急腹癥診斷與鑒別診斷課件

1、急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥診斷與鑒別診斷（優(yōu)選）急腹癥診斷與鑒別診斷（優(yōu)選）急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥1. 概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需 要早期診斷和及時處理的腹部疾病。2. 特點：發(fā)病急 進展快 變化多 病情重急腹癥1. 概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需 急腹癥的診斷依據(jù)一、病史二、查體三、輔助檢查急腹癥的診斷依據(jù) 一、病史急腹癥診斷與鑒別診斷課件急腹癥的診斷一、病史1.腹痛 發(fā)生急緩： 開始輕并逐漸加重： 多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于： 實質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等 部位 一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致

2、 轉(zhuǎn)移和放射 急腹癥的診斷一、病史放射痛或牽涉痛放射痛或牽涉痛急腹癥的診斷一、病史1.腹痛 性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變 如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變 如：機械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存 如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染 急腹癥的診斷一、病史急腹癥的診斷一、病史 1.腹痛 程度： 輕：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭 轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。 膽道蛔蟲-膽絞痛 輸尿管及腎結(jié)石-腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔急腹癥的診斷一、病史急腹癥的診斷一、病史 2.消化道癥狀 惡心

3、、嘔吐： 消化道潰瘍穿孔-常無嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān) 急腹癥的診斷一、病史急腹癥的診斷一、病史 2.消化道癥狀 排氣、排便： 機械性腸梗阻-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便 3. 其他伴隨癥狀 發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等 急腹癥的診斷一、病史急腹癥的診斷二、查體急腹癥的診斷二、查體急腹癥的診斷二、查體1.全身情況 神志、表情、體位、心率、血

4、壓等2.腹部檢查 （1）視診： 腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨脹-腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 胃蠕動波-急性胃擴張 階梯樣小腸蠕動波-小腸梗阻 腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征急腹癥的診斷二、查體急腹癥的診斷二、查體2.腹部檢查 （2）觸診： 手法宜輕柔 從非疼痛區(qū)到病變處 著重檢查腹膜刺激征 壓痛最顯著部位往往是病變所在部位 闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹 潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬” 結(jié)核性腹膜炎-呈揉面感 此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等急腹癥的診斷二、查體急腹癥的診斷二、查體2.腹部檢查 （3）叩診：

5、先從無痛區(qū)開始 用力均勻 叩痛最顯著部位往往是病變所在部位 消化道穿孔-肝濁音界消失 腹腔滲液或出血-移動性濁音陽性急腹癥的診斷二、查體急腹癥的診斷二、查體2.腹部檢查 （4）聽診： 胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào) 機械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強、 氣過水聲 幽門梗阻-上腹部振水音急腹癥的診斷二、查體胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離階梯樣小腸蠕動波-小腸梗阻體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血、急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值腹瀉、便血 腸鳴音亢進 血小板計數(shù)、功能變化多當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病

6、變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染機械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強、（輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯 B超檢查可明確娠破裂） 心率快、血壓低不對稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)凝血時間等檢查一、病史突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：急性膽管炎 Charot三聯(lián)癥 右上腹壓痛或腹膜刺激征 白細胞計數(shù)升高紅細胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便疾病 病史 體格檢查 輔助檢查急性盆腔炎 多見年輕人 下腹壓痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂急腹癥的診斷二、查體 3.肛門指診 注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫

7、物、觸痛、指套有無血跡和粘液等 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離急腹癥的診斷二、急腹癥的診斷三、輔助檢查急腹癥的診斷三、輔助檢查急腹癥的診斷三、輔助檢查1.實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞計數(shù)檢查-有無炎癥、中毒紅細胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察 尿常規(guī)：尿中紅、白細胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有梗阻 糞常規(guī)： 其他：腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助急腹癥的診斷三、輔助檢查急腹癥的診斷三、輔助檢查2.X線檢查 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離 氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻 時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結(jié)腸套疊、

8、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 選擇性動脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因3.B超檢查 對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值 對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義急腹癥的診斷三、輔助檢查急腹癥的診斷三、輔助檢查4.CT檢查 對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血、急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值5.診斷性腹腔穿刺 對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用，但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法 對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂

9、片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。 當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查 急腹癥的診斷三、輔助檢查診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺急腹癥的鑒別診斷一、外科常見腹痛二、內(nèi)科三、婦科四、其他急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷一、外科常見急腹癥鑒別診斷要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查胃十二指腸 潰瘍病史 腹膜刺激征 X線膈下游離氣體 潰瘍穿孔 突發(fā)上腹劇烈疼痛 肝濁音界縮小或消失 并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀急性膽囊炎 進食油膩食物后發(fā)生 右上腹壓痛 B超顯示膽囊增大、 右上腹劇烈絞痛 肌緊張 壁厚、可有結(jié)石影 放射至右肩及右背部

10、 Murphy征（+）急性膽管炎 Charot三聯(lián)癥 右上腹壓痛或腹膜刺激征 白細胞計數(shù)升高 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱 肝腫大、肝區(qū)叩痛 B超：膽囊增大 黃疸）可有放射痛右 可捫及腫大的膽囊 膽管內(nèi)結(jié)石影急性胰腺炎 暴飲暴食或飲酒后 腹膜炎體征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左側(cè)腹痛， 移動性濁音多陽性 B超：胰腺彌漫腫大 持續(xù)劇烈 胰周積液 可向肩部放射 CT：胰腺腫大 腹脹、惡心、嘔吐， 質(zhì)地不均、液化 嘔吐后癥狀不緩解 蜂窩狀低密度區(qū) 急腹癥的鑒別診斷一、外科常見急腹癥鑒別診斷要點急腹癥的鑒別診斷一、外科常見急腹癥鑒別診斷要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹（麥?zhǔn)?/p>

