受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用王吉云

受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用王吉云第1頁/共68頁β受體阻滯劑

在冠心病中的應(yīng)用第2頁/共68頁3“GreatAdvancesinCardiovascularMedicine”藥物:BetaBlockers,ACEI,Statins,Thrombolytics冠脈介入治療:Angioplasty,Stents,DistalProtectionDevices預(yù)防:SmokingCessation,CardiacRehab第3頁/共68頁4

交感神經(jīng)激活參與冠心病發(fā)生發(fā)展和預(yù)后的全過程β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮帶來的全面心血管保護(hù)

β受體阻滯劑是治療冠心病心血管疾病的基石第4頁/共68頁5心臟（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室）β1、β2增加心率、加快傳導(dǎo)速度、增加收縮力、傳導(dǎo)速度和心室自律性動(dòng)脈、靜脈β2擴(kuò)張血管骨骼肌β2擴(kuò)張血管，增加收縮力肝臟β2分解和合成糖原胰腺（β細(xì)胞）β2分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞β1分解脂肪支氣管β2擴(kuò)張支氣管腎臟β1分泌腎素神經(jīng)末梢β2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺β2T4→T3轉(zhuǎn)化β1和β2受體的分布和介導(dǎo)的生理作用交感神經(jīng)系統(tǒng)第5頁/共68頁6交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活對(duì)心血管的危害心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定：室性心律失常，包括猝死心率增快+心肌收縮力升高：高血壓，增加心肌耗氧，舒張期縮，增加心室壁張力剪切力增加，內(nèi)皮功能異常：動(dòng)脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂：急性心肌梗死促進(jìn)血栓形成：急性心肌梗死左室肥厚，舒張功能受影響：加重心臟重構(gòu)，CHF心肌細(xì)胞的壞死和凋亡第6頁/共68頁7-阻滯劑的作用機(jī)制

降低交感神經(jīng)張力

防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:

?

降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)?減慢心率?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常），提高心室顫動(dòng)閾值?降低猝死心率及血壓下降，降低心臟破裂危險(xiǎn)

ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004第7頁/共68頁8BETABLOCKERS第8頁/共68頁9慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

具有內(nèi)在擬交感活性-阻滯劑心臟保護(hù)作用較差更傾向于使用無內(nèi)在擬交感活性,選擇性1-受體阻滯劑第9頁/共68頁10心臟選擇性β受體阻滯劑----多途徑心臟保護(hù)作用β1受體阻滯劑抑制SNS與RAAS其它作用高血壓非心臟手術(shù)圍手術(shù)期拮抗心血管事件鏈每一個(gè)環(huán)節(jié)阻斷惡性循環(huán)慢性心衰急、慢性冠心病心原性猝死的防治一線藥物地位無改變提高生活質(zhì)量及生存率減少心肌缺血，降低并發(fā)癥，提高生存率心原性猝死首選之一，猝死下降30%－40%降低高危病人心原性死亡與心梗發(fā)生率第10頁/共68頁11內(nèi)容冠心病的分類及β受體阻滯劑的機(jī)制β受體阻滯劑的應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脈綜合征β受體阻滯劑在冠心病應(yīng)用的要點(diǎn)第11頁/共68頁12冠心病的分類冠心病分為穩(wěn)定性冠心病和ACS兩大類型：前者包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，以及不穩(wěn)定型心絞痛第12頁/共68頁13治療CAD的目標(biāo)提高生活質(zhì)量(改善癥狀)減慢CAD進(jìn)程，逆轉(zhuǎn)CAD進(jìn)程降低發(fā)病率降低死亡率第13頁/共68頁14β受體阻滯劑有益于各類CAD心肌收縮力、心率和血壓：心肌耗氧量減少，延長(zhǎng)心臟舒張期，增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量縮小梗死面積，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期死亡率和各種心血管事件率長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即冠心病的二級(jí)預(yù)防第14頁/共68頁慢性穩(wěn)定性冠心病第15頁/共68頁16循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑控制勞力引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐量，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用β受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過緩和房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)第16頁/共68頁17循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑資料匯總研究，對(duì)有心絞痛病史的亞組所做的分析表明，β受體阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也肯定了β受體阻滯劑對(duì)無MI史或高血壓的穩(wěn)定型心絞痛患者的有益作用第17頁/共68頁18美托洛爾有效降低心絞痛發(fā)作BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.121086420穩(wěn)定型心絞痛美托洛爾緩釋片100mg/天N=52P<0.001美托洛爾緩釋片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.14第18頁/共68頁19臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（Ⅰ類，B級(jí)）慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）第19頁/共68頁20臨床應(yīng)用2.種類和劑量臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾β受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：比索洛爾10mg每日1次，美托洛爾平片50～100mg每日2次或美托洛爾緩釋片200mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次原則上使靜息心率降至理想水平(55～60次/min)為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整第20頁/共68頁21臨床應(yīng)用3.注意事項(xiàng)需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥,否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)第21頁/共68頁ST段抬高的MI第22頁/共68頁23循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期早期的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)（ISIS-1和MIAMI），以及再灌注治療廣泛應(yīng)用于AMI后的大型臨床研究如TIMI-Ⅱ、美國(guó)國(guó)家MI注冊(cè)登記2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均證實(shí)，β受體阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長(zhǎng)期預(yù)后第23頁/共68頁24β受體阻滯劑降低急性心肌梗死的

