缺血性卒中的靜脈溶栓指導規(guī)范課件

1、沈明強蘇州市立醫(yī)院本部 卒中中心缺血性卒中的溶栓治療 沈明強缺血性卒中的溶栓治療 目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療腦卒中不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口腦卒中不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬)中國慢性病報告200

2、6020406080100120140160198519901腦卒中復發(fā)率高中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0腦卒中復發(fā)率高中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿卒中嚴重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）Selco SL, et al. Disab

3、ility-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.卒中嚴重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）2007年9月-2008年8月全國132個醫(yī)院關鍵指標發(fā)病治療的時間180分鐘（150228分鐘）就診治療的時間116

4、分鐘（75150分鐘）影像檢查治療的時間 90 （60129分鐘）中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫卒中溶栓現(xiàn)狀Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h內(nèi)到院 1469 (12.6%)適宜溶栓14702 納入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治療181 (1.6%) rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時間2007年9月-2008年8月中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療是否適合溶栓發(fā)病時間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診斷是否適合溶栓發(fā)病時間出

5、血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診是否是卒中缺血性卒中的初步診斷Facial Weakness (面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell 120or999（呼叫救護車）FAST是否是缺血性卒中的初步診斷Facial Weakness (出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷出血？缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時間缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間發(fā)病缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的缺血性卒中處理時間策略是

6、否適合溶栓缺血性卒中處理時間策略是否適合目前診療現(xiàn)狀如何判斷再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經(jīng)損害再灌注治療的目的TIME IS BRAIN早期恢復供血再灌注治療的目的TIME IS BRAIN腦血流與缺血損傷的關系低灌注無癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲備極限腦代謝儲備極限腦血流量貧困灌注腦梗死腦血流與缺血損傷的關系低灌注無癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常 50-55 45 20 10 8

7、(ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常 TIA/ PENUMBRA正常影像學血流量腦組織影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關系正常電衰竭膜衰竭細胞血流 與缺血時間和缺血程度有關腦缺血的可復性1020123小時ml/100g/min可恢復腦缺血不可恢復腦缺血 與缺血時間和缺血程度有關腦缺血的可復性1020123小時缺血半暗帶1 分鐘缺血半暗帶1 分鐘03小時：靜脈溶栓04.5小時：靜脈溶栓06小時：動脈溶栓08小時：介入治療（機械取栓或支架置入術(shù)）812小時： NeuroFlo卒中后我們能做什么？03小時：靜脈溶栓卒中后我們能做什么？目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶

8、栓治療目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診斷流程+急性局灶CT低密度缺血性心臟原因心源性無心源DD/MRA腔隙急診臨床評估平掃CT多模式MRI:T1 T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃CT 灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動脈rt-pA藥物治療非藥物治療2.5小時內(nèi)腦卒中的影像檢查及治療靜脈t-p

9、A2.5小時8小時2.5小時8小時急診臨床評估平掃CT多模式MRI:選擇治療方案:2.5小時內(nèi)急診可疑AIS 2.5h 普通CT2.5-8h m-CT/m-MR卒中小組符合溶栓標準（3h）無禁忌癥綠色通道標準tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道通道靜脈溶栓or血管內(nèi)治療6h、9h or more前循環(huán)AIS（2.5-8h）有大血管異常范圍1/3 MCA有錯配無大血管異常范圍1/3 MCA有錯配意向分組影像指導tPA溶栓綠色通道 溶栓臨床流程圖TRAISITAIS-2ITAIS-3急診可疑AIS 2.5h 普通CT2.5-8h m缺血性腦卒中診治具體操作規(guī)范缺血性腦卒中診治具體操作規(guī)范院前處理（1）一

10、側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴重頭痛、 嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。（一）院前腦卒中的識別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（5）一側(cè) （二）現(xiàn)場處理及運送：1、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖；（6）有條件時可進行院前卒中評分。 （二）現(xiàn)

11、場處理及運送：2、應避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。2、應避免：3、應迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；（2）近期患病史； （3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應包括能在 24 h 內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）3、應迅速獲取簡要病史，包括：急診室診斷及處理 及時評估病情和診斷急診室診斷及處理 診斷和評估步驟a. 是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦

12、部病變。對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI；診斷和評估步驟a. 是否為腦卒中？血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)；凝血酶原時間 ( PT )、國際標準化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶時間 ( APTT ) ; 動脈血氣分析。部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部 X 線檢查（若懷疑肺部疾?。谎荡┐蹋☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖

13、和心肌缺血標志物；全血計b. 是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應盡快進行頭顱影像學 ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c. 是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在3h、4.5 h或6h 內(nèi)，有無溶栓適應證（見下靜脈溶栓部分）。b. 是缺血性還是出血性腦卒中？（1）3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應證：有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)1.7或PT15 S目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等) 血糖1/3大腦半球)急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于1

14、00109/L或其他情（3）3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌證：下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)： 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個月內(nèi)有心肌梗死史（3）3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌證：適應證：缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)34.5 h年齡18歲患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證：同表（2）相對禁忌證：(在（3）基礎上另行補充如下) 年齡80歲 嚴重卒中(NIHSS評分25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平) 有糖尿病和缺血

15、性卒中病史（4）34.5 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓：適應證：相對禁忌證：(在（3）基礎上另行補充如下) （4）3（5）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證： 適應證：有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)94%。氣道功能嚴重障 礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。溶栓相關處理應密切監(jiān)護基本生命功能（包括 T、P、R、BP B. 心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后 24 h 內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。C. 體溫控制a.

16、 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。b. 對體溫38的患者應給予退熱措施。B. 心電監(jiān)測與心臟病變處理D. 血壓控制高血壓：準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。E. 血糖控制a. 高血糖：約40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 7.710mmol/L。b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血

17、糖。D. 血壓控制靜脈溶栓證據(jù) （1）rt-PA： 已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中 rt-PA 靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34.5h及6h內(nèi)。 NINDS試驗提示3h內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組； ECASSIII試驗提示發(fā)病后34.5h靜脈使用 rt-PA 仍然有效。靜脈溶栓證據(jù) （1）rt-PA： 2012 年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者

18、相似，但80歲以上患者發(fā)病36h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：我國九五攻關課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效 。 2012 年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈靜脈溶栓推薦意見（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi) ( I 級推薦，A 級證據(jù)）和 34. 5h ( I 級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應按照適應證和禁忌證（見表 2、3 ) 嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24

19、h 內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表 5 )( 1 級推薦，A 級證據(jù)）。靜脈溶栓推薦意見（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi) ( I 級推缺血性卒中的靜脈溶栓指導規(guī)范課件（2）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表 4 適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者 ( II 級推薦，B 級證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 ( I 級推薦，C 級 證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應推遲到溶栓24h后復查頭CT或MRI后再開始 ( I 級推薦，B 級證據(jù)）。（2）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表

20、rt-PA使用方法 劑量與給藥方法： rt-PA 0. 9mg/kg(最大劑量為90 mg ) 靜脈滴注，其中 10% 在最初1min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥物溶于100 ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h, 用藥期間及用藥24h 內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（見表 5)。rt-PA使用方法 劑量與給藥方法：尿激酶使用方法劑量及給藥方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者。尿激酶使用方法劑量及給藥方法：靜脈溶栓特殊問題1.兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于 18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用 rt-PA 的效果和風險

21、尚不明確 ( Ilb級推薦，B級證據(jù)）。2. 輕型卒中（1）對發(fā)病 3 小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應排除這些患者( I級推薦，A級證 據(jù)）。靜脈溶栓特殊問題1.兒童卒中（2）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用 rt-PA 治療必須權(quán)衡收益和風險。目前尚需要更多的研究來確定風險收益比 ( Ilb 級推薦，C級證據(jù)）。3. 妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后14天）的卒中患者，其靜脈使用 rt-PA的安全性及有效

22、性尚不明確 ( Ilb 級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理 ( I 級推薦，C級證據(jù)）。（2）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使4. 月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rtPA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴重出血的風險 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。4.

