全國(guó)醫(yī)院工作制度管理辦法規(guī)定與人員崗位職責(zé)

1、全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位 職責(zé)（第二稿）行政管理 目 錄130 項(xiàng) 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（82-1） 二、會(huì)議制度（82-2） 三、請(qǐng)示報(bào)告制度（82-3） 四、院總值班制度（82-4） 五、衛(wèi)生工作制度（82-5） 六、病歷管理制度（82-6） 七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度（82-7） 八、醫(yī)學(xué)圖書(shū)管理制度（82-8） 九、進(jìn)修工作制度（82-9） 十、入、出院工作制度（82-12） 十一、住院處工作制度（82-13） 十二、探視、陪伴制度（82-14） 十三、掛號(hào)工作制度（82-19） 十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（92-6） 十五、社會(huì)監(jiān)督制度（92-2） 十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3

2、） 十七、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度（92-5） 十八、檔案管理制度（新增） 十九、信息部門(mén)管理制度（新增） 二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案（新增） 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增） 二十三、消防與安全管理制度（新增） 二十四、投訴處理管理制度（新增） 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（新增） 三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度（新增） 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（82-1） 1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研

3、究 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典 型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及 服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院 長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見(jiàn)和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病 員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到 一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的 工作情況，聽(tīng)取病員和臨床科室職工的意見(jiàn)和要

4、求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，作好準(zhǔn)備。 每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書(shū)面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和 反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。 緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要 從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的 醫(yī)院安全文化氛圍。 每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子

5、集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院 專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。 （注：制度標(biāo)題后括號(hào)內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號(hào)） 二、會(huì)議制度（82-2） 1. 院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。 2. 院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。 每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 3. 科主任會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流 醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。 4. 科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)

6、師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周 一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。 5. 科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。 全國(guó)醫(yī)院工作制度 第二次征求意見(jiàn)稿 CHA 行政管理 1-30 3 6. 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士 長(zhǎng)參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 7. 門(mén)診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正、副主任主持，所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人 參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人 就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。 8. 晨會(huì)：由病房負(fù)

7、責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi) 召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在 的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。 9. 住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開(kāi)，患者代表參加。院每季一次， 科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院病員及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解 和信任，改進(jìn)工作。 10. 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科 （室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié) 調(diào)的意見(jiàn)與措施 三、請(qǐng)示報(bào)告制度（82-3） 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告： 1. 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大

8、批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救 的病員時(shí)； 2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù) 和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)； 3. 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)； 4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品 變質(zhì)時(shí)；5. 收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)； 6. 購(gòu)買(mǎi)貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)； 7. 增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)； 8. 工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)； 9. 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。 10. 國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn)、交流、開(kāi)展臨床診療活動(dòng)。 四、

9、院總值班制度（82-4） 1. 院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、 行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接 未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。 2. 三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及 節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門(mén)及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 3. 總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對(duì)病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O(jiān)護(hù)情況， 協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問(wèn)題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定 做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。 4. 醫(yī)院要確定總值班人

10、員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自 離開(kāi)崗位。 五、衛(wèi)生工作制度（82-5） 1. 把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組， 每年至少開(kāi)會(huì)四次。 2. 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人 群的身體健康素質(zhì) 3. 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí) 行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 4. 堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞 突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。 5. 認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 6. 有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美

11、化環(huán)境。 7. 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行 無(wú)害化處理。 六、病歷管理制度（82-6） 1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任 何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、 住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院 患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。 3. 對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久

12、 性的編號(hào)。 4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病 歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人 安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 5. 病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出 院（死亡）后 24 至 72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性， 不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄 入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。 6. 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何 機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還

13、， 應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、 醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理 部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史， 7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印 服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。 8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的 病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門(mén)診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計(jì)法予以保密。 1

14、0. 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門(mén)從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 1：50；專門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門(mén)診量的比不得少于 1：300。 七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度（82-7） 1. 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。 2. 各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 臨床各科要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流 動(dòng)日?qǐng)?bào)。 門(mén)診各科應(yīng)填寫(xiě)好病員流動(dòng)情況和門(mén)診登記。 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理 診斷符合率、

