上半年醫(yī)療質(zhì)量分析會

1、強化質(zhì)量管理，連續(xù)分析改進，保障患者安全1/35依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會文件精神要求及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，結合醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺點”考評實施細則，醫(yī)院一直以提升醫(yī)療服務質(zhì)量為主題服務理念和全心全意為人民服務宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實開展各項質(zhì)量管理控制工作，為全方面推進醫(yī)院各項工作發(fā)展打下堅實基礎。下面將我科上六個月醫(yī)療質(zhì)量管理工作作以下匯報：22/35一、病歷質(zhì)量：我科每個月對臨床醫(yī)技等科室門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢驗申請單、匯報單、處方等進行督導檢驗，病案室抽調(diào)高年資醫(yī)師，依據(jù)病歷病案室抽調(diào)高年

2、資醫(yī)師，依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（）書寫要求，對全院歸檔病歷進行嚴格細致規(guī)范檢驗書寫基本規(guī)范（）書寫要求，對全院歸檔病歷進行嚴格細致規(guī)范檢驗， 33/3516月份共檢驗病歷783份，病案總檢驗數(shù)占總住院病案數(shù)84.5%，每份所檢驗在院病歷中，對存在每一條問題實施單項扣款，16月份，共扣款人次69人次，扣款金額2235元，認真落實兌現(xiàn)整改不到位，復查后加倍處罰，對優(yōu)異病歷實施獎勵制度，44/3516月份共獎勵病歷11份，獎勵金額共1100元，對檢驗中存在問題進行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室，要求各科室針對存在問題認真分析整改，并將整改情況上報我科。經(jīng)過多方面、多形式、多層次檢驗，上六個月病歷

3、書寫不論是準確性、完整性、還是規(guī)范性都有所提升，詳細表現(xiàn)在以下幾方面：55/351.住院病案首頁填寫缺項、漏項、錯填、各級醫(yī)師及質(zhì)控護士、責任護士署名現(xiàn)象已顯著降低。2.出院統(tǒng)計中“診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑”描述已逐步詳細、規(guī)范、完善。3.新入院病人醫(yī)患溝通，部分科室已經(jīng)對詳細病情進行詳細溝通，并有患者家眷意見及簽字按手印。66/354.病程統(tǒng)計：多數(shù)醫(yī)師做到了醫(yī)囑、輔助檢驗結果、病情改變均在病程中有統(tǒng)計及分析。5.部分科室真正表達了上級醫(yī)師查房內(nèi)容和要求。6.功效科經(jīng)過當場問詢?nèi)漆t(yī)務人員，對危急值匯報制度及處理流程，危急值項目及范圍已熟悉掌握，人人知曉，知曉率90%以上。77/357.內(nèi)科每個月

4、出院人數(shù)最多，均按7天內(nèi)歸檔，歸檔率100%。8.精神科三病區(qū)已按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，住院醫(yī)師書寫首次病程統(tǒng)計都有主治醫(yī)師及以上上級醫(yī)師署名確認診療方案。88/35二、全院病歷書寫普遍存在共性問題（一）住院病案首頁及附頁：1.填寫缺項、漏項顯著降低，但部分病歷仍未填寫身份證號碼；2.出院診療填寫不全或與出院統(tǒng)計出院診療不一致、入院病情未填寫或填寫不妥；病程統(tǒng)計中已出現(xiàn)對應疾病，但其它診療欄內(nèi)未表達；3.藥品過敏史填寫有誤；部分未做ABO血型；99/354.缺各級醫(yī)師及質(zhì)控護士、責任護士署名，缺新農(nóng)合專用章。5.病歷中用了抗菌藥品未在附頁中反應，進入臨床路徑病例也未在附頁中反應。（二）出院統(tǒng)計

5、：1.入院情況缺主要體格檢驗及精神檢驗；1010/352.住院經(jīng)過缺簡明診療經(jīng)過、主要治療用藥名稱、用量、治療過程中并發(fā)癥或不良反應等；3.入院診療與病歷及病程統(tǒng)計不統(tǒng)一；4.出院醫(yī)囑缺繼續(xù)服用藥品名稱、劑量、使用方法，用藥過程中需注意事項或需定時復查化驗項目、時間。1111/35（三）住院病歷：1.入院時間未統(tǒng)計到時分；2.現(xiàn)病史中外院做輔助檢驗未統(tǒng)計檢驗時間或未加引號與本院檢驗相區(qū)分；3.主訴、現(xiàn)病史、既往史及輔助檢驗無相關內(nèi)容支持入院診療；4.相關陽性體征描述不準確，有判別意義陰性體征缺項；精神檢驗陽性體征缺乏問答式統(tǒng)計。 1212/35（四）病程統(tǒng)計：1.首次病程統(tǒng)計時間、醫(yī)患溝通統(tǒng)計

