主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)護(hù)理

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)

護(hù)理IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP反搏儀監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、CO2）

IABP顯示面板

IABP操作面板ECG導(dǎo)線IABP導(dǎo)線連接面板IABP導(dǎo)管氦氣導(dǎo)管主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏原理

通過(guò)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1~2cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加，增加心肌供氧。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。目的降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)荷。球囊在心臟收縮、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前瞬間迅速完成排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)瞬間減壓，左心室射血阻力（左心室后負(fù)荷）同時(shí)降低，心排血量增加。提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注。當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作用，將主動(dòng)脈血逆流向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高。而舒張期冠脈阻力最小，舒張壓升高后，缺血心肌的供血改善。IABP導(dǎo)管阻塞面積IABP球囊的位置氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置:可通過(guò)胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.位置IABP球囊的位置異常放置位置過(guò)高→氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口→左上肢灌注不足放置位置過(guò)低→氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開(kāi)口→腎動(dòng)脈灌注不足→尿量減少IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG）壓力觸發(fā)（ArterialPressure）起搏器觸發(fā)心房起搏（APace）心室起搏（VPace）固定頻率（Internal）IABP的觸發(fā)--心電圖觸發(fā)（ECG）最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律IABP的觸發(fā)--壓力觸發(fā)（ArterialPressure）各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>10mmHg不建議用于不規(guī)則的心律IABP的觸發(fā)--起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率心房心室IABP的觸發(fā)--固定頻率Internal（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg反搏頻率--1:1反搏反搏頻率--1:2反搏反搏頻率--1:3反搏動(dòng)脈壓力波形圖