心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)FirstInternationalStudyofInfarctSurvivalCollaborativeGroup.Lancet.1986;2:57-66.400200累計(jì)心血管死亡事件100500300002368101214隨機(jī)后時(shí)間（天）阿替洛爾組N=8037安慰劑組N=7990P<0.04ISIS-1研究第24頁/共68頁25美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風(fēng)險(xiǎn)TIMI-Ⅱ研究2.7051015202530再梗心絞痛再發(fā)發(fā)生率（%）美托洛爾組（n=720）對(duì)照組（n=714）P=0.02P<0.02Circulation.1991;83:422-437.第25頁/共68頁26COMMIT/CCS-2試驗(yàn)COMMIT/CCS-2試驗(yàn)是迄今β受體阻滯劑應(yīng)用于AMI領(lǐng)域規(guī)模最大的臨床研究，共有1250家醫(yī)院，納入45825例患者中國(guó)的一些醫(yī)院也參與了此項(xiàng)國(guó)際多中心，安慰劑對(duì)照的隨機(jī)研究中度HF（KillipⅡ或Ⅲ級(jí)）未作為禁忌證治療組首劑靜脈給予美托洛爾5mg，如收縮壓＞90mmHg且心率＞50次/min，同樣劑量可給予第2次和第3次末次靜注后15分鐘，口服美托洛爾緩釋片50mg，并在隨后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)給藥一次，爾后每天應(yīng)用200mg，共4周第26頁/共68頁27COMMIT試驗(yàn)–AMI患者隨機(jī)接受美托洛爾或安慰劑美托洛爾組沒有看到死亡率的下降美托洛爾組的再梗死率降低18%(有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)美托洛爾組的VF降低17%(有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)美托洛爾組的心源性休克增加30%(有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)–主要是第1天在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)開始使用靜脈BB第27頁/共68頁28COMMIT/CCS-2試驗(yàn)這一結(jié)果表明，AMI患者應(yīng)用靜脈注射的β受體阻滯劑必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心源性休克的患者，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全第28頁/共68頁29美托洛爾顯著降低再梗和室顫風(fēng)險(xiǎn)COMMIT/CCS-2研究美托洛爾安慰劑危害比傾向于美托洛爾傾向于安慰劑終點(diǎn)(22,927)(22,922)再梗467568(2.0%)(2.5%)風(fēng)險(xiǎn)降低18%(2P=0.002)582699(2.5%)(3.0%)風(fēng)險(xiǎn)降低17%(2P=0.001)室顫17761798(7.7%)(7.8%)風(fēng)險(xiǎn)降低1%(2P>0.1;NS)總死亡（95%CI）ChenZM,etal.Lancet.2005;366:1622-32.第29頁/共68頁30循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.MI后的二級(jí)預(yù)防一些長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)對(duì)3.5萬例以上的MI后存活患者隨訪表明，β受體阻滯劑可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、塞嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽性結(jié)果，而其他一些β受體阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果第30頁/共68頁31

不同類型b受體阻滯劑，心肌梗死二級(jí)預(yù)防b1選擇性沒有ISAb1選擇性有ISA非選擇性無ISA非選擇性有ISAb受體阻滯劑無ISA

b

受體阻滯劑有ISA-30-20-10-YusufSetal.ProgressCardiovasc.Diseases1985;5:335-371死亡率下降第31頁/共68頁32β受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療降低心梗后

死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次0-5-10-15-20-25長(zhǎng)期治療短期治療死亡風(fēng)險(xiǎn)-4%-23%82項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究meta回歸分析FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.第32頁/共68頁33循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.安全性有證據(jù)顯示，β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，即使在伴2型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24秒，以及中度心室功能障礙患者中也是如此。第33頁/共68頁34臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證