15、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及 醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 4. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，改進(jìn)工作。 5. 統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱 后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén) 6. 醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過(guò)醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 八、醫(yī)學(xué)圖書(shū)管理制度（82-8） 1. 圖書(shū)室開(kāi)放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，根據(jù)讀者的需要適當(dāng)開(kāi)放。 2. 凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書(shū)，必須遵守圖書(shū)室一切規(guī)定，持借書(shū)證辦 理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書(shū)手續(xù)。 3. 每次借書(shū)不得超過(guò)規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定

16、在圖書(shū)室內(nèi)閱覽的圖書(shū)、報(bào) 刊或是其它資料，不得拿出室外。 4. 必須妥善保管圖書(shū)，不得在書(shū)刊上批畫(huà)、撕剪、涂寫(xiě)，不得損壞或丟失，否 則應(yīng)按規(guī)定賠償。 5. 做好醫(yī)護(hù)人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期采購(gòu)文獻(xiàn)，建 立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。 6. 圖書(shū)館工作人員應(yīng)對(duì)收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、典藏，建立 文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。 7. 圖書(shū)室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于 50 勒克習(xí)）。圖書(shū)閱覽 室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書(shū)刊和管理。 8. 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定 期介紹新書(shū)刊內(nèi)容。 9. 三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)

17、院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)圖書(shū)館自動(dòng)化管理，建立中外文文獻(xiàn)數(shù) 據(jù)庫(kù)，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書(shū)刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù) 印等服務(wù)。 進(jìn)修工作制度（82-9） 1. 進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃安 排。2. 醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修 人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員 具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。 3. 進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)， 不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。 4. 醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)

18、師）與注 冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管 理部門(mén)批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 5. 進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立 出具診斷證明及診斷報(bào)告。 6. 進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。 7. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和 生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。 8. 進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重 錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回單位處理。 9. 進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書(shū)面鑒定，辦妥離院手續(xù)。 十、

19、入、出院工作制度（82-12） 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。 2. 醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受 的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 3. 每一個(gè)病人從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院 日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說(shuō)明，取得理解 與同意。 4. 醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保 持張急診床位。 5. 對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住 的理

20、由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全 6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、 途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系， 必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 7. 患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處 辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并 清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 8. 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 9. 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名

21、稱、 治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 10. 逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過(guò)病歷記 錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可 能造成的不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在 病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。 住院處工作制度（82-13） 1. 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無(wú)空床 不得預(yù)辦住院手續(xù)。 2. 病員憑醫(yī)師開(kāi)具之

22、住院證、門(mén)急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處 辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住 院后補(bǔ)辦手續(xù)。 3. 病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄 目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員 要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。 4. 住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 5. 對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。 6. 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn) 行核算，開(kāi)具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來(lái)住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交 其拿回病區(qū)辦

23、理出院手續(xù)。 7. 公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn) 及改進(jìn)建議。 探視、陪伴制度（82-14） 1. 探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒 童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。 2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。 3. 陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停 止，將證收回。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺(jué)。要保

24、持病 房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。 5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。 掛號(hào)工作制度（82-19） 1. 門(mén)診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公 示欄。2. 掛號(hào)室分科掛號(hào)，開(kāi)診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。 3. 掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫(xiě)入檔或?qū)⑿?息輸入掛號(hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。 4. 復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門(mén)診號(hào)碼，抽出病案，送 至就診科室。 5. 同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)

25、，會(huì)診例外。 6. 掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。 7. 初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。 8. 下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門(mén)診病歷交至 患者本人。 9. 按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。 10. 掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié) 算 及時(shí)。 醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（92-4） （一） 崗前教育制度（92-4） 1. 醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得 少于一周。 2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院

26、工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù) 蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。 5. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)， 除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng) 價(jià)。 （二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度 1. 根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊 抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)

27、要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 2. 醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì) 劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。 3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成 的具體措施。 4. 對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手， 可采用通過(guò)崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。 5. 醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單 位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 社會(huì)監(jiān)督制度（92-2） 1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，

28、聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。 3、不定期向病人發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。 4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 2. 醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法。 3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體 的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 4. 醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考 核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉

29、升以及評(píng)優(yōu)的重要 條件之一。 6. 醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng) 教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。 逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度（92-5） 1. 城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與 義務(wù)，必須做到經(jīng)常化、制度化。 2. 醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，采 取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。 3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長(zhǎng)期工作計(jì) 劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 4. 支援與受援雙方必須

