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抗菌藥物使用的幾個(gè)問(wèn)題,藥劑科,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第一部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 第二部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 第三部分:各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 第四部分:各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原 治療 補(bǔ)充內(nèi)容:衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào) 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,抗菌藥物使用的幾個(gè)問(wèn)題,一、常見(jiàn)感染性疾病的致病原(了解) 二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點(diǎn) 三、抗菌藥物給藥次數(shù)及聯(lián)合用藥問(wèn)題 四、外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 問(wèn)題,一、常見(jiàn)感染性疾病的致病原,(一)細(xì)菌(G、 G) (二)真菌 (三)支原體、衣原體 (四)螺旋體 (五)立克次體 (六)寄生蟲(chóng) (七)病毒,(一)細(xì)菌,1、G球菌:葡萄球菌(不產(chǎn)酶株、產(chǎn)酶株、耐甲氧西林株)、化膿性鏈球菌、牛鏈球菌、 綠色鏈球菌、糞鏈球菌、 消化鏈球菌(厭氧)、肺炎鏈球菌。 2、G桿菌:炭疽桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌(厭氧)、難辯梭狀芽胞桿菌(厭氧)、白喉棒狀桿菌、李司忒菌。,(一)細(xì)菌,3、G球菌:腦膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌 4、 G桿菌:大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腸桿菌、克雷伯桿菌(肺炎桿菌)、奇異變形桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、普魯威登菌、沙雷菌、擬桿菌、 螺旋桿菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、布氏桿菌、肉芽腫夾膜桿菌、銅綠桿菌、軍團(tuán)菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌、耶森氏菌、霍亂弧菌、耐酸桿菌(結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌)。,(二)真菌,淺表部真菌:癬菌 深部真菌:白色念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌、毛霉菌 大多數(shù)真菌為機(jī)會(huì)致病菌,一般具有免疫能力的寄生體不會(huì)被感染,只有當(dāng)宿主免疫力低下才導(dǎo)致疾病的發(fā)生。,(三)支原體、衣原體,支原體:肺炎支原體 衣原體:沙眼衣原體、鸚鵡衣原體,(四)螺旋體,回歸熱螺旋體(四環(huán)素類有效) 鉤端螺旋體(青霉素有效) 梅毒螺旋體(青霉素有效) 雅司螺旋體 (青霉素有效),(五)立克次體,普氏立克次體:流行性斑疹傷寒 莫氏立克次體:地方性斑疹傷寒 埃里希體屬微生物:Q熱、戰(zhàn)壕熱 羌蟲(chóng)病立克次體:羌蟲(chóng)病,(六)寄生蟲(chóng),阿米巴原蟲(chóng)(硝咪唑類) 滴蟲(chóng)(硝咪唑類) 瘧原蟲(chóng)(奎寧、青蒿素、乙胺嘧啶) 腸蠕蟲(chóng) 血吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng)。,(七)病毒,呼吸道病毒:流感病毒、乙腦病毒 出疹性病毒:水痘、帶狀皰疹病毒、單 純皰疹病毒、麻疹病毒 其它病毒: 肝炎病毒、HIV病毒等。,二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點(diǎn),(一)、-內(nèi)酰胺類 (二)、大環(huán)內(nèi)酯類 (三)、克林霉素類 (四)、多肽類 (五)、氨基糖苷類 (六)、喹諾酮類 (七)、四環(huán)素類和氯霉素類 (八)、磺胺類 (九)、硝基呋喃類 (十)、抗真菌藥,(一)-內(nèi)酰胺類,1、青霉素類 2、頭孢菌素類 3、頭霉素類 4、非典型-內(nèi)酰胺類,1、青霉素類(一),(1)主要抗G菌的窄譜抗生素: 注射用:青霉素G 口服用(耐酸):青霉素V鉀,1、青霉素類(二),(2)耐酶青霉素: 苯唑西林(新青 )氯唑西林、氟氯西林(用于耐藥金葡菌感染) (3)廣譜青霉素(對(duì)部分G菌有效) 氨芐西林 、阿莫西林(羥氨芐青霉素); 對(duì)銅綠假單胞菌有效:哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林。,1、青霉素類(三),(4)與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑; 氨芐西林克拉維酸 阿莫西林克拉維酸鉀 氨芐西林舒巴坦(舒他西林), 哌拉西林+他唑巴坦,1、青霉素類(四),青霉素類使用方法: 配藥液體以生理鹽水為佳 一次劑量藥物溶于100ml藥液中,配置后應(yīng)在0.51小時(shí)內(nèi)滴完,以減少過(guò)敏反應(yīng)和避免效價(jià)降低,2、頭孢菌素類(一),第一代: 注射用:頭孢噻吩(先鋒霉素)、頭孢噻啶(先鋒霉素)、頭孢唑啉(先鋒霉素)、頭孢乙腈(先鋒霉素)、頭孢匹林(先鋒霉素)、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定。 口服用:頭孢來(lái)星(先鋒霉素)、頭孢氨芐(先鋒霉素)、頭孢拉定(先鋒霉素)、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、氯碳頭孢,2、頭孢菌素類(二),第一代頭孢菌素抗菌譜及特點(diǎn) 1、對(duì)需氧G 球菌,抗菌作用比第二代略強(qiáng)顯著超過(guò)第三代,僅少數(shù)對(duì)G有抗菌活性,頭孢唑林抗G桿菌活性為此類中活性最強(qiáng)的一個(gè)品種。 2、對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、三代差、可被G菌的-內(nèi)酰胺酶所破壞。 3、對(duì)腎有一定的毒性,與氨基甙類或利尿劑合用毒性增加。該代腎毒性頭孢噻啶最大,頭孢噻吩次之,頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較小或不明顯。,2、頭孢菌素類(三),第二代: 注射用: 頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛、頭孢美唑 口服用:頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。