整形醫(yī)療退款協(xié)議書

整形醫(yī)療退款協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（整形醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了整形醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就整形醫(yī)療服務(wù)退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)1.整形醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方于[具體日期]在乙方處接受了以下整形醫(yī)療服務(wù)：[服務(wù)項(xiàng)目1]，如隆鼻手術(shù)，具體操作包括采用[隆鼻材料名稱]對(duì)鼻梁進(jìn)行墊高，手術(shù)過程中使用了[麻醉方式]，預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間為[X]周。[服務(wù)項(xiàng)目2]，例如眼部整形手術(shù)，包括雙眼皮手術(shù)及開眼角手術(shù)，通過[手術(shù)方法描述]實(shí)現(xiàn)眼部形態(tài)的改善，術(shù)后需注意護(hù)理[具體護(hù)理要求]，恢復(fù)期約為[X]周。......（如有其他服務(wù)項(xiàng)目，依次詳細(xì)羅列）各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用明細(xì)如下：[服務(wù)項(xiàng)目1]費(fèi)用為人民幣[X]元，包含手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。[服務(wù)項(xiàng)目2]費(fèi)用為人民幣[X]元，其中手術(shù)費(fèi)[X]元，材料費(fèi)用[X]元，術(shù)前檢查費(fèi)[X]元，術(shù)后護(hù)理費(fèi)[X]元。......（如還有其他項(xiàng)目，分別列出費(fèi)用構(gòu)成及金額）總費(fèi)用合計(jì)為人民幣[X]元，甲方已支付人民幣[X]元。二、退款原因甲方陳述并確認(rèn)，退款原因?yàn)閇詳細(xì)說明退款原因，如對(duì)手術(shù)效果不滿意、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥影響生活質(zhì)量、因個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生重大變化無力承擔(dān)后續(xù)費(fèi)用等]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。在乙方退款前，有權(quán)要求乙方提供與退款相關(guān)的詳細(xì)賬目及費(fèi)用明細(xì)清單，以便甲方核實(shí)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述自身健康狀況及手術(shù)相關(guān)需求，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照乙方要求配合進(jìn)行必要的檢查和手續(xù)辦理，如簽署退款申請(qǐng)文件、提供身份證明等。妥善保管乙方提供的與整形醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的各類資料，包括病歷、診斷證明、繳費(fèi)憑證等，以便日后查詢和核對(duì)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供必要的證明文件及信息，以核實(shí)退款申請(qǐng)的真實(shí)性和合理性。對(duì)于甲方因自身原因?qū)е碌恼吾t(yī)療服務(wù)問題，乙方有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但不影響本協(xié)議中關(guān)于退款的約定。2.義務(wù)在收到甲方符合要求的退款申請(qǐng)后，應(yīng)在[具體工作日或自然日]內(nèi)進(jìn)行審核，并根據(jù)審核結(jié)果決定是否同意退款。如審核通過，應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)。退款方式為[具體退款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]，并在退款后向甲方提供退款憑證。向甲方說明已發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)及退款計(jì)算依據(jù)，確保甲方清楚了解退款金額的構(gòu)成。對(duì)甲方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、退款金額及支付方式1.退款金額根據(jù)本協(xié)議約定及雙方協(xié)商，乙方同意向甲方退還人民幣[X]元。該退款金額是綜合考慮甲方已接受的整形醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用、服務(wù)效果以及雙方過錯(cuò)程度等因素后確定的。具體退款金額計(jì)算如下：已完成的服務(wù)項(xiàng)目中，按照合理比例扣除已實(shí)際發(fā)生的成本費(fèi)用后，剩余部分作為應(yīng)退款項(xiàng)。例如，[服務(wù)項(xiàng)目1]已發(fā)生的材料成本為[X]元，人工成本為[X]元，共計(jì)[X]元，該項(xiàng)目總費(fèi)用為[X]元，則扣除成本后的應(yīng)退金額為[X]元。對(duì)于未完成的服務(wù)項(xiàng)目，乙方承諾不再收取任何費(fèi)用，并將相應(yīng)款項(xiàng)全額退還甲方。如[服務(wù)項(xiàng)目2]因甲方原因未進(jìn)行，該項(xiàng)目費(fèi)用為[X]元，應(yīng)全額退還。（如有其他情況，按照上述方式依次計(jì)算并說明）2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[具體日期]內(nèi)，將退款金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方在退款申請(qǐng)過程中提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，乙方有權(quán)拒絕退款申請(qǐng)，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、法律費(fèi)用等。如甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退款手續(xù)，導(dǎo)致退款延遲或無法完成，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部應(yīng)退款項(xiàng)，同時(shí)支付違約金及賠償甲方因此遭受的其他損失。如乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方個(gè)人信息及醫(yī)療資料，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：