淺論宮頸環(huán)切術(shù)在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變中的診治價(jià)值

淺論宮頸環(huán)切術(shù)在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變中的診治價(jià)值【摘要】目的：探討宮頸環(huán)切術(shù)在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變中的診治價(jià)值，積累術(shù)后再處理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2004年12月至2007年12月，因?qū)m頸HSIL在我院接受LEEP治療的503例患者的臨床病理資料及隨訪資料，宮頸CIN2級(jí)367例，CIN3級(jí)130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸潤癌4例。結(jié)果：503例HSIL患者中，LEEP術(shù)前術(shù)后病理符合率為%；級(jí)別升高占%，其中檢出20例浸潤癌，占%。LEEP術(shù)后行子宮切除或?qū)m頸癌根治術(shù)26例，病理轉(zhuǎn)陰9例，病變殘留8例，浸潤癌5例，病理不詳4例；病變持續(xù)存在4例，行第二次LEEP治愈；復(fù)發(fā)3例。LEEP治療HSIL的初次治愈率為%。結(jié)論：LEEP可彌補(bǔ)陰道鏡活檢的不足，減少宮頸浸潤癌的漏診；其次，通過LEEP標(biāo)本的二次病理，防止過度治療，為部分患者保留子宮提供可能；對(duì)LEEP術(shù)后病理升級(jí)的患者，排除浸潤癌后，可進(jìn)一步隨訪觀察。

【關(guān)鍵詞】宮頸環(huán)切術(shù)；HSIL；CIN；原位癌；治療

近年來，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率逐步增加，其治療方法也由傳統(tǒng)的冷刀錐切或子宮切除逐步轉(zhuǎn)為保守和簡單。宮頸環(huán)切術(shù)由于操作方便，患者無需住院，相對(duì)費(fèi)用低廉，創(chuàng)面恢復(fù)快，標(biāo)本能二次檢查等，在臨床上得到越來越廣泛的使用。本研究回顧性分析我院503例宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變患者采用LEEP治療的臨床病理資料及隨訪資料，探討LEEP在HSIL患者中的診治價(jià)值，積累術(shù)后再處理經(jīng)驗(yàn)。

1資料和方法

一般資料

收集2004年12月至2007年12月在我院門診因HSIL行LEEP治療資料完整的病例503例，患者均為已婚生育婦女，年齡23～72歲，≤35歲178例，36～49歲之間273例，≥50歲52例。每例患者術(shù)前常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下多點(diǎn)活檢，病理檢查結(jié)果：CIN2級(jí)367例，CIN3級(jí)130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸潤癌4例。

方法

月經(jīng)干凈后3～7d，查陰道清潔度為1～2度，排除霉菌及滴蟲感染，常規(guī)碘伏消毒，宮頸表面碘溶液顯示病變范圍，采取“Cowboy環(huán)at”的步驟，距離病變邊緣3～5mm從9點(diǎn)處進(jìn)線圈，切除宮頸移行區(qū)，再用小號(hào)環(huán)形線圈切除頸管組織，使錐深達(dá)18～20mm，術(shù)后創(chuàng)面呈圓錐形，球形電極點(diǎn)狀止血。切除標(biāo)本標(biāo)記后分為宮頸組織及宮頸管組織分袋送病理檢查。術(shù)后創(chuàng)面覆蓋呋喃西林粉，常規(guī)抗炎治療3～5d。

隨訪

術(shù)后第1、第2、第4、第8周隨訪創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后3個(gè)月宮頸光滑者行TCT檢查，有肉芽增生或切緣病理不確定或術(shù)后病理升級(jí)者行陰道鏡下活檢。如未發(fā)現(xiàn)異常，則每半年復(fù)查一次宮頸細(xì)胞學(xué)，如連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)未見異常，則每年復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)。術(shù)后療效參照錢德英[1]的LEEP療效判斷：術(shù)后切除標(biāo)本切緣發(fā)現(xiàn)CIN為手術(shù)殘留；術(shù)后半年無CIN病變?yōu)橹斡?；術(shù)后半年內(nèi)仍有CIN為病變持續(xù)存在；術(shù)后半年后發(fā)現(xiàn)CIN為病變復(fù)發(fā)。病變持續(xù)存在和復(fù)發(fā)均經(jīng)病理證實(shí)。隨訪滿12個(gè)月納入本資料。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間大多在2～15min，12例時(shí)間超過20min，均為術(shù)中出血，其中1例行宮頸縫合術(shù)。術(shù)中出血量大多在1～15mL之間，超過20mL有11例，最多達(dá)50mL。所有病例均未使用麻醉及鎮(zhèn)痛藥，部分患者訴下腹墜痛，但均能忍受，本組無因疼痛而終止手術(shù)者。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，給予肌注阿托品針后好轉(zhuǎn)。

陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)后病理對(duì)照

見表1。367例CIN2級(jí)病變中術(shù)前術(shù)后病理一致者141例，占%；術(shù)后病理診斷級(jí)別升高64例，占%，檢出原位癌3例，浸潤癌12例；術(shù)后病理診斷級(jí)別降低162例，占%，其中退化為慢性宮頸炎的有100例，占%。130例CIN3級(jí)中術(shù)前、術(shù)后病理一致者49例，占%；術(shù)后病理升級(jí)10例，占%，其中原位癌4例，浸潤癌6例；術(shù)后病理降級(jí)71例，占%，其中退化為慢性宮頸炎14例，占%。CIN3級(jí)患者LEEP術(shù)后病理退化為慢性宮頸炎的比例明顯低于CIN2級(jí)患者比例，差異有顯著性。說明LEEP術(shù)前CIN級(jí)別越高，術(shù)后退化為慢性炎的可能性越小。2例原位癌及4例可疑浸潤癌患者，術(shù)后2例病理降級(jí)為CIN，2例仍為原位癌，2例升級(jí)為浸潤癌。

LEEP術(shù)后再手術(shù)26例

367例LEEP術(shù)前病理為CIN2的患者，有14例LEEP術(shù)后病理升級(jí)為原位癌或浸潤癌，行相應(yīng)的全子宮切除或?qū)m頸癌根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示5例宮頸未見殘留病灶，僅為LEEP術(shù)后肉芽增生及炎癥反應(yīng)；3例顯示有不同級(jí)別的CIN殘留；1例顯示原位癌累腺；1例顯示宮頸鱗癌累及深肌層伴淋巴轉(zhuǎn)移；其余4例在外院手術(shù)，病理不詳。2例術(shù)后病理未升級(jí)的患者因合并子宮肌瘤要求行全子宮切除，術(shù)后病理1例為宮頸原位癌累腺，1例為宮頸慢性炎。130例LEEP術(shù)前病理為CIN3的患者，有7例術(shù)后病理升級(jí)行相應(yīng)的全子宮切除術(shù)或?qū)m頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示2例為慢性炎伴肉芽形成，2例CIN殘留，3例鱗癌，其中1例伴淋巴轉(zhuǎn)移。2例原位癌患者行LEEP術(shù)后，1例病理升級(jí)為早期浸潤癌行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)，術(shù)后無病灶殘留；另1例病理仍為原位癌而行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示病灶殘留。4例可疑浸潤癌患者檢出1例浸潤癌，行宮頸癌根治術(shù)。

術(shù)后隨訪

503例患者均隨訪滿12個(gè)月。術(shù)后CIN持續(xù)存在4例，行第2次LEEP，現(xiàn)已分別隨訪10、12、18及18個(gè)月無復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)3例，1例為術(shù)后16個(gè)月TCT提示不典型鱗狀上皮細(xì)胞，病理證實(shí)為CIN3累腺，行全子宮切除術(shù)。2例術(shù)后24個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)異常，病理證實(shí)為CIN，CIN1的患者行第2次LEEP，現(xiàn)術(shù)后8個(gè)月無復(fù)發(fā)；CIN2的患者因合并子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病灶殘留為CIN3。LEEP術(shù)后病理升級(jí)為早浸的1例39歲患者及升級(jí)為原位癌的1例27歲患者拒絕進(jìn)一步手術(shù)，分別隨訪了18個(gè)月、26個(gè)月無復(fù)發(fā)。4例可疑原位癌或浸潤癌患者中，LEEP術(shù)后2例為CIN2，其中1例37歲患者，已隨訪30個(gè)月，無復(fù)發(fā)；另1例患者已72歲，患有糖尿病及高血壓病，已隨訪39個(gè)月無復(fù)發(fā)；原位癌1例，26歲，隨訪37個(gè)月，已妊娠足月分娩1子。本組LEEP治療HSIL的初次治愈率為%，復(fù)發(fā)率為%。

