2級少突膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后

1、INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團 神經(jīng)外科是一門藝術(shù)2 級少突膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后少突膠質(zhì)細胞腫瘤占所有膠質(zhì)腫瘤的 5%-10%，通常起病于 30-60 歲，其中低級別腫瘤的發(fā)病年齡比間變性腫瘤更早。盡管少突膠質(zhì)細胞腫瘤的臨床病程較長，但幾乎都會縮短患者的生命。少突膠質(zhì)瘤級全切和次全切除術(shù)后差異大 嗎？術(shù)后如何輔助治療？級腫瘤全切觀察的依據(jù)對于大多數(shù) IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型級少突膠質(zhì)細胞瘤全切或近全切的患者，建議在初次手術(shù)后采取“等待觀察”的方法。與低級別星形細胞瘤相比，這類腫瘤的年增長速率較慢，一些患者可能多年都無需進一步治療。手術(shù)無法治愈，可以預(yù)期這些患者最終會在病情進展時需要額外

2、治療。在這種情況下，推遲放療對總生存(overall survival, OS)并無不利影響，還能推遲INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團 神經(jīng)外科是一門藝術(shù)治療的潛在毒性。如果患者不愿接受觀察法的不確定性，則可選擇術(shù)后立即治療， 不過這種方法的短期毒性更大。值得注意的是，通常將年齡較大(如40 歲)和存在神經(jīng)功能障礙作為立即行進一步治療的支持依據(jù)，但這些都是預(yù)后因素，從未在前瞻性試驗中檢驗過以明確哪些患者可能獲益于早期治療，尤其對于遺傳學(xué)一致的腫瘤。但是，由于關(guān)于放

3、療單用或聯(lián)合丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿(procarbazine, lomustine, andvincristine, PCV) 方案治療高危低級別膠質(zhì)瘤的放射治療腫瘤協(xié)作組(RadiationTherapy Oncology Group, RTOG)9803 試驗中，界定風險的納入標準之一就是年齡40 歲，所以一些專家(包括 NCCN 共識指南)也采用此標準，以選擇進 行術(shù)后立即治療的患者。級少突膠質(zhì)細胞瘤在全切后未治療的自然病程基本是從早期研究得知的，這些研究混合納入了 IDH 狀態(tài)未知的少突膠質(zhì)細胞腫瘤和星形細胞腫瘤。一項前瞻性研究中，111 例40 歲的低級別膠質(zhì)瘤患者基于外科評估

4、認為實現(xiàn)了全切，2 年和 5 年 OS 分別為 99%和 93%。組織學(xué)示純少突膠質(zhì)細胞瘤、殘留病灶1cm 且術(shù)前腫瘤4cm 的患者，2年和 5 年無進展生存率(progression-freesurvival, PFS)分別為 100% 和 70%。小型回顧性研究中，經(jīng)分子學(xué)確診 IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型級少突膠質(zhì)細胞瘤患者在全切后采取觀察，生存率與上 述相近。監(jiān)測間隔積極監(jiān)測通常包括術(shù)后第 1-2 年每 3-6 個月做 1 次增強 MRI，之后每 6 個月 1 次、持續(xù)數(shù)年，然后只要沒有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)則每年 1 次。少突膠質(zhì)細胞瘤傾向于在切除腔的邊緣局部復(fù)發(fā)，解讀逐漸出現(xiàn)的微

5、小改變可能非常困難。獲得新的 MRI 影像后，務(wù)必用可獲得的最早術(shù)后影像作為最相INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團 神經(jīng)外科是一門藝術(shù)關(guān)的基線數(shù)據(jù)進行對比。有時醫(yī)生可能需要幾年時間才能肯定地確認，非增強T2/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) 信號的微小改變或增加是明確進展，提示腫瘤復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)微小改變不一定表明需立即進一步治療，特別是對于生長緩慢的病變，確定進一步治療的正確時機可能很困難。病情進展

6、時的治療初次切除后采取觀察的患者若腫瘤復(fù)發(fā)或進展，其治療方案需個體化制定。治療決策要考慮的因素包括：兩次 MRI 對比的變化速率，腫瘤總體積，腫瘤在腦中的位置和可切除性，患者對進一步手術(shù)的意愿，有無對 比增強，以及進展腫瘤的組織病理學(xué)分級。其中一些較常見的情況如下：對于復(fù)發(fā)腫瘤體積相對較小且影像學(xué)未見增強的患者，或者不符合進一步手術(shù)的條件或不希望進一步手術(shù)的患者，我們通常進行放療加化療，按照級少 突膠質(zhì)細胞瘤的標準方案治療。對于復(fù)發(fā)腫瘤體積較大或迅速進展的患者，通常需再次手術(shù)切除以減瘤、確診和分級，尤其是無病間期較長的患者和在完全分子分型之前確診腫瘤的患者。然而，在用分子學(xué)技術(shù)將腫瘤完全分類的