ST段抬高AMI急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類，A級(jí)）靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級(jí)）所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑（I類，A級(jí)）；早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（I類，C級(jí)）第34頁/共68頁35臨床應(yīng)用2.應(yīng)用方法（1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片25～50mg每日2次，或緩釋片50～100mg每日1次；比索洛爾5～10mg每日1次；阿替洛爾25～50mg每日2次；普萘洛爾10～80mg每日2～3次第35頁/共68頁36臨床應(yīng)用2.應(yīng)用方法（2）靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），如需要，30分鐘后可重復(fù)一次其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng)驗(yàn)較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時(shí)以0.025～0.15mg/kg/min維持拉貝洛爾5～10mg靜注（3～5分鐘），必要時(shí)以1～3mg/min維持靜脈給藥后均應(yīng)口服β受體阻滯劑維持第36頁/共68頁37臨床應(yīng)用3.注意事項(xiàng)2007年美國(guó)ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結(jié)果，對(duì)此前頒布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑第37頁/共68頁38β受體阻滯劑的禁忌證有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對(duì)于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者,β受體阻滯劑亦須慎用第38頁/共68頁39ST段抬高的MI應(yīng)用β受體阻滯劑的

基本原則對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)，但顯然利大于弊既積極又慎重積極：無禁忌證的患者均可應(yīng)用；慎重：主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑；應(yīng)用前必須評(píng)估是否有上述禁忌證β受體阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患者，應(yīng)用靜脈制劑尤其須從掌握適應(yīng)證和禁忌證第39頁/共68頁非ST段抬高的急性冠脈綜合征第40頁/共68頁41循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可將進(jìn)展為MI的風(fēng)險(xiǎn)降低13%，另一項(xiàng)早期的回顧性研究顯示非Q波MI患者接受β受體阻滯劑死亡風(fēng)險(xiǎn)較低第41頁/共68頁42受體阻滯劑降低非Q波心?；颊叩?/p>

死亡風(fēng)險(xiǎn)GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.生存概率無β受體阻滯劑，非Q波心梗無β受體阻滯劑，Q波心梗使用β受體阻滯劑，非Q波心梗使用β受體阻滯劑，Q波心梗0.2006121824時(shí)間（月）第42頁/共68頁43臨床應(yīng)用非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(Ⅰ類，B級(jí))急性期后所有患者均應(yīng)給予β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療作為二級(jí)預(yù)防（Ⅰ類，A級(jí)）急性期一般不靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑(Ⅱa類，B級(jí))β受體阻滯劑應(yīng)用的方法和注意事項(xiàng)參見ST段抬高的MI第43頁/共68頁β受體阻滯劑在冠心病應(yīng)用的要點(diǎn)第44頁/共68頁45應(yīng)用的要點(diǎn)所有的穩(wěn)定型冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β受體阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min第45頁/共68頁46β受體阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量美托洛爾平片25～100mg每日2次，或緩釋片50～200mg每日1次；比索洛爾5～10mg每日1次；阿替洛爾12.5～50mg每日2次；普萘洛爾20～80mg每日2～3次第46頁/共68頁47ST段抬高的MI急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者口服方法同穩(wěn)定型冠心病靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)一次亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持非ST段抬高的ACS應(yīng)用β受體阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿第47頁/共68頁48所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β受體阻滯劑，以改善預(yù)后第48頁/共68頁49ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者口服方法同穩(wěn)定型冠心病靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重狀況如急性前壁心梗伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)一次亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持非ST段抬高的急性冠脈綜合征應(yīng)用β受體阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的心梗相仿第49頁/共68頁50二級(jí)預(yù)防所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防ST段抬高的心?；蚍荢T段抬高的急性冠脈綜合征患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β受體阻滯劑，以改善預(yù)后第50頁/共68頁51倍他樂克緩釋片特點(diǎn)第51頁/共68頁52時(shí)間（h）理想的1阻滯血藥濃度（nmol/L）倍他樂克?緩釋片的作用特點(diǎn)理想的治療窗

1

受體的有效阻滯

2受體的效應(yīng)不受干擾血藥濃度約45-420nmol/L

過多1阻滯

干擾2受體1阻滯作用消失第52頁/共68頁53AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

08時(shí)間142208平片

50mg

50mg50mg血漿濃度nmol/L3002001000倍他樂克?緩釋片的作用特點(diǎn)血藥濃度谷峰比值小第53頁/共68頁54倍他樂克的平片1-阻滯選擇性差:平片50mgqd1-阻滯的選擇性存在平片50mgbid1-阻滯的選擇性還存在