3討論

LEEP的診治價(jià)值

LEEP最早于20世紀(jì)80年代在英國發(fā)展起來，國內(nèi)從90年代中期開始陸續(xù)應(yīng)用LEEP治療宮頸病變。本組503例HSIL患者接受LEEP治療后組織學(xué)檢查結(jié)果與陰道鏡下組織學(xué)符合率為%，級(jí)別升高為%，其中檢出20例浸潤癌，占%，這說明陰道鏡下多點(diǎn)活檢不能檢出所有的宮頸浸潤癌，而LEEP可將大塊組織送檢，避免了這部分宮頸癌患者的漏診，彌補(bǔ)了陰道鏡的不足，也給臨床醫(yī)生做出下一步合適的治療提供了更為可靠的依據(jù)。本資料中LEEP治療HSIL的初次治愈率為%，與錢德英等[1]報(bào)道相似。本組資料中LEEP術(shù)后病理級(jí)別下降率比較高，占%，可能與陰道鏡下病變已被去除有關(guān)，也可能與病理標(biāo)本取材有關(guān)，因LEEP標(biāo)本相對(duì)于冷刀錐切標(biāo)本而言比較細(xì)碎，因而定位比較困難。但是，LEEP術(shù)后病理的二次確診避免了相當(dāng)部分HSIL的過度治療。以往宮頸原位癌及重度不典型增生3級(jí)通常行全子宮切除術(shù)，近年隨著觀念的更新及患者的心理生理需求，越來越多的年長患者要求保留子宮，LEEP的應(yīng)用為該類患者提供保留子宮的機(jī)會(huì)，也為有合并癥的患者提供了選擇機(jī)會(huì)。本組1例72歲的可疑早浸癌患者接受了LEEP術(shù)，術(shù)后病理降級(jí)為CIN2，未予進(jìn)一步處理，現(xiàn)隨訪39個(gè)月無復(fù)發(fā)，就是一個(gè)很好的例子。因此，作者認(rèn)為對(duì)于任何年齡的HSIL患者，術(shù)后如能很好隨訪，可以采用LEEP治療。

LEEP的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

LEEP的操作方法主要有Cowboy環(huán)at法和直線法。作者在臨床操作中認(rèn)為，對(duì)于宮頸病變面積大于1/2宮頸時(shí)，最好采用Cowboy環(huán)at法，從9點(diǎn)進(jìn)線圈，先逆時(shí)針環(huán)形切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，再換成小號(hào)線圈，切除宮頸管組織，分別標(biāo)記留作病理標(biāo)本。部分患者宮頸表面的病變并不嚴(yán)重，但宮頸管內(nèi)凹凸不平，可加行宮頸管搔刮，并將小號(hào)線圈自制成三角形線圈，切除宮頸管內(nèi)病變，使創(chuàng)面呈圓錐狀，術(shù)后創(chuàng)面易恢復(fù)為正常宮頸形態(tài)。由于宮頸上皮內(nèi)瘤變所指的病變僅局限于上皮層，不必切除過多的肌層，一則創(chuàng)面過深容易出血，本組有11例術(shù)中出血超過20mL，最多達(dá)50mL；二則易致創(chuàng)面呈圓柱狀，影響愈合。對(duì)于宮頸病變面積小于1/2宮頸時(shí)，可采用直線法，用大中號(hào)線圈直接從9點(diǎn)進(jìn)3點(diǎn)出，錐形切除病變區(qū)域。對(duì)于陰道壁過度松弛患者，可將剪去頭端的避孕套套于窺器外面，擋開陰道側(cè)壁黏膜，避免傷及陰道壁。