,2、頭孢菌素類(四),第二代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn): 1、對(duì)G菌作用較第一代略差或相仿;對(duì)G菌較第一代強(qiáng),較第三代弱;對(duì)厭氧菌有一定作用,但對(duì)銅綠假單孢菌無(wú)效。 2、對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 3、對(duì)腎臟毒性較第一代小。,2、頭孢菌素類(五),第三代: 注射用:頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑南、 頭孢地嗪、頭孢宙蘭、頭孢咪唑、頭孢匹胺、頭孢哌酮、 頭孢拉宗。 口服用:頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯,2、頭孢菌素類(六),第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn): 1、對(duì)G 菌較第一、二代弱;對(duì)G包括腸桿菌、銅綠假單孢菌(頭孢他啶、頭孢哌酮最強(qiáng))及厭氧菌如脆弱擬桿菌,均有較強(qiáng)的抗菌作用。 2、對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 3、血漿半衰期長(zhǎng),體內(nèi)分布廣,組織穿透力強(qiáng),有一定量滲入炎性腦脊液中。 4、對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。,2、頭孢菌素類(七),第四代: 頭孢吡羅、頭孢吡肟、頭孢克定 第四代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn) 對(duì)G、G、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性,與第三代相比增強(qiáng)了G抗菌活性,特別對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有很強(qiáng)的活性。對(duì)銅綠假單胞菌作用可與頭孢他定匹敵。,2、頭孢菌素類(八),抗綠膿桿菌專用:頭孢磺啶 酶抑制劑復(fù)合劑:頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉;頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉;頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉; 當(dāng)與酶抑制劑合用時(shí)可使產(chǎn)酶性耐藥菌由對(duì)藥物耐藥轉(zhuǎn)為敏感。,3、頭霉素類,頭霉素類:頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾 頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代,其他類似與三代 特點(diǎn):本類藥物對(duì)厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的作用。,4、非典型-內(nèi)酰胺類,氨曲南:主要作用于G菌。常作為氨基甙類的替代品,與氨基甙類合用可加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用。 克拉維酸(棒酸)、舒巴坦:為-內(nèi)酰胺酶抑制劑,與-內(nèi)酰胺類合用增強(qiáng)抗菌作用。 亞胺培南-西拉司丁(泰能)、美羅培南:對(duì)G、G需氧和厭氧菌包括銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、耐藥金葡菌、腸球菌脆弱類桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性;對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,(二)、大環(huán)內(nèi)酯類,常用的大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。 新大環(huán)內(nèi)酯類:阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及作用特點(diǎn):主要作用于G菌及某些G球菌(腦膜炎雙球菌、淋球菌)、厭氧菌和軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等??咕V略廣于青霉素,對(duì)耐青霉素的金葡菌高效,不宜透過(guò)血腦屏障??死顾嘏c鉍劑及甲硝唑聯(lián)用用于幽門(mén)螺桿菌感染。,(三)克林霉素類,克林霉素類:林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。 克林霉素類抗菌譜:對(duì)G菌及大多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用,對(duì)G菌無(wú)效。 克林霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)同一受體(50s亞基),出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用,不宜聯(lián)用。,(四)多肽類,桿菌肽:用于G引起的皮膚感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素:去甲萬(wàn)古霉素作用略強(qiáng)于萬(wàn)古霉素,主要作用于G球菌和桿菌。對(duì)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和腸球菌很少產(chǎn)生耐藥。用于對(duì)青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴(yán)重感染、敗血癥肺炎和心內(nèi)膜炎,尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。,(五)氨基糖苷類,氨基糖苷類:鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。 氨基糖苷類抗菌譜及作用特點(diǎn):主要作用于G菌。銅綠假單胞菌只對(duì)慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感,其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng),鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結(jié)核桿菌。 氨基糖苷類主要不良反應(yīng):有耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用和過(guò)敏反應(yīng)。,(六)、喹諾酮類 (1),常用喹諾酮類品種有: 吡哌酸、諾氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、氧氟沙星(氟秦酸)、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星。