適應(yīng)癥1、急性心肌梗死合并心源性休克；2、難治性不穩(wěn)定型心絞痛；3、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變、重度左心功能不全）；4、PCI失敗需過(guò)渡到外科手術(shù)；5、因心肌梗死的并發(fā)癥、病毒性心肌炎、特發(fā)性心肌炎、低心排血量綜合癥、心肌病晚期導(dǎo)致的心臟泵衰竭。禁忌癥1、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂及主動(dòng)脈大動(dòng)脈有病理改變或大動(dòng)脈有損傷；2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，尤其中、重度者；3、不可逆腦損害；4、全身有凝血功能障礙，腦出血患者；5、心臟驟停，室顫及終末期心肌病患者。6、心內(nèi)畸形糾正不滿意者。7、周圍血管疾患放置氣囊管有困難者8、惡性腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者IABP應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)指征1、心臟指數(shù)<2L/（min?m2）；2、平均動(dòng)脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg)；3、左房壓(LAP)或肺毛楔壓(PCWP)>2.66kPa(20mmHg)；4、成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。上述情況經(jīng)積極治療，正性肌力藥及活性藥調(diào)整心臟負(fù)荷、糾正代謝紊亂后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定患者，盡早用IABP輔助。護(hù)理1、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合備好球囊導(dǎo)管和反搏主機(jī)。2、常用股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺法，較少選股動(dòng)脈切開(kāi)法和主動(dòng)脈插管法；3、插入深度約30cm，X線下mark在降主動(dòng)脈起始端為最佳位置；4、觸發(fā)模式：多由心電圖觸發(fā)。無(wú)自主心率或心動(dòng)過(guò)緩者可由起搏觸發(fā)。5、設(shè)置參數(shù)：起搏比率常從1：1開(kāi)始，氣壓由高開(kāi)始，心功能改善后逐漸下調(diào)。護(hù)理反搏有效指標(biāo)1、主動(dòng)脈收縮壓力波形降低而舒張壓力波形明顯上升；2、正性肌力藥、活性藥、多巴多酚用量逐漸減少；3、血液動(dòng)力學(xué)逐漸趨向穩(wěn)定，心排量上升；4、尿量增加，腎灌注好；5、末稍循環(huán)改善，心率、心律恢復(fù)正常。護(hù)理1、動(dòng)態(tài)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，呼吸，中心靜脈壓及心電圖監(jiān)測(cè)，每30min記錄一次，及時(shí)觀察動(dòng)脈壓力曲線情況，并根據(jù)壓力波形調(diào)整氣囊充盈與排空的時(shí)間；2、及時(shí)觀察心電圖，采用藥物等控制心率在90～110次／min。及時(shí)糾正酸中毒，避免低血鉀引起心律失常。3、當(dāng)頻繁出現(xiàn)期前收縮或其他心律失常時(shí)會(huì)影響反搏正常進(jìn)行，并每小時(shí)記錄一次出入量，維持水，鈉及酸堿平衡。4、常規(guī)進(jìn)行氣囊導(dǎo)管護(hù)理及拔管后護(hù)理。護(hù)理抗凝治療的監(jiān)測(cè)在應(yīng)用肝素，抗凝過(guò)程中，2～4h監(jiān)測(cè)出血凝血時(shí)間（ACT）1次，使ACT維持在200～500s或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）49～55s。沖洗導(dǎo)管的肝素鹽水（生理鹽水500ml＋肝素1.25萬(wàn)U）。除了維持凝血指標(biāo)外，應(yīng)密切關(guān)注臨床出血征象，如局部滲血、血小板計(jì)數(shù)的變化綜合分析，恰當(dāng)處理，達(dá)到既能抗凝，又不出血的目的。護(hù)理足背A監(jiān)測(cè)確定足背A搏動(dòng)處，并在皮膚上作標(biāo)識(shí)以利監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理IABP導(dǎo)管置入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)，極易引起全身感染。每天在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下更換鞘管插管處的敷料。更換敷料時(shí)要防止鞘管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無(wú)滲血，血腫發(fā)紅現(xiàn)象。反搏圖形是否正常，規(guī)律，掌握反搏泵各項(xiàng)報(bào)警系統(tǒng)。觀察IABP外固定管內(nèi)有無(wú)血跡，防止導(dǎo)管移位、折疊、斷開(kāi)。護(hù)理體位的護(hù)理應(yīng)用IABP治療的病人要絕對(duì)臥床，取平臥或半臥位小于45°，大于45°股動(dòng)脈處導(dǎo)管易折斷或損壞，用上氣墊床，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、曲髖，限制髖關(guān)節(jié)和下肢活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。間隔分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟部1h按摩一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每班交接班時(shí)必須檢查導(dǎo)管插入深度，每次搬動(dòng)患者后應(yīng)檢查導(dǎo)管位置。護(hù)理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持水電解質(zhì)平衡，每2-4h抽血查血?dú)夥治?，按醫(yī)囑及時(shí)積極靜脈補(bǔ)鉀，并觀察中心靜脈壓及尿量，記24h出入量護(hù)理拔管的護(hù)理反搏主循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管。經(jīng)股A拔除IABP反搏氣囊導(dǎo)管及鞘管后用手指按住穿刺點(diǎn)上方1cm處1h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點(diǎn)處放置1kg鹽袋壓迫6h，制動(dòng)體位15h后撤除。拔管后局部無(wú)出血、紅腫、足背A搏動(dòng)良好、皮膚溫度、顏色正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說(shuō)明拔管成功。撤離反搏的指征1、心臟指數(shù)>2.5L/min?m2；2、動(dòng)脈收縮壓>13.3kPa(100mmHg)；3、MAP>10.7kPa(80mmHg)；4、PAWP(或LAP)<2.67kPa(20mmHg)；5、神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/kg?h；6、心電圖無(wú)心律失常及心肌缺血表現(xiàn)；7、多巴胺用量<5μg/kg?min；8、如果在1:3比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的指征。并發(fā)癥反搏期血栓形成:長(zhǎng)期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動(dòng)，保持APTT60～80秒氣栓:球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全血小板減少：監(jiān)測(cè)血象，必要時(shí)輸血小板。感染:嚴(yán)重時(shí)敗血癥,植入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作并發(fā)癥出血：監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整抗凝劑，局部用藥。主動(dòng)脈破裂:因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過(guò)高所致的鎖骨下動(dòng)脈受阻、球囊太低所致的腎動(dòng)脈受阻。下肢缺血：（1）原因：a：股動(dòng)脈內(nèi)腔細(xì)??；b血栓形成及脫落。（2）預(yù)防：a：選擇氣囊管要合適；b：積極抗凝治療；c：確屬股動(dòng)脈內(nèi)腔細(xì)小、硬化鈣化，末端血流不暢者及時(shí)終止，拔除插管。并發(fā)癥撤除期穿刺部位出血血栓形成病情復(fù)發(fā)并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防：1、檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺(jué)等變化并與對(duì)側(cè)比較。2、將置管一側(cè)下肢墊高，并每２小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。3、IABP病人的半坡臥體位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。4、IABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測(cè)APTT，抗凝治療后需觀察有無(wú)出凝血現(xiàn)象。并發(fā)癥避免停搏交替或停搏因素造成血栓觸發(fā)不良循環(huán)波動(dòng)引起的低反搏壓1：3IABP大于8小時(shí)停搏超過(guò)30分鐘而未及時(shí)拔管并發(fā)癥局部感染1、球囊管置管處的局部觀察。每日