LEEP術(shù)后再處理方式的選擇

由于對(duì)剩余宮頸中殘存病變的檢出和程度難以預(yù)測(cè)，因而對(duì)術(shù)后病理升級(jí)或切緣不確定的患者進(jìn)一步采用何種處理方式目前尚有爭議。有作者提出對(duì)切緣陽性的CIN患者均施行子宮切除術(shù)，這明顯存在治療過度的問題。BerckandNovak婦科學(xué)中提出切緣為CIN3的患者，如合并其他婦科問題需要切除子宮者可施行子宮切除術(shù)。本組LEEP術(shù)后行子宮切除26例，除4例外院手術(shù)病理不詳外，22例中9例術(shù)后病理陰性，8例不同程度CIN殘留，5例浸潤癌，說明%的患者的確需要進(jìn)一步處理；而有%的患者經(jīng)LEEP治療切凈了病灶，這部分患者存在過度治療。切緣陽性是否一定有病灶殘留？切緣陰性是否真的切凈了病灶？有作者報(bào)道稱，錐切切緣陽性和陰性再次術(shù)后的宮頸殘存病灶分別為80%(8/10)和%(9/13)，還是相當(dāng)高的。一項(xiàng)meta分析顯示錐切切緣陰性再次發(fā)生宮頸高級(jí)別病變?yōu)?%，而切緣陽性復(fù)發(fā)率為18%，認(rèn)為切緣CIN不凈是再次發(fā)生高級(jí)別病變的潛在高危因素，建議錐切術(shù)后至少隨訪10年。本組資料顯示CIN復(fù)發(fā)率小于1%，且復(fù)發(fā)仍為CIN。因此，作者認(rèn)為LEEP術(shù)后病理升級(jí)，宮頸管有累及，但排除浸潤癌，可在創(chuàng)面愈合后8～12周行陰道鏡下再次活檢及宮頸管搔刮，視病理結(jié)果再作相應(yīng)的處理。此外，還可結(jié)合HPV檢測(cè)來隨訪。

LEEP用于治療宮頸原位癌的價(jià)值

本組共有10例宮頸原位癌患者，3例年輕患者LEEP術(shù)后做了隨訪，未見復(fù)發(fā)，最長的已隨訪37個(gè)月；7例LEEP術(shù)后采用了子宮切除術(shù)，病理提示5例未見病灶殘留，2例殘留，其中1例殘留系64歲絕經(jīng)后婦女，可能與絕經(jīng)后宮頸萎縮，鱗柱交界內(nèi)移，導(dǎo)致切除范圍不足有關(guān)。本組LEEP治療原位癌的成功率為80%。但也有作者報(bào)道LEEP術(shù)后病灶殘留率還是相當(dāng)高的。51例宮頸原位癌患者行LEEP術(shù)后再行子宮全切術(shù)，術(shù)后組織學(xué)顯示殘留病灶≥CIN2級(jí)者占%，并見1例早期浸潤癌。因此，作者認(rèn)為對(duì)于年輕有生育要求、碘試驗(yàn)病變范圍小于整個(gè)宮頸的2/3、陰道鏡檢查滿意者可行LEEP術(shù)，術(shù)后密切隨訪。對(duì)于絕經(jīng)婦女、或年齡大于40歲、或病變范圍大于整個(gè)宮頸的2/3、無條件隨訪者以全子宮切除為宜。本組資料顯示LEEP術(shù)后殘留率比較低，但因例數(shù)少，尚待積累經(jīng)驗(yàn)。

總之，合理使用LEEP術(shù)彌補(bǔ)了陰道鏡下活檢的局限性，避免了一部分宮頸癌的漏診。另外，只要正確掌握LEEP治療的適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，注意術(shù)前術(shù)后病理觀察，LEEP是治療宮頸HSIL安全有效的方法，它阻斷了CIN的進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)合適的原位癌患者可嘗試LEEP治療，但術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪。對(duì)LEEP術(shù)后病理升級(jí)的HSIL患者，只要排除浸潤癌，可在術(shù)后8～12周再行陰道鏡檢查，視病理結(jié)果再作相應(yīng)處理。

【參考文獻(xiàn)】

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