【醫(yī)院管理案例學(xué)習(xí)】-床單位終末消毒標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行

床單位終末消毒標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院案例目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE國家衛(wèi)生和計劃生育委員會預(yù)算管理單位，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院概況介紹硬件部分質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)后勤保障核定床位800張，實際開放床位1259張,手術(shù)量年3.67萬人次，醫(yī)院運營效率位居全國腫瘤?？漆t(yī)院第一位門診患者監(jiān)控、住院患者監(jiān)控、輸血情況、呼吸機(jī)使用情況、院感監(jiān)控等愿以精湛的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)的醫(yī)院管理、舒適的就醫(yī)環(huán)境和人性化的護(hù)理和關(guān)懷，為來自全國的患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件床單位是指醫(yī)院提供給患者使用的家具設(shè)備是患者住院時用以休息、睡眠、飲食、

排泄、活動和治療最基本的生活單位床單位構(gòu)成包括床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套、中單、床旁椅，還包括床頭燈、呼叫裝置、供氧和負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)施為患者提供整潔、舒適、安全的床單位，創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境是護(hù)理工作的最基本也是最重要的內(nèi)容執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——院感質(zhì)控調(diào)研全國院感管理質(zhì)控調(diào)研報告指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)床單位消毒制度不規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——院感事件2016.2天津薊縣院感事件導(dǎo)致5名新生兒死亡2017.1青島城陽區(qū)人民醫(yī)院違反院感操作導(dǎo)致9名患者感染乙肝病毒2017.2浙江省中醫(yī)院醫(yī)源性艾滋病病毒感染事件自2016年底至今年初，國家及衛(wèi)生行業(yè)在院感方面出現(xiàn)多起嚴(yán)重事件，衛(wèi)計委及護(hù)理質(zhì)控中心將針對院感工作組織專項治理我院醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部及手術(shù)室、供應(yīng)室等重點科室組織院感及消毒隔離工作自查，對工作流程上有薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改善執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——不合格事件我院一外科病房出院患者床單位終末消毒后細(xì)菌檢測，采樣結(jié)果為大腸埃希菌陽性保潔員未及時落實擦床，護(hù)士無法進(jìn)行床單位消毒準(zhǔn)備無法對床單位終末消毒過程進(jìn)行督查床單位終末消毒未按步驟操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)10.3患者床單位的清潔與消毒10.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持床單位的清潔10.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對床單元（含床欄、床頭柜等）的表面進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進(jìn)行終末消毒，消毒方法應(yīng)采用合法，有效的消毒劑如復(fù)合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或采用合法、有效的床單元消毒器進(jìn)行清洗和（或）消毒，消毒劑或消毒器使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)7.3.6物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。7.6.3.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同部分及區(qū)域額之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險等級環(huán)境清潔等級分類方式頻率/（次/d）標(biāo)準(zhǔn)低度風(fēng)險區(qū)域清潔級濕式衛(wèi)生1-2要求達(dá)到區(qū)域環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無異味等中度風(fēng)險區(qū)域衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)≤10CFU/cm2，或自然菌減少1個對數(shù)值以上高度風(fēng)險區(qū)域消毒級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔劑≥2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)符合GB15982要求高頻接觸的環(huán)境表面，實施中、低水平消毒表1不同等級風(fēng)險區(qū)域的日常清潔與消毒管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)根據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計制定完善的、可操作、條理清晰的床單位終末消毒流程杜絕床單位終末消毒不合格的事件發(fā)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略采用品管圈方法查找問題、分析原因、擬定對策、實施對策、效果確認(rèn)，最后形成醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE

1

2品管圈是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動自發(fā)組織起來，科學(xué)運用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動的小組我院床單位終末消毒出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，未能達(dá)到醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求，必須采取方法提高醫(yī)院床單位終末消毒合格率，有效地預(yù)防醫(yī)院感染，為患者提供一個安全舒適的就醫(yī)環(huán)境執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容圈名：啄木鳥圈成立時間：2017-01-03圈長：陸海燕圈秘：張鷹輔導(dǎo)老師：張曉菊圈員：護(hù)理部、院感科、保潔公司、臨床科護(hù)士長、護(hù)士共10人組成會議頻率：每2周1次會議地點：示教室會議主持：陸海燕會議記錄：張鷹活動期限：2017-01-03至2017-3-31執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容床單位終末消毒執(zhí)行合格的定義：

按標(biāo)準(zhǔn)正確完成床單位終末消毒的所有內(nèi)容床單位終末消毒執(zhí)行合格率：

正確執(zhí)行床單位終末消毒數(shù)

所有出院床單位總數(shù)衡量指標(biāo)：出院床單位終末消毒的正確執(zhí)行率X100%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容WhatWhenWho

活動項目1月2月3月123412341234

P主題設(shè)定

張鷹（護(hù)士長）計劃擬定

…

張鷹（護(hù)士長）現(xiàn)狀把握

……

徐艷（帶教老師）目標(biāo)擬定

…

張燕（院感科）解析

…

王潔琪（總務(wù)護(hù)士）對策擬定

…

…

邢怡敏（責(zé)任護(hù)士）D對策實施與檢討

…

…

黃平（保潔負(fù)責(zé)人）C效果確認(rèn)

…

張鷹（護(hù)士長）A標(biāo)準(zhǔn)化

…

陸海燕（護(hù)理部）總結(jié)與改進(jìn)

…陸海燕（護(hù)理部）甘特圖執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容啄木鳥圈活動日歷

第一周第二周第三周第四周第五周1月

11日，3PM圈會

25日，3PM圈會

2月

8日，3PM圈會15日，3PM中期匯報22日，3PM圈會

3月

8日，3PM圈會

22日，3PM圈會

活動日歷執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容Why：收集床單位終末消毒正確執(zhí)行數(shù)據(jù)When：收集期限：連續(xù)二周（14天）

評估時間：日班評估Where：6病區(qū)Who：檢查人：陸海燕、張鷹、徐艷

被查人：參與床單位終末消毒的所有保潔

員、護(hù)士What：檢查床單位終末消毒正確執(zhí)行的情況How：執(zhí)行并記錄Howmany：連續(xù)二周（14天）檢查床單位終末消毒執(zhí)

行的情況，對未合格的項目進(jìn)行記錄調(diào)查方式執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容查檢表執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容帕累托調(diào)查床位數(shù)一共102張，合格床位數(shù)59張，不合格床位數(shù)74次合計床位數(shù)累積百分比（%）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+〔（1-現(xiàn)況值）X改善重點

X圈員能力〕=58.00%+〔（1-58.00%）

X83.7

X88.00%〕

=89.04%組員陸張徐燕黃邢王方菁圈能力分?jǐn)?shù)109998898988%合計床位數(shù)累積百分比（%）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容目標(biāo)值與改善重點53.51%測算得出床單位終末消毒正確執(zhí)行率目標(biāo)值為89.04%，增幅為53.51%*增幅=改善值/現(xiàn)況值

=89.04%/58.00%=53.51%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容分析真因執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容未正確執(zhí)行床單位終末消毒的原因執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容問題真因?qū)Σ邤M定采納實施時間負(fù)責(zé)人編號未正確執(zhí)行床單位終末消毒的原因已擦和未擦床單位無標(biāo)識制作床單位終末消毒卡★2017.02.06邢怡敏1對已消毒的床單位標(biāo)識記號

2

已清潔和未清潔儀器無標(biāo)識儀器清潔后放置在櫥柜內(nèi)

3儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名備用★2017.02.06張鷹4消毒流程先后不明確制定床單位終末消毒流程★2017.02.06陸海燕5明確床單位終末消毒先后順序