6、時間、入院風險評定統(tǒng)計時間等與入院時間是同一時間不合理；2.同一天病程統(tǒng)計時間前后矛盾；同一天同一時間同一時刻統(tǒng)計兩個病程統(tǒng)計；提前統(tǒng)計病程統(tǒng)計；今天病程統(tǒng)計中就反應明天更改醫(yī)囑；多數(shù)采取粘貼復制造成病程統(tǒng)計和醫(yī)囑前后矛盾。3.入院有風險評定病程統(tǒng)計，此病人存在對應風險，但病程統(tǒng)計和醫(yī)囑中無詳細干預辦法；1313/354.醫(yī)患溝通統(tǒng)計不規(guī)范（男性患者寫“閉經(jīng)”等）、缺患者家眷簽字；部分病例醫(yī)患溝通統(tǒng)計均使用同一個模塊，沒有對詳細病情進行詳細溝通；尤其是長久住院病歷醫(yī)患溝通依然沒有患者簽字按手??；大多數(shù)科室住院患者只有患者入院時溝通統(tǒng)計，但入院后輔助檢驗顯著異常、特殊檢驗及特殊治療等未進行醫(yī)患溝

7、通。1414/355.極少數(shù)醫(yī)生病歷，病程統(tǒng)計長久不寫，不及時打印，醫(yī)囑長時間不簽字。6.三級醫(yī)師查房制：科主任或上級醫(yī)師查房未標識查房醫(yī)師姓名及職稱，未統(tǒng)計詳細診療及治療用藥情況；用藥調(diào)整劑量、主要醫(yī)囑更改未在病程中分析統(tǒng)計；病程統(tǒng)計中用藥統(tǒng)計與醫(yī)囑不一致；主要治療辦法未在病程中反應；使用抗菌藥品分析、詳細用藥名稱、劑量、使用方法等統(tǒng)計； 1515/35缺對輔助檢驗結果異常分析及對應處理意見統(tǒng)計；輔助檢驗結果未在病程中統(tǒng)計；缺對檢驗結果異常治療后復查；醫(yī)囑中開各種檢驗量表及治療項目未在病程中反應；出院病程統(tǒng)計缺上級醫(yī)師同意出院統(tǒng)計；病歷修改處缺修改醫(yī)師署名及修改日期。1616/357.輔助檢

8、驗：有醫(yī)囑但缺輔助檢驗匯報（如血常規(guī)、免疫及大小便常規(guī)化驗結果）；有標題無內(nèi)容；檢驗匯報單、檢驗單未歸類。8.醫(yī)囑單缺停頓日期及醫(yī)護人員署名；知情同意書、各種量表及各種治療項目填寫缺項、漏項、缺醫(yī)師署名；量表及治療項目統(tǒng)計次數(shù)與醫(yī)囑次數(shù)不一致。1717/351818/35全院病歷質(zhì)量存在問題分析表19/35三、關鍵制度及相關法律法規(guī)落實情況：三級醫(yī)師查房制 、醫(yī)患溝通制度 、會診制度、醫(yī)囑制度、危急值匯報制度 、交接班制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權責任法、醫(yī)療事故處理條例、精神衛(wèi)生法等對每科進行紙質(zhì)考試，發(fā)放試卷60分，考試結果均為合格。2020/35四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題： 1.各種登記不全：科室

9、醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計本登記不全，部分臨床科室未落實會診制度。2.科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作未按要求開展質(zhì)控工作，每個月下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量整改通知，未組織召開專題會議，認真梳理，制訂整改辦法進行整改。整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)控抵觸及依從性差，也造成一些相同問題重復發(fā)生，無法根除。2121/35各種登記本存在問題分析表2222/354.科內(nèi)業(yè)務學習不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務學習，有些科室培訓僅限于文字統(tǒng)計，培訓沒有實實在在落實。5.部份科室醫(yī)院下發(fā)主要文件及主要規(guī)章制度至今仍未組織學習，關鍵制度落實不到位。6.臨床路徑工作開展太差，沒有嚴格按照衛(wèi)生