30、簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)， 定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 5. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人 員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 6. 支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實(shí)績(jī)要作為考核的內(nèi)容之一。 7. 醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外， 受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 8. 新技術(shù)開(kāi)發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按知識(shí)產(chǎn)權(quán)法的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 十檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管

31、理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限 內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 2. 二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門(mén)，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理， 建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并 按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。 3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開(kāi)展檔案編研工作， 積極開(kāi)展檔案利用工作，提高利用效果。 4. 保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制 度、專兼職檔案員職責(zé)等各種

32、制度。 5. 根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表， 并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。 6. 醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、 防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、 復(fù)制或作其它技術(shù)處理。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 8. 檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場(chǎng)所不得隨意 談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交 接手續(xù)。 十九、信息部門(mén)管理制度 1. 信息部門(mén)（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院長(zhǎng) 副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具

33、管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信 息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 2. 醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持 以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見(jiàn)效、持續(xù)發(fā)展的實(shí) 施策略。 3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科器材科)、 統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書(shū)館乃至通訊部門(mén)進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長(zhǎng) 副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保 與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確

34、、完整的執(zhí)行和完成。 5. 為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門(mén)必須爭(zhēng)取院方提供必要的支 持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息 處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資 金。 6. 信息部門(mén)有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門(mén)發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 7. 參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng) 的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 信息安全與保密管理 2) 信息共享管理 3) 機(jī)房管理 4) 網(wǎng)絡(luò)管理 5) 數(shù)據(jù)庫(kù)管理 6) 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)

35、信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 8) 用戶管理 9) 數(shù)據(jù)備份管理 10) 應(yīng)急事件處理預(yù)案 11) 人員培訓(xùn) 1. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識(shí)，參照信息技術(shù)治理的理念 和方法，推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 2. 信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)， 并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。 3. 加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān) 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問(wèn)題的水平和能力，以為臨床和管 理部門(mén)提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（新增） 為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時(shí)能夠順利渡過(guò)，醫(yī)院要有醫(yī)院緊 急狀態(tài)管理預(yù)

36、案與實(shí)行的體制，同時(shí)在思想上要有充分的準(zhǔn)備。 2. 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定 期組織演練。 3. 院長(zhǎng)是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng) 導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，各級(jí)各類人員 是執(zhí)行者。 4. 建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。 5. 設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。 6. 醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管 理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食 物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 7. 對(duì)各種人員如住院病人、門(mén)診病人、家屬、本院?jiǎn)T工

37、以及其它來(lái)院人員等， 突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的 應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門(mén)。 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本 準(zhǔn)則。 2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活 力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際 為病人提供診療服務(wù)的工作能力。 3 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù) 人員全部符合醫(yī)師法護(hù)士條例規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié) 構(gòu)合

38、理。 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹 配。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯 隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 當(dāng)床位使用率大于 97%時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，三級(jí)甲等醫(yī)院配備本 院注冊(cè)的主任醫(yī)師的科室90%。 4 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、 公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力， 并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在

39、本院注冊(cè)的，并均是接受過(guò)不同等級(jí) 的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能 力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具 有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 7 建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療， 尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。 8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增） 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 2. 所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3. 醫(yī)院內(nèi)

40、部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 4. 所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 6. 所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院 工作人員應(yīng)有區(qū)別。 8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示 二十三、消防與安全管理制度（新增） 全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定 的要求。 2. 落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制（院所、處科、班組）

41、明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé) 任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面， 把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3. 醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急 醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 4. 門(mén)衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查， 熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。 5. 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門(mén)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、 安全操作規(guī)程、交接班制度、來(lái)訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處 等部門(mén)，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、 毒害性、

42、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門(mén)應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門(mén) 管理。 6. 安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并 能正常發(fā)揮作用。 7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門(mén)有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán) 禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 8. 逐級(jí)落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、 滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定， 每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)與演練。 二十四、投訴處理管理制度（新增） 醫(yī)院設(shè)有專門(mén)部門(mén)（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴

43、接待工作，有工作規(guī)范與記錄 文件；對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室部門(mén)通報(bào)，對(duì)重大事件投訴的信息迅 速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。3. 通常一般問(wèn)題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問(wèn)題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步 調(diào)查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。 4. 對(duì)投訴問(wèn)題的處理及整改意見(jiàn)，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況。 5. 醫(yī)院應(yīng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用 語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)

44、任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛 假信息。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期 發(fā)布醫(yī)院重要信息。 3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。 4. 向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電 子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗 材的價(jià)格。 5. 醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。 二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的 管理

45、文件，提供員工以遵循。 2. 醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定 有對(duì)員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。 3. 應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā) 的措施。 4. 應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理 的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度（新增） 病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情 輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)； 享

46、受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治 療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得； 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名； 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要 求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的， 應(yīng)向其家屬解釋。 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同 意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能 發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。 有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許

47、范圍） 可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明拒絕治療的危害。 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì) 其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。 有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)； 在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán) 要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。 病人在接受治療的過(guò)程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客 觀、

48、恰如其分的評(píng)價(jià)，無(wú)論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單， 并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。 6. 病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提 出疑問(wèn)及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。 7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問(wèn)題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作 和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工 確保取得知情同意的程序是一致的。 8. 醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對(duì)員工進(jìn)行維 護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（

49、手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、 臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、 接受與拒絕的權(quán)利。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。 3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主 行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 4. 醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān) 培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意 手續(xù)。 5. 對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉

50、 時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到 達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總 值班批準(zhǔn)。 6. 臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取 得病人的理解同意后，方可實(shí)施。 7. 如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄 中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。 8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可 能產(chǎn)生的后果，由

51、病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。 9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。 10. 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特 殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。 12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師

52、外出會(huì)診管理制度 1 醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè) 范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。 2 醫(yī)務(wù)管理部門(mén)接到會(huì)診邀請(qǐng)（用書(shū)面文件、或電話、或電子郵件等方式） 后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安 排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出 會(huì)診： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 3 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

53、詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作， 并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。 4 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療 規(guī)范、常規(guī)。 5 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 6 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其 他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 7 醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況 報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。 8 會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生

54、額 結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 9 建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度 醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱 私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程 公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。 2. 向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不 同可采用多種形式進(jìn)行公開(kāi)。 4.

55、向醫(yī)院職工公開(kāi)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì) 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院 運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 5. 每半年至少召開(kāi)一次全體員工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，行使民 主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 6. 二級(jí)（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)基本要求。 全國(guó)醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 1-35 1目 錄 醫(yī)療管理35 項(xiàng)急診工作制度（82-15） 二、搶救室工作制度（82-16） 三、急診觀察室制度（82-17） 四、門(mén)診工

56、作制度（82-18） 五、處方制度（82-20） 六、病歷書(shū)寫(xiě)制度（82-25） 七、查房制度（82-26） 八、醫(yī)囑制度（82-27） 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（92-1） 十、醫(yī)院感染管理制度（92-4） 十一、查對(duì)制度（82-28） 十二、會(huì)診制度（82-29） 十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（82-30） 十四、病例討論制度（82-31） 十五、值班、交接班制度（82-32） 十六、手術(shù)室管理工作制度（82-40） 附、圍手術(shù)期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（82-41） 附：麻醉恢復(fù)室管理（新增） 十八、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（82-55） 十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增） 二十、臨

57、床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 二十一、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度（新增） 二十二、患者評(píng)估管理制度（新增） 二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行） 二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增） 二十七、約束具使用制度（新增） 二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度（重新整理） 二十九、血液凈化室工作制度（新增） 三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求（新增） 三十一、病房小藥柜管理制度（82-35） 三十二、預(yù)防保健科工作制度（82-36） 三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37） 三十四、針灸室工作制度（82-51）

58、 三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43） 一、急診工作制度（82-15） 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行 24 小 時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi) 部工作部門(mén)，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連 貫的服務(wù)。 2. 醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的 管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專 業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工 作。 3. 急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少 于 60%， 各臨床科室

59、應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作， 輪換時(shí)間不少 6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師 至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。 4. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議， 開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。 5. 急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急 診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密 觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或 急會(huì)診。 6. 對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù) 送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直

60、接交班。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理， 放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。 8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。 9. 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn) 真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。 留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72 小時(shí)）。 10. 對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU， 但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。