6對策擬定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施與檢討對策一對策名稱制作床單位終末消毒卡主要原因已擦和未擦床單位無標(biāo)識APDCA改善前：對已擦和未擦床單位無標(biāo)識，護(hù)士在備用床準(zhǔn)備時無法識別床單位是否擦拭對策內(nèi)容：制作床單位終末消毒卡對策實施：負(fù)責(zé)人：徐艷、黃平實施時間：2017.2.20-3.5實施地點：頸胸外科病房實施過程：制作床單位終末消毒卡，讓保潔員、護(hù)士根據(jù)卡上順序、內(nèi)容進(jìn)行填寫對策處置：

1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策2.床位終末消毒卡已列為醫(yī)院床單

位終末方法之一對策效果確認(rèn)：因護(hù)士在備用床準(zhǔn)備時無法識別床單位是否擦拭由改善前的27.6%提升至100.00%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施與檢討患者出院后責(zé)任護(hù)士通知保潔員擦拭床單位，保潔員規(guī)范擦拭、消毒后，記錄消毒時間，并簽名護(hù)士確認(rèn)擦拭消毒已完成后，鋪備用床，臭氧消毒儀消毒床單位，消毒完成，記錄消毒時間，并簽名床單位消毒完成后將消毒貼放于床頭卡框內(nèi)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施與檢討對策二對策名稱儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名主要原因已清潔和未清潔儀器無標(biāo)識APDCA改善前：對使用過的醫(yī)療儀器已清潔和未清潔儀器無標(biāo)識，護(hù)士在使用醫(yī)療儀器時無法識別有無清潔過對策內(nèi)容：儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名備用對策實施：負(fù)責(zé)人：王潔琪實施時間：2017.2.20-3.5實施地點：頸胸外科病房實施過程：儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名備用對策處置：

1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策2.儀器清潔后包裝且書寫日期并簽

名備用已列為醫(yī)院床單位終末方

法之一對策效果確認(rèn)：因護(hù)士對使用過的醫(yī)療儀器已清潔和未清潔儀器無標(biāo)識由改善前的41.4%提升至100.00%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施與檢討責(zé)任護(hù)士將使用過的儀器交于總務(wù)班護(hù)士清潔，儀器清潔后，包裝且書寫日期并簽名備用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施與檢討對策三對策名稱制定床單位終末消毒流程主要原因消毒流程先后不明確APDCA改善前：對床單位終末消毒流程先后不明確，導(dǎo)致床單位終末消毒不合格對策內(nèi)容：制定床單位終末消毒流程對策處置：

1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策2.制定床單位終末消毒流程已列為

醫(yī)院床單位終末方法之一對策實施：負(fù)責(zé)人：張鷹實施時間：2017.2.20-3.5實施地點：頸胸外科病房實施過程：制定床單位終末消毒流程對策效果確認(rèn)：因床單位終末消毒流程先后不明確，導(dǎo)致床單位終末消毒不合格由改善前的0%提升至100.00%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施與檢討制定床單位終末消毒流程，保潔員和護(hù)士按流程操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對策實施結(jié)果檢測按中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》2012版WST367-2012的要求將消毒后的枕芯、棉被、棉褥、床墊各取表面5個采標(biāo)點,采標(biāo)點分別位于采樣標(biāo)本的左上、左下、右上、右下以及中間5個方位用無菌棉簽滾動進(jìn)行樣本表面5cm×5cm的范圍采樣，每個采樣面積≥100cm2去掉手接觸部位后，將棉拭子投入含5ml相應(yīng)中和劑無菌洗脫液的試管內(nèi)，立即送檢將標(biāo)本振打20次,取0.5ml置于平皿放入37℃溫箱內(nèi),培養(yǎng)48h,計數(shù)每個細(xì)菌的菌落數(shù)床單位消毒后結(jié)果檢測床單位n金黃色葡萄球菌大腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌白色念珠菌消毒后8600000執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化有形成果統(tǒng)計得出床單位終末消毒的準(zhǔn)確執(zhí)行率改善后為100.00%，增幅72.40%72.4%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化有形成果項目改善前改善后檢查日期1.9-1.263.6-3.13不合格床位數(shù)430檢查結(jié)果58.00%100.00