腦卒中患者血壓及血糖管理

腦卒中患者血壓及血糖管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張華我國卒中的嚴峻現(xiàn)狀高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-63.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動能力3腦卒中患者的血壓管理卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.降壓治療對腦卒中獲益最大積極降壓達標(biāo)顯著降低卒中發(fā)生和死亡風(fēng)險腦卒中急性期和恢復(fù)期血壓控制原則不同腦卒中急性期血壓控制非顱內(nèi)壓因素的血壓增高急性缺血性卒中相關(guān)研究證據(jù)1.急性期降壓無益SCAST試驗整體來看，主要的血管終點事件兩組基本一樣，所有指標(biāo)都是降壓組的絕對值要比安慰組高，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而后期發(fā)表的一個亞組分析發(fā)現(xiàn)，降壓有明顯的害處。與降壓幅度小的患者相比，無論是大血管疾病還是中等程度的疾病，所有降壓都有明顯壞處，特別是與小幅度降壓相比有顯著性的差異。

第二個是2013年發(fā)表在《JAMA》雜志上的CATIS研究3個月隨訪時兩組的次要終點無差異。與未給予降壓治療的患者相比，急性缺血性卒中患者發(fā)病后的第一個48h內(nèi)應(yīng)用降壓藥物治療無獲益；給予降壓治療的患者并不能減少14天或出院時死亡或重度殘疾。2.卒中早期高血壓過度降壓有害INWEST研究3.近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗觀察了4071例48h發(fā)病的缺血性卒中患者24h接受強化降壓治療對14d內(nèi)、3個月時的死亡和嚴重殘疾的影響，結(jié)果提示強化組無明顯獲益，但可能是安全的。急性缺血性卒中降壓治療指南推薦急性缺血性卒中降壓治療指南推薦2014.5.1，美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布的2014版卒中和TIA二級預(yù)防指南基本上否定了過去積極降壓的策略，啟動降壓治療分兩種情況：第一、沒有接受降壓治療的患者如果發(fā)生卒中和TIA，幾天以后才可以啟動降壓，這跟歐洲指南中的7天是一致的，長期的血壓應(yīng)該調(diào)控在140/90mmHg以下；第二、對過去就已經(jīng)使用降壓藥的患者，同樣要求幾天以后啟動。急性缺血性卒中降壓治療指南推薦2015我國指南推薦：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓多110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)多140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。腦出血急性期血壓管理研究腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險增加相關(guān)。一項系統(tǒng)評價和最近一項中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12h內(nèi)收縮壓超過140～150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險明顯增加。腦出血急性期血壓管理研究研究表明血壓升高可能促進血腫周圍水腫擴大以及再出血，這些都會造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時內(nèi)的高血壓與血腫擴大風(fēng)險之問的確切關(guān)系尚未得到明確證實。腦出血最初幾小時內(nèi)，更嚴格地控制血壓是否能減少血腫擴大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。腦出血急性期血壓管理研究1.急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)2.急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血急性期血壓管理研究3.一項對超急性期腦出血患者進行的3h內(nèi)降壓治療研究表明，經(jīng)規(guī)范化抗高血壓治療后的高收縮壓值與不良的臨床結(jié)局獨立相關(guān)。4.另一項研究針對中等出血體積的自發(fā)性腦出血患者24h內(nèi)進行積極降壓治療，發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦血流量并未減少，腦缺血事件也未增加。腦出血急性期血壓管理研究5.INTERACT-2研究（自發(fā)性腦出血6h內(nèi)的患者2839例）上述患者隨機分為2組，分別接受積極降壓治療(1h內(nèi)使收縮壓降至<140mmHg并維持7d)和基于美國2010版腦出血指南推薦的降壓治療(收縮壓降至<180mmHg)。其結(jié)果表明，積極降壓治療沒有顯著降低主要結(jié)局死亡率或嚴重致殘率；而再次進行有序分析表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評分，可改善功能預(yù)后；歐洲五維度健康量表評定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后。腦出血急性期血壓管理研究INTERACT-2的后續(xù)研究提示，收縮壓的變異性似可以預(yù)測急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強早期積極降壓治療措施的臨床獲益。腦出血急性期血壓管理推薦2015腦出血急性期血壓管理推薦(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。腦卒中恢復(fù)期血壓管理2014版AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)140/90mmHg，應(yīng)啟動降壓藥物治療，若發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療。2、卒中或TIA患者的降壓治療目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。一般認為應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg。近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者，將收縮壓控制在130mmHg可能是合理的。3、生活方式干預(yù)有助于控制血壓，應(yīng)成為卒中后患者血壓管理的措施之一。生活方式干預(yù)包括：限制食鹽攝入、減輕體重、增加蔬菜水果攝入、低脂飲食、規(guī)律性有氧運動、限制酒精攝入。4、由于缺少不同降壓藥物之間的頭對頭比較，卒中二級預(yù)防中的最佳降壓治療方案仍不確定。現(xiàn)有證據(jù)表明，單用利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI是有效的。5、應(yīng)該結(jié)合藥理學(xué)特性、作用機制以及患者所并存的其他臨床疾病選擇適宜的降壓藥物。腦卒中恢復(fù)期血壓管理2014我國指南推薦：（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；對于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（4）降壓藥物種類和劑量的選擇及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。腦卒中患者的血糖管理糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中/TIA的危險因素已經(jīng)得到公認。越來越多的證據(jù)表明，高血糖可以增加卒中發(fā)生率，是卒中的獨立危險因素。卒中患者中15%-33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再發(fā)可歸因于糖尿病。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理1.高血糖：在降糖方式選擇方面，2008年和2009年的兩項較小樣本（n=46，n=74）的臨床隨機對照研究表明，在腦梗死急性期（分別為發(fā)病12h內(nèi)和24h內(nèi)）進行強化降糖安全可行，盡管前一項研究中強化降糖組有11例（35%）患者發(fā)生低血糖，但并無不良反應(yīng)發(fā)生。在降糖治療對腦卒中預(yù)后影響方面，GIST-UK研究及正在進行的SHINE研究。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理指導(dǎo)規(guī)范：對于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理2.低血糖：卒中急性期出現(xiàn)低血糖的情況并不常見，大多可能與應(yīng)用治療糖尿病的藥物有關(guān)。嚴重的低血糖可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致抽搐或產(chǎn)生類似卒中的癥狀。低血糖可在卒中的基礎(chǔ)上進一步加重腦損傷，直接導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫加重，嚴重低血糖甚至可造成不可逆的嚴重腦損傷。缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理指導(dǎo)規(guī)范：對所有急性卒中/TIA患者盡快測量血糖。對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過髙。缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理①對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩查血糖，應(yīng)盡早查空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。②在缺血性卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。③在保證不發(fā)生低血糖或其它嚴重不良反應(yīng)的情況下，一些患者可選擇更加嚴格的標(biāo)糖化血紅蛋白水平（6.5%）（平均血漿葡萄糖為7.8mmol/L），這些患者可能也括糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者。④對于有嚴重低血糖亊件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)糖化血紅蛋白水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）。腦出血的血糖管理動物研究表明，高血糖可增加腦出血血腫周圍水腫和細胞死亡，并導(dǎo)致不良預(yù)后果。觀察性臨床研究也表明，入院時高血糖是腦出血患者不良預(yù)后的獨立危險因素。腦出血的血糖管理①對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過