、耶森氏菌、霍亂弧菌、耐酸桿菌（結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌）。,（二）真菌,淺表部真菌：癬菌 深部真菌：白色念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌、毛霉菌 大多數(shù)真菌為機(jī)會(huì)致病菌，一般具有免疫能力的寄生體不會(huì)被感染，只有當(dāng)宿主免疫力低下才導(dǎo)致疾病的發(fā)生。,（三）支原體、衣原體,支原體：肺炎支原體 衣原體：沙眼衣原體、鸚鵡衣原體,（四）螺旋體,回歸熱螺旋體（四環(huán)素類有效） 鉤端螺旋體（青霉素有效） 梅毒螺旋體（青霉素有效） 雅司螺旋體 （青霉素有效）,（五）立克次體,普氏立克次體：流行性斑疹傷寒 莫氏立克次體：地方性斑疹傷寒 埃里希體屬微生物：Q熱、戰(zhàn)壕熱 羌蟲(chóng)病立克次體：羌蟲(chóng)病,（六）寄生蟲(chóng),阿米巴原蟲(chóng)（硝咪唑類） 滴蟲(chóng)（硝咪唑類） 瘧原蟲(chóng)（奎寧、青蒿素、乙胺嘧啶） 腸蠕蟲(chóng) 血吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng)。,（七）病毒,呼吸道病毒：流感病毒、乙腦病毒 出疹性病毒：水痘、帶狀皰疹病毒、單 純皰疹病毒、麻疹病毒 其它病毒： 肝炎病毒、HIV病毒等。,二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點(diǎn),（一）、-內(nèi)酰胺類 （二）、大環(huán)內(nèi)酯類 （三）、克林霉素類 （四）、多肽類 （五）、氨基糖苷類 （六）、喹諾酮類 （七）、四環(huán)素類和氯霉素類 （八）、磺胺類 （九）、硝基呋喃類 （十）、抗真菌藥,（一）-內(nèi)酰胺類,1、青霉素類 2、頭孢菌素類 3、頭霉素類 4、非典型-內(nèi)酰胺類,1、青霉素類（一）,(1)主要抗G菌的窄譜抗生素： 注射用：青霉素G 口服用（耐酸）：青霉素V鉀,1、青霉素類（二）,（2）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青 ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐藥金葡菌感染） （3）廣譜青霉素（對(duì)部分G菌有效） 氨芐西林 、阿莫西林（羥氨芐青霉素）； 對(duì)銅綠假單胞菌有效：哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林。,1、青霉素類（三）,（4）與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑； 氨芐西林克拉維酸 阿莫西林克拉維酸鉀 氨芐西林舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦,1、青霉素類（四）,青霉素類使用方法： 配藥液體以生理鹽水為佳 一次劑量藥物溶于100ml藥液中，配置后應(yīng)在0.51小時(shí)內(nèi)滴完，以減少過(guò)敏反應(yīng)和避免效價(jià)降低,2、頭孢菌素類（一）,第一代： 注射用：頭孢噻吩（先鋒霉素）、頭孢噻啶（先鋒霉素）、頭孢唑啉（先鋒霉素）、頭孢乙腈（先鋒霉素）、頭孢匹林（先鋒霉素）、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定。 口服用：頭孢來(lái)星（先鋒霉素）、頭孢氨芐（先鋒霉素）、頭孢拉定（先鋒霉素）、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、氯碳頭孢,2、頭孢菌素類（二）,第一代頭孢菌素抗菌譜及特點(diǎn) 1、對(duì)需氧G 球菌，抗菌作用比第二代略強(qiáng)顯著超過(guò)第三代，僅少數(shù)對(duì)G有抗菌活性，頭孢唑林抗G桿菌活性為此類中活性最強(qiáng)的一個(gè)品種。 2、對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、三代差、可被G菌的-內(nèi)酰胺酶所破壞。 3、對(duì)腎有一定的毒性，與氨基甙類或利尿劑合用毒性增加。該代腎毒性頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之，頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較小或不明顯。,2、頭孢菌素類（三）,第二代： 注射用： 頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛、頭孢美唑 口服用：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。,2、頭孢菌素類（四）,第二代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)： 1、對(duì)G菌作用較第一代略差或相仿；對(duì)G菌較第一代強(qiáng)，較第三代弱；對(duì)厭氧菌有一定作用，但對(duì)銅綠假單孢菌無(wú)效。 2、對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 3、對(duì)腎臟毒性較第一代小。,2、頭孢菌素類（五）,第三代： 注射用：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑南、 頭孢地嗪、頭孢宙蘭、頭孢咪唑、頭孢匹胺、頭孢哌酮、 頭孢拉宗。 口服用：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯,2、頭孢菌素類（六）,第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)： 1、對(duì)G 菌較第一、二代弱；對(duì)G包括腸桿菌、銅綠假單孢菌（頭孢他啶、頭孢哌酮最強(qiáng)）及厭氧菌如脆弱擬桿菌，均有較強(qiáng)的抗菌作用。 2、對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 3、血漿半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)，有一定量滲入炎性腦脊液中。 