10、部下發(fā)五個臨床路徑文本實施規(guī)范性操作，有少數(shù)科室至今仍未開展。 2323/35因果圖（魚刺圖）科主任制度人員設備設施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務水平合理分工事業(yè)心強制度健全執(zhí)行認真檢驗及時處理得當人員素質(zhì)技術水平繼續(xù)教育進修學習設備齊全運轉正常操作合理匯報準確及時符合設計要求標識明確流程順暢布局合理人性化服務美化綠化肅靜溫馨清潔舒適2424/35五、整改辦法1.要求各科室質(zhì)控小組嚴把質(zhì)量關，每份病歷主管醫(yī)師應認真書寫，進行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師要專心檢驗，科主任須嚴把質(zhì)量關，只有這么病歷質(zhì)量才能不停提升，才能真實地反應患者病情，醫(yī)療質(zhì)量才有確保。2525/352. 科室應加強質(zhì)控力度，針對重點問題，采

11、取對應辦法。尤其是對重點步驟、重點崗位著重檢驗，分析現(xiàn)實狀況并落實整改。對提出整改辦法，科室有能力處理，應及時處理。有困難，及時上報職能科室提請?zhí)幚怼?626/353.加強業(yè)務學習，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術、新知識培訓。加強對關鍵制度內(nèi)容熟練掌握，認真查找存在醫(yī)療安全隱患，科室對職能管理部門提出整改辦法，應主動響應和落實，著力提升病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。4.嚴格按照診療常規(guī)進行診療工作；嚴格執(zhí)行醫(yī)院關鍵制度，科內(nèi)進行本科室常見急重癥病人搶救流程強化培訓。2727/355.對科室全部醫(yī)務人員進行病歷書寫基本規(guī)范()培訓，使大家熟知各項病歷文書書寫，并利用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率9

12、0%，降低乙級病歷、杜絕丙級病歷，降低病歷返修率。2828/35六、下一步醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作計劃1.深入加強臨床各科檢驗、指導和督導；要求科室做到有計劃、有安排、有布置、有檢驗、有兌現(xiàn)、有落實。2.各臨床科室主任要經(jīng)常督促和檢驗科內(nèi)醫(yī)療基礎質(zhì)量管理、步驟質(zhì)量管理和終未質(zhì)量管理，按三甲標準要求落實。3.各科室質(zhì)控小組及質(zhì)控醫(yī)師，嚴格質(zhì)控每份病歷，每個月堅持召開一次醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作專題會，把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；⒅贫然?、規(guī)范化。2929/354.深入加強醫(yī)務人員責任意識、安全意識、服務意識教育；不停強調(diào)各種醫(yī)療登記主要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。5.深入加強醫(yī)務人員專業(yè)理論和操作技能學習

13、，尤其是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范訓練，不停提升實際工作能力。3030/356.加強重點部門及重點崗位管理（急診科、重癥病房、危急重病人、有創(chuàng)診療操作）。 重點查找醫(yī)療安全隱患和微弱步驟，加強整改。7.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科嚴格按照年初制訂工作計劃，定時或不定時到科室進行監(jiān)督檢驗指導，堅持做到月考評、月反饋、月整改、月獎懲。3131/358.按照病歷書寫基本規(guī)范（），重點抓好病歷中“病案首頁規(guī)范填寫、新入院病人風險評定、醫(yī)患溝通統(tǒng)計、三級醫(yī)師查房、抗菌藥品合理使用、住院時間超出120天評定統(tǒng)計、出院統(tǒng)計規(guī)范填寫、出院連續(xù)服務計劃”等內(nèi)容。并嚴格按照“曲靖市第三人民醫(yī)院年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量零缺點”考評實施細則，獎優(yōu)罰劣。3232/35需要統(tǒng)一幾個問題1.首次病程統(tǒng)計中：缺由主治及以上上級醫(yī)師署名確認診療方案屬乙級病歷；住院醫(yī)師書寫病歷由主治醫(yī)師署名確認，那么主治醫(yī)師書寫應由哪一級醫(yī)師來署名確認？2.日常病程統(tǒng)計中：對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天