肛腸科教學(xué)查房

肛腸科教學(xué)查房2012-3-14主訴：直腸間質(zhì)瘤術(shù)后3月余現(xiàn)病史患者于3月前因發(fā)現(xiàn)“直腸間質(zhì)瘤”于“北京協(xié)和醫(yī)院”行“經(jīng)骶尾部經(jīng)肛門括約肌直腸間質(zhì)瘤切除術(shù)，橫結(jié)腸保護(hù)性造口術(shù)”。術(shù)后骶尾部切口長久未愈，伴流膿、滲出，量不多，略有腥臭味。無明顯肛周疼痛，無腹痛腹脹，無尿頻尿急尿痛，直腸指診時有觸痛，不劇，能忍。因肛周切口一直未愈故今來我院就診，為進(jìn)一步診治而收住入院。患者自患病以來，精神軟，胃納可，小便無殊，因術(shù)中行橫結(jié)腸造口，肛門無排便，造口處排便色黃，質(zhì)軟，成形，體重?zé)o明顯增減。?？企w格檢查肛門后位原骶尾部切口滲液明顯，指診距肛近5cm右后位直腸觸及手術(shù)疤痕，距肛2cm肛后位肌間溝觸及明顯裂隙，觸痛。浙二醫(yī)院骶尾部CT：直腸及骶尾部體部瘺管形成，請結(jié)合臨床。該疾病診斷？鑒別診斷？下一步處理？肛周膿腫肛門直腸周圍間隙1.骨盆直腸間隙肛提肌以上腹膜反折以下直腸的兩旁，左右各一2坐骨直腸間隙肛提肌以下坐骨內(nèi)側(cè)肛管兩旁，左右各一.直腸后間隙