4、對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。,2、頭孢菌素類（七）,第四代： 頭孢吡羅、頭孢吡肟、頭孢克定 第四代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn) 對(duì)G、G、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比增強(qiáng)了G抗菌活性，特別對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有很強(qiáng)的活性。對(duì)銅綠假單胞菌作用可與頭孢他定匹敵。,2、頭孢菌素類（八）,抗綠膿桿菌專用：頭孢磺啶 酶抑制劑復(fù)合劑：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉； 當(dāng)與酶抑制劑合用時(shí)可使產(chǎn)酶性耐藥菌由對(duì)藥物耐藥轉(zhuǎn)為敏感。,3、頭霉素類,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾 頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代，其他類似與三代 特點(diǎn)：本類藥物對(duì)厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的作用。,4、非典型-內(nèi)酰胺類,氨曲南：主要作用于G菌。常作為氨基甙類的替代品，與氨基甙類合用可加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用。 克拉維酸（棒酸）、舒巴坦：為-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與-內(nèi)酰胺類合用增強(qiáng)抗菌作用。 亞胺培南-西拉司丁（泰能）、美羅培南：對(duì)G、G需氧和厭氧菌包括銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、耐藥金葡菌、腸球菌脆弱類桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,（二）、大環(huán)內(nèi)酯類,常用的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。 新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及作用特點(diǎn)：主要作用于G菌及某些G球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、厭氧菌和軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等?？咕V略廣于青霉素，對(duì)耐青霉素的金葡菌高效，不宜透過(guò)血腦屏障?？死顾嘏c鉍劑及甲硝唑聯(lián)用用于幽門(mén)螺桿菌感染。,（三）克林霉素類,克林霉素類：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。 克林霉素類抗菌譜：對(duì)G菌及大多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用，對(duì)G菌無(wú)效。 克林霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)同一受體（50s亞基），出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，不宜聯(lián)用。,（四）多肽類,桿菌肽：用于G引起的皮膚感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：去甲萬(wàn)古霉素作用略強(qiáng)于萬(wàn)古霉素，主要作用于G球菌和桿菌。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和腸球菌很少產(chǎn)生耐藥。用于對(duì)青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴(yán)重感染、敗血癥肺炎和心內(nèi)膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。,（五）氨基糖苷類,氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。 氨基糖苷類抗菌譜及作用特點(diǎn)：主要作用于G菌。銅綠假單胞菌只對(duì)慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)，鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結(jié)核桿菌。 氨基糖苷類主要不良反應(yīng)：有耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用和過(guò)敏反應(yīng)。,（六）、喹諾酮類 （1）,常用喹諾酮類品種有： 吡哌酸、諾氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星。,（六）、喹諾酮類 （2）,喹諾酮類抗菌譜及作用特點(diǎn)： 抗菌譜廣，對(duì)G、G菌均有作用，尤其對(duì)G菌抗菌活性強(qiáng)；近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G球菌抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦增強(qiáng)，已用于臨床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,（七）四環(huán)素類和氯霉素類（1）,四環(huán)素類： 四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲稀土霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。 氯霉素類：氯霉素,（七）四環(huán)素類和氯霉素類（2）,四環(huán)素類及氯霉素抗菌譜及作用特點(diǎn)： 四環(huán)素及氯霉素類不僅對(duì)G 、G細(xì)菌有抗菌作用，而且對(duì)螺旋體、衣原體、立克次體、支原體、放線菌、阿米巴原蟲(chóng)等均具有較強(qiáng)的抑制作用，屬?gòu)V譜抗生素。