中國急性缺血性卒中診治指南解讀(完整版)

中國急性缺血性卒中診治指南解讀（完整版）2024年6月，《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)布了更新版的《中國急性缺血性卒中診治指南2023》。該指南基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)，提供了急性缺血性卒中（AIS）診治的最新推薦意見，涵蓋急性期靜脈溶栓、機械取栓、二級預防抗血小板治療等多個方面。本文深入剖析這些關(guān)鍵推薦，結(jié)合AIS領(lǐng)域的最新研究成果，對相關(guān)文獻進行深入解讀。01、血壓及血糖管理應(yīng)謹慎缺血性卒中后70%的患者可見血壓升高，多數(shù)患者的血壓水平在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)可自行恢復。血壓過高可能增加出血轉(zhuǎn)化風險，血壓過低則可能加重缺血損傷。但是，目前對于AIS的降壓目標和時間窗仍沒有明確結(jié)論?！吨改?023》建議，對于機械取栓術(shù)后血管完全再通的缺血性卒中患者，維持術(shù)后收縮壓在140～180mmHg可能是合理的，應(yīng)避免將收縮壓控制在120mmHg以下（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。30%～40%的缺血性卒中患者可見血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明確。相比于高血糖，低血糖引起的損傷尤為嚴重，可導致腦損傷。因此，加強AIS患者的血糖監(jiān)測是合理的，但不推薦過于積極的進行降糖干預，并應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。02、靜脈溶栓時間窗有效拓寬隨著“缺血半暗帶”理論的完善和推廣，基于時間窗的溶栓適應(yīng)證得到了“組織窗”的有效補充。WAKE-UP試驗提出了一種“擴散加權(quán)成像與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復不匹配”模式，可用來篩選能夠從靜脈溶栓獲益的發(fā)病時間不明或醒后卒中患者。EXTEND試驗則借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在篩選出有足夠缺血半暗帶的患者，成功地將靜脈溶栓時間窗拓寬到9h。阿替普酶靜脈溶栓未來將會惠及更多患者。另外，由“缺血半暗帶”衍生出的“組織窗”理論極大地擴展了靜脈溶栓的適應(yīng)人群，并強調(diào)了AIS個體化精準診療的重要性。03、替奈普酶獲得非劣效證據(jù)TNK是一種改良的溶栓藥物，與阿替普酶相比，具有更強的血管再通能力和更低的出血風險，單次短時推注后患者即可進行轉(zhuǎn)診。近年來，AcT和TRACEⅡ試驗先后證實了TNK在AIS患者發(fā)病4.5h行溶栓治療相比于阿替普酶的非劣效性。一項基于移動卒中單元的臨床試驗發(fā)現(xiàn)TNK在對AIS患者早期再灌注方面療效優(yōu)于傳統(tǒng)的阿替普酶。EXTEND-IATNK試驗則發(fā)現(xiàn)TNK在橋接取栓環(huán)境下改善再灌注的表現(xiàn)優(yōu)于阿替普酶。這些新的研究成果表明，TNK在缺血性卒中溶栓治療方面的療效可能不劣于阿替普酶，擁有廣闊的應(yīng)用前景。04、機械取栓已成為大血管閉塞的首選治療方案，但靜脈溶栓的價值也未被否定5項大型隨機對照試驗結(jié)果的發(fā)表標志著缺血性卒中機械取栓時代的到來。機械取栓成為了大血管閉塞所致AIS治療的關(guān)鍵手段。直接取栓是否不劣于橋接取栓是近年討論的問題。今后的研究可能側(cè)重于探究直接取栓和橋接取栓各自的適宜人群。不同轉(zhuǎn)診模式也可能為直接取栓帶來新的價值?！吨改?023》建議，應(yīng)遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果患者符合靜脈溶栓和機械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；對于發(fā)病4.5h內(nèi)進行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，阿替普酶（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）證據(jù)級別仍高于TNK（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）；對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。05、抗血小板治療方案得到極大豐富近年來，個性化抗血小板治療方案的涌現(xiàn)，為臨床醫(yī)師實現(xiàn)精準醫(yī)療提供了助力。繼CHANCE研究后，CHANCE-2研究基于CYP2C19功能基因，提出了阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷的輕型卒中/TIA早期聯(lián)合抗血小板治療方案，開啟了腦血管病領(lǐng)域基因指導下的精準醫(yī)療新時代?！吨改?023》建議，對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的AIS患者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。06、抗凝治療啟動時間或可提前近期的TIMING和ELAN試驗表明，抗凝治療的啟動時間可以比既往指南推薦的時間點提前，相比于延遲啟動抗凝治療，早期啟用抗凝治療的不良事件發(fā)生率較低，整體較為安全，但仍需謹慎考慮神經(jīng)功能缺損的嚴重程度及出血風險?！吨改?023》建議，對于伴心房顫動的AIS患者，早期使用新型抗凝藥物進行抗凝治療是安全的，可在充分溝通并評估卒中復發(fā)和出血風險后，在卒中后14d內(nèi)啟動新型抗凝劑進行抗凝治療（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。07、神經(jīng)保護劑有望獲得更多臨床試驗支持神經(jīng)保護藥物受到神經(jīng)科醫(yī)師關(guān)注已有數(shù)十年的時間。近期一項多中心隨機對照Ⅲ期試驗，獲得了依達拉奉右莰醇可改善發(fā)病48h內(nèi)AIS患者的第90日神經(jīng)功能結(jié)局的證據(jù)。該藥物綜合了清除自由基和抗炎的兩種藥物成分，是一種值得期待的多靶點神經(jīng)保護藥物。此外，多中心隨機對照研究顯