,(六)、喹諾酮類 (2),喹諾酮類抗菌譜及作用特點(diǎn): 抗菌譜廣,對(duì)G、G菌均有作用,尤其對(duì)G菌抗菌活性強(qiáng);近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G球菌抗菌作用增強(qiáng),對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦增強(qiáng),已用于臨床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,(七)四環(huán)素類和氯霉素類(1),四環(huán)素類: 四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、美他環(huán)素(甲稀土霉素)、米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)。 氯霉素類:氯霉素,(七)四環(huán)素類和氯霉素類(2),四環(huán)素類及氯霉素抗菌譜及作用特點(diǎn): 四環(huán)素及氯霉素類不僅對(duì)G 、G細(xì)菌有抗菌作用,而且對(duì)螺旋體、衣原體、立克次體、支原體、放線菌、阿米巴原蟲(chóng)等均具有較強(qiáng)的抑制作用,屬?gòu)V譜抗生素。對(duì)G菌四環(huán)素強(qiáng)于氯霉素,對(duì)G 菌氯霉素作用較強(qiáng)。由于常見(jiàn)病原菌對(duì)本類藥物耐藥性普遍升高,且不良反應(yīng)較多,目前臨床應(yīng)用受到很大限制。,(八)、磺胺類,口服易吸收:磺胺甲惡唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)、復(fù)方磺胺嘧啶(SD-TMP); 口服不易吸收:柳氮磺吡啶(SASP); 局部應(yīng)用:磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉等。 抗菌譜及作用特點(diǎn):磺胺類對(duì)G、G菌均有抑制作用、對(duì)衣原體、少數(shù)真菌、少數(shù)原蟲(chóng)也較敏感,對(duì)螺旋體、支原體、病毒感染無(wú)效。對(duì)立可次體不僅無(wú)效,反而刺激其生長(zhǎng)。,(九)硝基呋喃類,常用品種有:呋喃妥因(呋喃坦啶)、呋喃唑酮(痢特靈)、呋喃西林。 硝基呋喃類對(duì)G、G菌均有殺菌作用,主要用于泌尿道(呋喃妥因)或腸道(呋喃唑酮)感染及外用消毒。,(十)抗真菌藥,淺表部真菌感染:由各種癬菌引起,如手足癬、體癬、頭癬、黃癬,主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲等。常用的有灰黃霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部應(yīng)用克霉唑和咪康唑等。 深部真菌感染治療藥物:兩性霉素B 和氟康唑等。,三、抗菌藥物給藥次數(shù)及聯(lián)合用藥問(wèn)題,(一)、給藥次數(shù),對(duì)時(shí)間依賴型抗菌藥物應(yīng)一日多次給藥(一般為二次,嚴(yán)重疾病可四次) 對(duì)濃度依賴型抗菌藥物可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,1、時(shí)間依賴型抗菌藥物,特點(diǎn):當(dāng)抗菌藥物濃度已在MIC(最小抑菌濃度)之上,其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng),而與細(xì)菌和藥物接觸的時(shí)間成正相關(guān),殺菌活性更大程度上取決于接觸時(shí)間。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素屬時(shí)間依賴型抗生素,消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥(一般為二次,嚴(yán)重疾病可四次)。,2、濃度依賴型抗菌藥物,濃度依賴型抗菌藥物特點(diǎn):抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng),細(xì)菌與超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的抗生素接觸后,短期內(nèi)即被殺滅,并維持一段時(shí)間。 氨基糖苷類,氟喹諾酮類屬于濃度依賴型,制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素,可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,(二)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)品種的選擇,抗菌藥物按作用方式分: 第一類:速效殺菌劑(繁殖期殺菌劑)(青、頭孢、萬(wàn)古、桿菌肽) 第二類:緩效殺菌劑(靜止期殺菌劑)(氨基糖苷類、多粘菌素類、利副平) 第三類:速效抑菌劑(四、氯、紅、林可) 第四類:慢性抑菌劑(磺胺類),幾種聯(lián)用情況分析,+ 1+12 青+鏈 頭孢曲松+阿米卡星 + 1+11 青 + 紅 四 + 頭 + 1+12 紅+慶大(注意:有耳毒性) 阿奇+阿米卡星 + 1+1=2 紅或四+磺胺 羅紅+磺胺 + 1+11或2 青+磺胺(用于流腦),聯(lián)用品種數(shù)量,聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,四、外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 問(wèn)題,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物, 1、需要使用抗菌藥物的幾個(gè)高危因素 2、外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 3、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥起始與持續(xù)時(shí)間,類切口手術(shù)需要使用抗菌藥物 的幾個(gè)高危因素,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物 高危因素 1.范圍大、時(shí)間長(zhǎng) 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡70歲 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良,外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(1),外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(2),外科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(3),幾點(diǎn)說(shuō)明 1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量:頭孢唑啉 1-2g;頭孢拉定 1-2g;頭孢呋辛 1.5g;頭孢曲松 1-2g;甲硝唑

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