直腸后骶骨前兩側(cè)骨盆直腸間隙的后中間肛門直腸周圍膿腫

指肛門直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫臨床特點(diǎn)發(fā)病急驟肛門周圍紅腫熱痛伴有惡寒、發(fā)熱、疲倦等全身中毒癥狀致病基菌大腸儉桿菌金黃案色葡翅萄球漫菌鏈球予菌綠膿奴桿菌厭氧得菌結(jié)核蹈桿菌病因肛周殘膿腫盆超聲述圖象團(tuán)特點(diǎn)膿腫律早期吩顯示猛為不鏟規(guī)則雁形狀薪或類媽圓形述不均瞧質(zhì)低達(dá)回聲豪光團(tuán)券，邊堪緣不侵清。中期那病灶科內(nèi)部忍出現(xiàn)于液性延暗區(qū)返，嚴(yán)芹重者株可呈袖馬蹄臘形波猴及兩佳側(cè)坐搖骨直揪腸間畏隙、傾肛管礎(chǔ)直腸節(jié)后間申隙，駝甚至渣深達(dá)慘骨盆窮直腸信間隙斤。晚期液破潰世后可銳顯示聚低回猴聲區(qū)棚內(nèi)見書氣體攪強(qiáng)回索聲影暫，甚猴至可內(nèi)見與芹腸壁蕉相通呈。鑒別龍診斷血栓飾性外庸痔炎性紡?fù)庵谈亓鸦搫P性汗蝴腺炎肛周籠毛囊帝炎和鵲叩腫骶骨缸前畸圖胎瘤宏潰后廁感染血栓宮性外塵痔炎性載外痔肛裂毛囊斧炎自然叨病程膿腫忽破潰趕或切澡開引倡流后渠，95謙%以上打的病廁例形兆成肛瘺膿腫念破潰戴或切細(xì)開引隸流后釋只有把不到5%的病蹄例能抱自愈朗。多谷見于既肛門葛外傷粉或肛毀管直宣腸異辭物所述致的燥膿腫治療少數(shù)唯肛周束膿腫臣用抗劣生素菜，熱妙水坐臨浴及恨局部易理療襪等可腫以消晶散，沃但多敢數(shù)需隆要手霸術(shù)治霉療，廁手術(shù)襖有兩繁種方私式單純源的膿膚腫切品排術(shù)可在編截石逝位或誰側(cè)臥槍下，太用局撒麻或賄腰麻騙，在探膿腫宏部位滾做放指射狀驗(yàn)切口僚，放編出膿饑液后撈，伸邁入食史指探限查膿連腔大俯小，泉分開賣其間覺隔。瓦必要嗎時將嘗切口枕邊緣夾皮膚密切開刃少許倆，以劈燕利引敵流，戴最后泰用凡蓋士林釘紗條攔放入勿膿腔桶做引宅流。膿腔柜與肛琴竇相暮通的猴膿腫可在遠(yuǎn)切開鵝膿腫棟后，嘴用探安針仔勻細(xì)檢即查內(nèi)箭口，釀然后攝切開掘瘺管丘，適廳當(dāng)切促除皮津膚和彈皮下戚組織僻，內(nèi)匠口周駱圍組嘴織也太稍加圍切除呈，使引引流粥通暢皺。如聲內(nèi)口里較深涉，瘺賴管通揪過肛晶管括烘約肌巷，可法采用喉掛線礙療法弟。以輕上手醋術(shù)優(yōu)群點(diǎn)是陶膿腫端一期速治愈芬，不碑再形母成肛探瘺。粗但在姐急性養(yǎng)炎癥辦中，歇找內(nèi)怒口有篇困難趕時，放不應(yīng)芝盲目盈尋找然，以計免炎紛癥蔓斗延或號形成腰假道挎，僅挽做切叢開排痕膿，遙待形怪成肛促瘺后充，再潤做肛遲瘺手白術(shù)。浸二期之手術(shù)軍優(yōu)點(diǎn)獵是效縮慧果準(zhǔn)哈確，答治愈過率高鏈。肛周裕膿腫暮的成業(yè)因及婦內(nèi)口局的判澇定與發(fā)處理臨床牌所見巧膿腫隨形成語一般施有齒刃線處惡隱窩凈感染誤所致杯，故首內(nèi)口鍛的判夠定與鄭尋找蠶也以塔齒線掀處為棒主齒線吼處壓卷痛，傻或凹礎(chǔ)陷、韻硬結(jié)肯、膿凳血即戒可初距定為姿內(nèi)口術(shù)中誦內(nèi)口膊的處同理，安可以行把內(nèi)剖口作疫為一嗽個感漠染區(qū)愈域而述不是枕一個旗點(diǎn)。放切開配內(nèi)口幟后應(yīng)領(lǐng)予周倡圍組鞏織分睬離、鉤切除搶或結(jié)畏扎。疊以利煙感染牢灶的洗徹底擋清除旦及術(shù)震后引雞流的劑通暢手術(shù)氣設(shè)計肛周垮膿腫原術(shù)式膀有切匙開、索掛線禍、開跟窗、錄對口騙引流臨床礙上采戶取較謙為徹胡底的臂敞開險式切剃口換藥禿的重兄要性保證廢切口罪清潔引流岸通暢防止魂內(nèi)口撈區(qū)域捐粘連以，避棚免橋琴形愈餃合及時泊處理只胬肉肛瘺莖的發(fā)草生與臣直腸繡肛管犁周圍隔膿腫答的治腿療息優(yōu)息相抓關(guān)，釘大部燙分肛康瘺由俗肛周漆膿腫桐引起遇。因復(fù)此，閣目前急對肛價周膿怎腫的濱治療持并不輸僅僅疑局限張于膿柿腫單戴純切命開引駛流術(shù)者，積辣極尋暢找內(nèi)包口，賠一期勒處理侵的手臺術(shù)方撓式已嫩在臨妄床開許展。存在織的問南題：1、復(fù)柱發(fā)率費(fèi)高；2、并發(fā)恐癥、役后遺煌癥較多獻(xiàn)，最面嚴(yán)重釋的是始損傷險肛管們外括敗約肌征深部浩及恥龜骨直欠腸肌找引起攜肛門舒不完構(gòu)全或萬完全珠失禁肛瘺陽術(shù)前購診斷泳需明占確的艷兩個婚關(guān)鍵酸問題秋是：1發(fā)現(xiàn)永內(nèi)口2確定丈瘺管日與肛唐門內(nèi)憶、外測括約求肌和剃肛管身直腸岔環(huán)的芒關(guān)系膝。以往捷常用顧的檢舟查方泡法是直腸頁指診款、肛經(jīng)門直閱腸鏡粘檢查使、探泡針檢刺查和x線造牲影等肛瘺均的超甘聲圖爸象特夕點(diǎn)低位詳單純譯性肛閥瘺呈塞現(xiàn)-低回恨聲管步道狀吵結(jié)構(gòu)。低位敵復(fù)雜濃性肛調(diào)瘺及耀高位無肛瘺揭可在齡不同禾超聲棟平面準(zhǔn)顯示衛(wèi)瘺管忠結(jié)構(gòu)蕉、走璃向，歌部分禁能顯堪示內(nèi)?？谖灰?。含液貴性瘺乞管診擇斷陽嗓性率誦高。對鑒端別診途斷意片義較能大，脊仍需盤與碘底油造唱影等驚檢查作相配沃合。肛瘺搏治療駱原則清除撈內(nèi)口燃：手晨術(shù)時更要找緞到原逆發(fā)的奶內(nèi)口瘋，并球把感牌染的怪肛竇尤、肛樸門腺吹及其毯導(dǎo)管奇切除扇干凈齡，這贏是肛觸瘺治泄療的盒關(guān)鍵館。處理灣好瘺徑管及鬼支管腥、死劃腔：陷要把喬瘺管屢的管妻道、彼支管叢、死職腔等特清除伙干凈交，以濾免術(shù)灰后復(fù)柿發(fā)保留很肛管頸直腸稍環(huán)：芒肛瘺帽手術(shù)舌時，書應(yīng)明交確診寺斷，辱查明完內(nèi)口腹及瘺志管走恨向，胡保留婚肛管鵝直腸專環(huán)，塞以維參持正漫常的污肛門眨括約挨功能持。肛瘺姜手術(shù)醉療法肛瘺薄切開芽和切壩