糖尿病酮癥酸中毒的急救與護理課件

1、糖尿病酮癥酸中毒 的急救與護理 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴重時可導(dǎo)致急性代謝紊亂，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。糖尿病昏迷 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性嚴重并發(fā)癥中最常見的一種。 它以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于型糖尿病病人，（T1DM）。 糖

2、尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（diabe 糖尿病酮癥酸中毒 一、 【誘因和發(fā)病機理】 1誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是型糖尿病病人，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴 重的精神刺激等。（3）飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有 嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導(dǎo)致 嚴重失水和進食不足而DKA。 糖尿病酮癥酸中毒 一 1誘因（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。 糖尿病酮癥酸中毒 （5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。 1誘因 糖

3、尿病酮癥酸中毒 （5（1）糖代謝障礙：由于各種因素造成胰島素相對或絕對不足的加重，周圍組織不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，細胞外液呈高滲狀態(tài)，造成機體失水、電解質(zhì)丟失和細胞內(nèi)脫水，循環(huán)血容量減少。一般來說，血糖每升高56mmolL，血漿滲透壓增加5.5mOsmL，血鈉下降27mmolL。 2發(fā)病機理 此時，增高的血糖由腎小球濾過時，可比正常的濾過率高出510倍，極大地超過了近端腎小管回吸收糖的能力，多余的糖便由腎臟排出，帶走大量的水分和電解質(zhì)，這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降，機體處于脫水狀態(tài)。 2發(fā)病機理 （2）脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴重時，不僅影響糖代謝，還可抑

4、制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成。 2發(fā)病機理 由于胰島素缺乏，抑制脂肪酶的活動作用減低，脂肪 分解加速，游離脂肪酸迅速增加，酸性代謝產(chǎn)物和酮 體生成加強加速，首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導(dǎo)致酮癥， 進而酸堿平衡嚴重失調(diào)造成酮癥酸中毒，最終因中樞 神經(jīng)受損而引起昏迷。 （2）脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴重時，不 2發(fā)病機理 （2）. 糖尿病酮癥酸中毒 病情進一步惡化將引起：組織分解加速；毛細血管擴張和通透性增加，影響循環(huán)的正常灌注；抑制組織的氧利用；先出現(xiàn)代償性換氣過度，繼后pH值下降，當(dāng)pH7.2時，刺激呼吸中樞引起深大呼吸(Kussmaul呼吸)；pH7.0時，可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹和肌無力

5、，呼吸漸淺而緩慢。 2發(fā)病機理 糖尿病酮癥酸中毒 病情進一（3） 水、電解質(zhì)代謝紊亂：高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用，酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸，導(dǎo)致脫水和血容量不足，嚴重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭，進而引起腎功能不全。另一方面，酮體結(jié)合鉀、鈉等離子，促進它們從尿中排泄。 而且，代謝性酸中毒導(dǎo)致細胞內(nèi)外鉀、氫 離子交換增加，使血鉀呈現(xiàn)假性增高。當(dāng)酸中 毒糾正后，細胞外鉀又重新返回細胞內(nèi)，造成 低鉀血癥。 2發(fā)病機理 （3） 水、電解質(zhì)代謝紊亂：高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿 糖尿病酮癥酸中毒二、【臨床表現(xiàn)】糖尿病癥狀加重：煩渴、多飲、多尿、疲乏無力等。消化系統(tǒng)癥狀：常見食欲不振、

6、惡心、嘔吐，少數(shù)病人可出現(xiàn)廣泛性腹痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱，常被誤診為急腹癥。呼吸系統(tǒng)癥狀：深大呼吸、呼氣有酮味（爛蘋果味）。 糖尿病酮癥酸中毒二、【臨床表現(xiàn)】糖尿病癥狀加重：煩渴、 脫水和休克：脫水量超過體重5時，尿量減少，皮膚粘膜干燥、眼窩下陷。脫水量超過體重15時，由于血容量減少出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥象，如脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷。 意識障礙：有明顯的個體差異，早期感頭暈、頭痛、精神萎靡，漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失。重度病人出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。脫水量超過體重5時，尿量減少，皮膚粘膜干燥、眼窩下陷。 糖尿病酮癥酸中毒三、【實驗室檢查】1尿糖、尿酮體 尿糖通常為至，可有蛋白尿和管型尿