平片

100mgqd1-阻滯的選擇性消失緩釋片50－200mgqd1-阻滯選擇性存在，

緩釋片300mg以上qd1-阻滯選擇性消失

倍他樂克?緩釋片的作用特點(diǎn)（1

受體阻滯）作用選擇性強(qiáng)第54頁/共68頁55倍他樂克?緩釋片的作用特點(diǎn):

1.作用的選擇性強(qiáng)2.作用持續(xù)性長(zhǎng)3.作用平穩(wěn)：谷峰比值低第55頁/共68頁561.平片轉(zhuǎn)換為緩釋片的原則

日劑量相同原則1:1平片25mgbid改緩釋片50mgqd

平片50mgbid改緩釋片100mgqd2推薦劑量：50－200mg/日倍他樂克?緩釋片的劑量轉(zhuǎn)換第56頁/共68頁57應(yīng)用注意事項(xiàng)支氣管痙攣：急性發(fā)作，劑量過大，選擇性心動(dòng)過緩，心臟阻滯：基礎(chǔ)心率，用藥經(jīng)歷肢端發(fā)冷：外周血管疾病心力衰竭加重:失代償期，有證據(jù)的低血壓：用藥前的檢查（心動(dòng)過速但是基礎(chǔ)血壓低；預(yù)防猝死；CAD二級(jí)預(yù)防等）生活質(zhì)量：ED選擇性：減少不良反應(yīng)，糖脂代謝（尤其是糖尿病和代謝綜合征患者）第57頁/共68頁58臨床陷阱高血壓：沒有關(guān)注心率，暈厥史，用藥史冠心病和心力衰竭猝死預(yù)防：唯一被證明可降低猝死的藥物（用量不足）改善慢性心衰患者預(yù)后：顧慮或忘記使用高?；颊吆头切呐K手術(shù)患者：被忽視的人群避免突然停藥：心率反跳合并用藥的情況：藥物間相互作用第58頁/共68頁5909-EHJ:偏見與現(xiàn)實(shí)（安全性和耐受性）高血壓，CHF，心肌缺血（AP，MI，圍術(shù)期）老年人，COPD，男性生活質(zhì)量，間歇性破行，糖尿病COPD：37%vs34％thereisevidencethatimpairedlungfunctionisanindependentandpowerfulpredictorofcardiacmortality.Thus,manypatientswithCOPDandconcomitantCADorCHFstandtobenefitgreatlyfrombeta-blockers.第59頁/共68頁60COPDthemajorityofpatientswithCHFandCOPDcansafelytoleratebeta-blockertherapyselectivebeta-blockadeispreferableLungfunctioninpatientswithCOPDreceivingbeta-blockersshouldbecarefullymonitoredhowever,asasthmaandCOPDmaycoexist.recommendstartingatalowdosefollowedbygradualuptitration

Milddeteriorationinpulmonaryfunctionandsymptomsshouldnotleadtopromptdiscontinuationifsymptomsworsen,areductionofthedosageorwithdrawalmaybenecessaryIfindoubt,lungfunctionwithoutandwithbeta-blockerscanbemeasuredrepeatedlybeforechronicuse第60頁/共68頁61外周血管疾病Raynaud’sphenomenonisrarewhenselectivebeta-blockersareusedperipheralvasculardiseaseoccasionallyreportintermittentclaudication,usuallyifbeta-blockershavebeenstartedathighdosesmeta-analysisof11studiesshowingthatbeta-blockersdonotadverselyaffectwalkingcapacityorsymptomsofintermittentclaudicationinpatientswithmildtomoderateperipheralarteria第61頁/共68頁62中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rarely,unpleasantdreams,hallucinations,insomnia,anddepressioncanoccurduringbeta-blocker

highlylipid-solubledrugs,suchaspropranololmaypenetratethecentralnervoussystemmorethantheothersalthoughheadacheanddepressionarelistedaspossibleside-effectsofbetablockers,insomepatientsbeta-blockershavebeneficialeffectsinreducinganxiety,migraine,anddepression第62頁/共68頁63糖尿病selectiveagentsarepreferableininsulin-dependentpatients,toavoidmaskinghypoglycaemiadiabetesandconcomitantCHForCADareamongthosewhocanbenefitmostfrombeta-blocker