23、 月經(jīng)期卒中5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應癥，可植入支架 ( Ila級推薦，C級證據(jù)）。（2）對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的 (Ila級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中6. 伴心包炎的卒中（1）對伴急性心包炎的重度卒中

24、患者，需與心血管醫(yī)師進行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。6. 伴心包炎的卒中7. 左室血栓的卒中（1）對伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（2）對伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確( Ilb級推薦，C級證據(jù)） 。7. 左室血栓的卒中8. 心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA會增加顱內(nèi)出血風險，因此不

25、推薦使用 (IIl級推薦，C級證據(jù)）。9. 伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。8. 心內(nèi)膜炎的卒中10. 伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用 rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 級推薦，B級證據(jù)）。11.伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用 (Ila 級推薦，C級證據(jù)）。10. 伴顱內(nèi)微出血的卒中（2）體

26、內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使 用 rt-PA 的獲益和風險尚不確定 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 的獲益和風險尚不確定 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴重神經(jīng)功能缺損或其死亡風險超過其繼發(fā)性腦出血的風險，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使 用 12.伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中（1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中 可能獲益 ( Ila級推薦，C級證據(jù)）

27、。（2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有 害 ( III級推薦，C級證據(jù)）。（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒 中安全性和有效性尚不確定 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）；若患者預期壽命大于6個月，且無如疑血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的清況，靜脈使用rt-PA可能會獲益。12.伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中13.確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層的卒中（1）若確診或懷疑主動脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使 用rt-PA，且可能是有害的 ( III級推薦，C級證據(jù)）。（2）若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療

28、卒中是安全的，可以推薦使用 ( Ila級推薦，C級證 據(jù)）。（3）若確診或懷疑顱內(nèi)動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA 治療卒中獲益和出血風險尚不清楚 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。13.確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層的卒中14.正在服用抗血小板藥物的卒中（1） 除非是臨床試驗，不推薦同時使用靜脈rt-PA溶栓和靜脈注射抑制糖蛋白Ilb/Illa 受體的抗血小板藥物 ( III級推薦，B級證據(jù)）。（2）正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險，可以推薦使用 ( I級推薦，A級證據(jù)）。（3）正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用r

29、t-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險，可以推薦使用 ( I級推薦，B級證據(jù)）。14.正在服用抗血小板藥物的卒中牢記“時間就是大腦”評價獲益/風險規(guī)范流程及操作小結(jié)牢記“時間就是大腦”小結(jié)謝謝謝謝PPT 制作技巧PPT 制作技巧開始之前Stop開始之前Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。 CartoonIdea突出重點何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫 一、幻

30、燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設置格式。占位符母板的優(yōu)點1節(jié)約設置格式的時間2便于整體風格的修改 一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step 1Step 2視圖- 母版-幻燈片模版Step 3選擇適當圖片作為背景Step 4設置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個Step 1Step 2視圖- 母打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線 標志 單位制作幻燈片母版實例2010.04.29 日期打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線 標志 單幻燈片設計幻燈片設計二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡

31、潔、突出重點2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗教訓案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例案例1：提煉關鍵詞 我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品 更具收益率以及投資價值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障 高達

32、20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利， 我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全 而且只要您購買，我們將負責一切，促銷、簽訂銷售合同、 收取分期付款相關的業(yè)務。如此一來，不僅可以省去管理 上的投入，又可以保障銷售額 因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資 價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例1：提煉關鍵詞 我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)案例2：提煉關鍵詞 國內(nèi)最佳投資對象 -首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤 這是同行業(yè)最高的收益率 -其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因 此比其它產(chǎn)品更加安全 -第三，我司將負責所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等 業(yè)

33、務，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力 從上述三點可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的 最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關鍵詞 國內(nèi)最佳投資對象新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關鍵詞 為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？ 1、最佳的收益 -年利潤20%，同行業(yè)最高水平 2、安全的投資 -如果未能獲利，退還所有投資額 3、便捷的管理 -促銷、銷售合同、以及收取分期付 款等業(yè)務的管理新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關鍵詞 為什么說是國內(nèi)最佳的投資對1、文本格式 PPT文本演示文本 內(nèi)容：14-20P 題目和強調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式 PPT文本演示文本字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演

34、講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)突出你的重點讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時間每部分所占比重重點單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如10分鐘的報告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標準來判斷3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如14、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮

35、進、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相環(huán) 弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效果5、24色色相環(huán) 弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效賴祖亮小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當強悍賴祖亮小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大疊放次序虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復雜的漸變色

36、效果你也可以選擇預設的漸變色組合應遵循的規(guī)律從簡單到復雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進行放大縮小組合效果簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復雜的漸漸變填充基礎為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設置填充色參見右圖設置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個正圓按住shiftctrl拉動正圓可得到一個相同的圓設置后一個圓的比例，將其嵌套在前一個