對(duì)G菌四環(huán)素強(qiáng)于氯霉素，對(duì)G 菌氯霉素作用較強(qiáng)。由于常見(jiàn)病原菌對(duì)本類藥物耐藥性普遍升高，且不良反應(yīng)較多，目前臨床應(yīng)用受到很大限制。,（八）、磺胺類,口服易吸收：磺胺甲惡唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（SD-TMP）； 口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）； 局部應(yīng)用：磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉等。 抗菌譜及作用特點(diǎn)：磺胺類對(duì)G、G菌均有抑制作用、對(duì)衣原體、少數(shù)真菌、少數(shù)原蟲(chóng)也較敏感，對(duì)螺旋體、支原體、病毒感染無(wú)效。對(duì)立可次體不僅無(wú)效，反而刺激其生長(zhǎng)。,（九）硝基呋喃類,常用品種有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特靈）、呋喃西林。 硝基呋喃類對(duì)G、G菌均有殺菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或腸道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。,（十）抗真菌藥,淺表部真菌感染：由各種癬菌引起，如手足癬、體癬、頭癬、黃癬，主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。常用的有灰黃霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部應(yīng)用克霉唑和咪康唑等。 深部真菌感染治療藥物：兩性霉素B 和氟康唑等。,三、抗菌藥物給藥次數(shù)及聯(lián)合用藥問(wèn)題,（一）、給藥次數(shù),對(duì)時(shí)間依賴型抗菌藥物應(yīng)一日多次給藥（一般為二次，嚴(yán)重疾病可四次） 對(duì)濃度依賴型抗菌藥物可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,1、時(shí)間依賴型抗菌藥物,特點(diǎn)：當(dāng)抗菌藥物濃度已在MIC（最小抑菌濃度）之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)，而與細(xì)菌和藥物接觸的時(shí)間成正相關(guān)，殺菌活性更大程度上取決于接觸時(shí)間。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素屬時(shí)間依賴型抗生素，消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥（一般為二次，嚴(yán)重疾病可四次）。,2、濃度依賴型抗菌藥物,濃度依賴型抗菌藥物特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)，細(xì)菌與超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的抗生素接觸后，短期內(nèi)即被殺滅，并維持一段時(shí)間。 氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于濃度依賴型，制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素，可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,（二）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)品種的選擇,抗菌藥物按作用方式分： 第一類：速效殺菌劑（繁殖期殺菌劑）（青、頭孢、萬(wàn)古、桿菌肽） 第二類：緩效殺菌劑（靜止期殺菌劑）（氨基糖苷類、多粘菌素類、利副平） 第三類：速效抑菌劑（四、氯、紅、林可） 第四類：慢性抑菌劑（磺胺類）,幾種聯(lián)用情況分析,+ 1+12 青+鏈 頭孢曲松+阿米卡星 + 1+11 青 + 紅 四 + 頭 + 1+12 紅+慶大（注意：有耳毒性） 阿奇+阿米卡星 + 1+1=2 紅或四+磺胺 羅紅+磺胺 + 1+11或2 青+磺胺（用于流腦）,聯(lián)用品種數(shù)量,聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,四、外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 問(wèn)題,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物， 1、需要使用抗菌藥物的幾個(gè)高危因素 2、外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 3、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥起始與持續(xù)時(shí)間,類切口手術(shù)需要使用抗菌藥物 的幾個(gè)高危因素,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物 高危因素 1.范圍大、時(shí)間長(zhǎng) 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡70歲 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良,外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（1）,外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（2）,外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（3）,幾點(diǎn)說(shuō)明 1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