7、，尿酮體強陽性。 2血糖、血酮 體 血糖多數(shù)在16.728.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮體增高，嚴重時可超過4.8 mmol/L（50mg/dl）。 糖尿病酮癥酸中毒三、【實驗室檢查】1尿糖、尿酮體3. 血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯可低下、正?；蛟龈?，與脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療后補鉀不足又可下降。表現(xiàn)為代謝性酸中毒，血pH 7.35，CO2CP 降低（40ml/h時，提示嚴重失水已改善。當(dāng)血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應(yīng)。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現(xiàn)煩

8、躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。 3建立靜脈通道五、【急救護理措施】 胰島素是治療本病的關(guān)鍵措施。正確使用胰島素，胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；主張采用小劑量胰島素療法，46/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認為若血糖很高33.3mmol/L，可給予首次沖擊量?？刂平笛撬俣龋灰诉^快，治療中應(yīng)每2h 測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈. 五、【急救護理措施】血糖13.9mmol/L，可將胰島素減為24/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：24；4胰島素應(yīng)用的注意事項

9、 五、【急救護理措施】血糖13.9mmol/L，可將胰島素-如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng) 補足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射 胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；4胰島素應(yīng)用的注意事項-當(dāng)血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進食，使代謝 逐漸恢復(fù)正常。 -血糖下降過快可能導(dǎo)致腦水腫，應(yīng)注意避免。-如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng) 5補鉀注意事項五、【急救護理措施】 DKA病人常在治療14h后發(fā)生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一

10、般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應(yīng)嚴密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復(fù)后仍需口服補鉀34天。 補鉀時應(yīng)進行心臟監(jiān)護，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量，并監(jiān)測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀610g。監(jiān)測心率，嚴密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。 5補鉀注意事項五、【急救護理措施】 五、【急救護理措施】 6 糾正酸堿失衡 通常胰島素治療后即可控制酮體的產(chǎn)生，糾正酸中毒。在嚴重酸中毒情況下才考慮補堿即Ph7.1或co2-cp40ml/h時，提示嚴重失水已改善。觀察皮膚彈性，估計

11、失水情況。 五、【急救護理措施】 8監(jiān)測尿量： 五、【急救護理措施】 9監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析、血 pH，了解酸中毒情況。 10注意并發(fā)癥護理 昏迷病人頭側(cè)向一邊， 防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。按時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。 11飲食 能進食者盡量鼓勵患者多飲水，飲食暫不受限，根據(jù)患者喜好可適當(dāng)進食西瓜、米粥等。 糖尿病酮癥酸中毒 五、【急救護理措施】 9監(jiān)測血糖、血酮、電糖尿病患者及相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高對糖尿病酮癥酸中毒的認識。一旦懷疑本病盡早到醫(yī)院就診。 六、【糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防】 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病患者及相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高對糖尿病酮六、【糖

12、尿病酮癥酸中毒預(yù)防】 2型糖尿病患者：合理應(yīng)用藥物。在合并一些急性危重疾病，如感染、大手術(shù)及外傷等應(yīng)激情況時，要密切 監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，血糖明顯增高和出現(xiàn)應(yīng) 激情況要使用胰島素治療。 1型糖尿病患者：堅持合理應(yīng)用胰島素，不得隨意減量或中斷治療，以保證血糖處于良好的控制狀態(tài)。定期監(jiān)測血糖，有條件者可行自我監(jiān)測。在合并應(yīng)激情況時每日監(jiān)測血糖。 健康是福六、【糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防】 2型糖尿病患者：合理應(yīng)用藥物糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷癥狀厭食、惡心、嘔吐、口渴昏睡嗜睡、幻覺、抽搐誘因與病史多發(fā)生于青少年、有糖尿病病史，常有感染、中斷胰島素治療及胰島素用量不足病史。多發(fā)生于老年人，有糖尿病病史，常有感染、嘔吐、腹瀉病史。血糖多為16.733.3mmol/L一般33.3mmol/L血酮明顯增高稍增高或正常血滲透壓正常（280300 mmol/L）顯著升高，常350mmol/L尿酮體陰性或血鈉正常或稍升正?；蝻@著升高糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷臨床特點酮講座結(jié)束，謝謝大家！歡迎討論、賜教！講座結(jié)束，謝謝大家！歡迎討論、賜教！經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everythin