11、點） 白細胞升高 惡心、嘔吐 壓痛、腹膜刺激征 B超： 闌尾腫大 體溫升高 結(jié)腸充氣試驗、 腰大肌 試驗等可陽性腸梗阻 腹痛、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見 腹脹、停止自肛門 腹部壓痛 多個氣液平面 排氣、排便 叩診鼓音 腸鳴音亢進， 可聞及氣過水聲急腹癥的鑒別診斷一、外科常見急腹癥鑒別診斷要點急腹癥的鑒別診斷二、內(nèi)科常見急腹癥鑒別診斷要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 呼吸系統(tǒng) 左下肺炎 上感病史、發(fā)熱、咳嗽 左上腹壓痛明顯 白細胞計數(shù)升高 咳痰 中毒癥狀、左上腹痛 X線：左下肺炎癥心血管系統(tǒng) 心肌梗死 上腹部疼痛劇烈 心音改變及奔馬率 心電圖檢查可明確消化系統(tǒng)消化性潰瘍 慢性過

12、程、周期性發(fā)作 上腹部局限性壓痛 X線鋇餐透視可見龕影 上腹痛呈節(jié)律性 胃鏡可確診潰瘍性結(jié)腸炎 腹痛、腹瀉、粘液膿血便 左下腹壓痛 血沉加快、X線鋇灌腸克羅恩病 腹痛、腹瀉、腹部包塊 X線鋇餐跳躍征、線樣征 瘺管形成血液系統(tǒng)腹型過敏性紫癜 腹痛、惡心、嘔吐 腹肌緊、明顯壓痛 毛細血管脆性試驗 腹瀉、便血 腸鳴音亢進 血小板計數(shù)、功能 凝血時間等檢查中毒及代謝性疾病： 鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、 原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥均可引起腹痛 急腹癥的鑒別診斷二、內(nèi)科常見急腹癥鑒別診斷要點闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔下腹痛、發(fā)

13、熱 腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌用力均勻體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯從非疼痛區(qū)到病變處概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需病史 外傷史 外傷史娠破裂） 心率快、血壓低常伴有輕度休克癥狀要早期診斷和及時處理的腹部疾病。原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥均可引起腹痛急性膽囊炎 進食油膩食物后發(fā)生 右上腹壓痛 B超顯示膽囊增大、叩痛最顯著部位往往是病變所在部位腸鳴音亢進，程度：壓痛最顯著部位往往是病變所在部位對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。其他：腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助消化道潰瘍穿孔-常無

14、嘔吐急腹癥的鑒別診斷三、婦科常見急腹癥鑒別診斷要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 急性盆腔炎 多見年輕人 下腹壓痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、發(fā)熱 腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌 陰道分泌物增多 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)左下腹或右下腹 腹膜刺激征陽性 B超及雙合診可明確 劇烈疼痛 異位妊娠 突發(fā)下腹痛、 下腹壓痛、肌緊張不明顯 后穹窿穿刺抽出不血（輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯 B超檢查可明確 娠破裂） 心率快、血壓低 闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹急腹癥的鑒別診斷三、腹腔滲液或出血-移動性濁音陽性體溫升高 結(jié)腸充氣試驗、 腰大肌腹脹、停止自肛門 腹部壓痛 多個氣液平面闌尾

15、炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹尿膽紅素-膽道有梗阻神志、表情、體位、心率、血壓等氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變輔助檢查 血紅蛋白降低 白細胞計數(shù)升高排氣、排便 叩診鼓音持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等腸梗阻 腹痛、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯壓痛最顯著部位往往是病變所在部位發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等要早期診斷和及時處理的腹部疾病。1、腹部鈍性傷后急性腹痛發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、尿急、

16、尿痛、血尿等中毒及代謝性疾?。?鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后如：機械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯排氣、排便 叩診鼓音急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便從非疼痛區(qū)到病變處腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征腸鳴音亢進，疾病 病史 體格檢查 輔助檢查要早期診斷和及時處理的腹部疾病。持續(xù)劇烈 胰周積液紅細胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬”突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎急性胃腸炎-大量水樣便用力均勻診斷

17、性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游離氣體機械性腸梗阻-停止排氣、排便選擇性動脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等腹痛、心率快、血 腹痛劇烈、體溫升高進展快急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便上腹偏左側(cè)腹痛， 移動性濁音多陽性 B超：胰腺彌漫腫大黃疸）可有放射痛右 可捫及腫大的膽囊 膽管內(nèi)結(jié)石影低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需從非疼痛區(qū)到病變處低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐實質(zhì)臟器損傷 空腔臟器損傷氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。神志、表情、體位、心率、血壓等二、內(nèi)科常見急腹癥鑒別診斷要點急性胃腸炎-大量水樣便急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便（輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯 B超檢查可明確下腹痛、發(fā)熱 腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌空腔臟器穿孔機械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強、高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁排氣、排便 叩診鼓音發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史 外傷史 外傷史壓低、失血性休克等腸梗阻 腹痛、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見疾病 病史 體格檢查 輔助檢查尿常規(guī)：尿中紅、白細胞增多-泌尿