拒絕常規(guī)治療協(xié)議書

拒絕常規(guī)治療協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于甲方基于自身意愿，決定拒絕接受乙方提供的常規(guī)治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特簽訂本協(xié)議書。一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）常規(guī)治療服務(wù)內(nèi)容概述乙方所提供的常規(guī)治療服務(wù)，是基于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)甲方當(dāng)前所患疾病[具體疾病名稱]，按照行業(yè)普遍認(rèn)可的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，采用一系列包括但不限于藥物治療、物理治療、手術(shù)治療（如有必要）等綜合治療手段，旨在緩解甲方的癥狀、控制病情發(fā)展、提高甲方的健康水平和生活質(zhì)量。藥物治療方面，乙方將根據(jù)甲方的病情、身體狀況及藥物耐受性等因素，合理選用安全有效的藥物，并確定適當(dāng)?shù)膭┝俊⒂盟帟r(shí)間和用藥方式。物理治療可能包括但不限于針灸、推拿、理療儀器輔助治療等，以促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕疼痛、恢復(fù)身體功能。若甲方病情符合手術(shù)指征，乙方將按照規(guī)范的手術(shù)流程和操作標(biāo)準(zhǔn)，為甲方實(shí)施手術(shù)治療，以達(dá)到根除或改善疾病的目的。（二）拒絕治療涉及的具體項(xiàng)目說(shuō)明甲方拒絕接受的常規(guī)治療服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于以下內(nèi)容：1.藥物治療：乙方根據(jù)甲方病情開具的[具體藥物名稱1]、[具體藥物名稱2]等藥物。這些藥物經(jīng)臨床驗(yàn)證，對(duì)甲方所患疾病具有明確的治療作用，能夠有效緩解癥狀、控制病情進(jìn)展。2.物理治療：針對(duì)甲方病情安排的[具體物理治療項(xiàng)目1]，如每周[X]次，每次[X]分鐘的[物理治療方式]，旨在通過(guò)[闡述該物理治療的作用原理]改善甲方身體狀況；以及[具體物理治療項(xiàng)目2]，預(yù)計(jì)進(jìn)行[X]個(gè)療程，每個(gè)療程[X]天，以達(dá)到[說(shuō)明該物理治療預(yù)期效果]的治療目標(biāo)。3.手術(shù)治療（如有）：若甲方病情發(fā)展到需要通過(guò)手術(shù)干預(yù)才能有效治療的階段，乙方計(jì)劃為甲方實(shí)施的[具體手術(shù)名稱]。該手術(shù)具有明確的手術(shù)適應(yīng)癥和規(guī)范的手術(shù)操作流程，能夠直接解決甲方疾病的關(guān)鍵問(wèn)題，提高康復(fù)的可能性。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否接受乙方提供的常規(guī)治療服務(wù)，乙方應(yīng)尊重甲方的自主選擇權(quán)，不得強(qiáng)迫或變相強(qiáng)迫甲方接受治療。甲方有權(quán)了解乙方提供的常規(guī)治療服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行充分、清晰的說(shuō)明。在拒絕治療過(guò)程中，甲方若對(duì)自身病情或健康狀況存在疑問(wèn)，有權(quán)向乙方咨詢，乙方應(yīng)給予必要的解答和建議。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方能夠全面準(zhǔn)確地評(píng)估甲方的病情，為甲方提供合適的治療建議。若因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤的診斷或治療建議，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，配合乙方完成相關(guān)手續(xù)和程序，如簽署相關(guān)文件、接受必要的檢查等，以確保拒絕治療過(guò)程的順利進(jìn)行。甲方在拒絕治療后，應(yīng)密切關(guān)注自身身體狀況，如病情出現(xiàn)惡化或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并自行承擔(dān)因拒絕常規(guī)治療可能產(chǎn)生的一切后果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確判斷甲方的病情和制定合理的治療方案。乙方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議的約定，拒絕為甲方提供其拒絕接受的常規(guī)治療服務(wù)項(xiàng)目，并要求甲方簽署相關(guān)確認(rèn)文件。在甲方拒絕治療后，乙方若發(fā)現(xiàn)甲方病情可能因拒絕治療而出現(xiàn)嚴(yán)重惡化的風(fēng)險(xiǎn)，有權(quán)提醒甲方關(guān)注，并建議甲方及時(shí)就醫(yī)。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方充分說(shuō)明拒絕接受的常規(guī)治療服務(wù)項(xiàng)目的必要性、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，確保甲方在充分知情的情況下做出拒絕治療的決定。說(shuō)明過(guò)程應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言，并形成書面記錄，由甲方簽字確認(rèn)。乙方應(yīng)尊重甲方的自主選擇權(quán)，不得在甲方明確拒絕治療后，仍強(qiáng)行要求甲方接受治療或采取其他不當(dāng)手段迫使甲方改變決定。乙方應(yīng)為甲方提供拒絕治療后的必要醫(yī)療建議，如定期復(fù)查的時(shí)間、注意事項(xiàng)等，以幫助甲方在拒絕治療期間保持對(duì)自身健康狀況的關(guān)注和合理的生活方式。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)向乙方告知自身病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下做出錯(cuò)誤的診斷或治療建議，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療資源浪費(fèi)、對(duì)乙方聲譽(yù)的損害等。乙方有權(quán)要求甲方采取措施消除影響，并賠償相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方完成相關(guān)手續(xù)和程序，導(dǎo)致拒絕治療過(guò)程出現(xiàn)延誤或其他問(wèn)題，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方盡快履行義務(wù)，若因甲方延誤造成乙方額外的人力、物力損失，甲方應(yīng)予以賠償。3.若甲方在拒絕治療后，未按照乙方的建議密切關(guān)注自身身體狀況，導(dǎo)致病情惡化，甲方不得將惡化的后果歸咎于乙方拒絕提供常規(guī)治療服務(wù)，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)因病情惡化而產(chǎn)生的一切醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未向甲方充分說(shuō)明拒絕接受的常規(guī)治療服務(wù)項(xiàng)目的必要性、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，導(dǎo)致甲方在不完全知情的情況下做出拒絕治療的決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方重新進(jìn)行說(shuō)明，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)拒絕治療。若因乙方未充分說(shuō)明導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)給予適當(dāng)賠償。2.若乙方在甲方明確拒絕治療后，強(qiáng)行要求甲方接受治療或采取其他不當(dāng)手段迫使甲方改變決定，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并承擔(dān)因此給甲方造成的精神損害賠償?shù)纫磺袚p失。3.若乙方在甲方拒絕治療后，未按照協(xié)議約定為甲方提供必要的醫(yī)療建議，導(dǎo)致甲方在拒絕治療期間無(wú)法及時(shí)了解自身健康狀況或采取合理的保健措施，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方給予合理的補(bǔ)救措施，如提供免費(fèi)的健康咨詢服務(wù)等，若因乙方未提供建議給甲方造成損失，乙方應(yīng)予以賠償。四、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。雙方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)協(xié)商事宜，積極溝通，尋求解決方案。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意按照以下第[具體方式]解決爭(zhēng)議：1.仲裁：提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。2.訴訟：向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]天書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定和協(xié)議約定處理善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任，但因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方病情穩(wěn)定或雙