7、時代，可能不太需要組織學(xué)確認腫瘤級別，因為區(qū)分級和級少突膠質(zhì)細胞瘤的治療和預(yù)后意義已變得不太重 要。對于大多數(shù)接受了再次切除的 IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型少突膠質(zhì)細胞瘤患者，術(shù)后治療包括放療和化療，與下述新診斷患者相同。偶有少突膠質(zhì)細胞瘤復(fù)發(fā)患者在全切后，選擇再次隨診觀察一段時間，之后再進一步治療。 級腫瘤次全切除INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團 神經(jīng)外科是一門藝術(shù)IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型級少突膠質(zhì)細胞瘤在接受最大限度安全切除后若存在顯著

8、殘瘤或癥狀，則大多數(shù)患者宜術(shù)后立即治療。不過，對于其中一些希望推遲治療的患者，例如較年輕成人(如40 歲)，除控制良好的癲癇外沒有 腫瘤所致其他癥狀，則可觀察一段時間。若決定進一步治療，大多數(shù)患者的治療方案應(yīng)包括放療加化療，這是基于RTOG 9802 試驗的長期隨訪數(shù)據(jù)，以及下述級間變性少突膠質(zhì)細胞瘤中的相 似數(shù)據(jù)。具體化療方案(即 PCV 還是替莫唑胺)應(yīng)個體化選擇。患者的腫瘤非常大或者有多個病灶時例外，此時可能先首選單純化療的方 案，以避免或推遲照射野極大的放療。對低級別少突膠質(zhì)細胞瘤進行放療加化療的支持證據(jù)來自 RTOG 9802 試驗，其納入 251 例幕上低級別膠質(zhì)瘤患者，隨機分至術(shù)

9、后放療(總劑量 54Gy，分 30 次給予)聯(lián)合或不聯(lián)合 6 個周期的 PCV 輔助化療。符合入組條件的患者年齡介于 18-39 歲、接受了次全切除或活檢，或者年齡40 歲并接受了任何程度的手術(shù)切除。患者群體包括彌漫性星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤和混合型星形細胞瘤/少突膠質(zhì)細胞瘤患者，分別占 26%、42%和 32%。隨機化時按照年齡、 有無增強及組織學(xué)(以星形細胞還是少突膠質(zhì)細胞為主)進行了分層。該研究首次發(fā)表時，存活患者的隨訪中位時間為 5.9 年，結(jié)果顯示，放療化療組有生存期延長的趨勢(5 年 OS：72% vs 63% ，HR 0.72，95%CI0.47-1.10)。更新數(shù)據(jù)時，隨訪中

10、位時間為 11.9 年，此時差異變得顯著，放療后PCV 化療相較單純放療延長了生存期(中位 OS：13.3 年 vs 7.8 年，HR 0.59，P=0.03)。單純放療組 3 級和 4 級血液學(xué)毒性的發(fā)生率分別為 8%和 3%，而放INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團 神經(jīng)外科是一門藝術(shù)療PCV 化療組為 51%和 15%；沒有出現(xiàn)治療相關(guān)死亡，也無繼發(fā)性白血病病 例。PCV 化療帶來的生存改善見于所有組織學(xué)亞型，但在組織學(xué)少突膠質(zhì)細胞瘤患者中程度最大(n=101 ，HR 0.43，95%CI 0.23-0.82)。對 RTOG 9802 試驗 42%的入組患者進行事后分子學(xué)分析，結(jié)果顯示，分子學(xué)確診 IDH 突變伴1p/19q 共缺失型少突膠質(zhì)細胞瘤的患者生存明顯改善(HR 0.21，P=0.029) 。目前尚不明確替莫唑胺是否與 PCV 方案效果相同，尚無試驗在少突膠質(zhì)細胞瘤患者中比較這兩種方案。兩種方案均對少突膠質(zhì)細胞瘤和其他類型彌漫性膠質(zhì)瘤有效，但目前