蘭新鐵路小平羌隧道“”坍塌事故

1、蘭新鐵路小平羌地道“”坍塌事故蘭新鐵路小平羌地道“”坍塌事故3/3蘭新鐵路小平羌地道“”坍塌事故蘭新鐵路小平羌地道“4.20”坍塌事故2011年4月20日4時05分左右，中國中鐵二局企業(yè)有限企業(yè)承建的蘭新鐵路甘青段LXS-8標小平羌地道出口掌子面，噴漿作業(yè)時拱頂忽然發(fā)生坍塌，12名作業(yè)人員被掩埋致死。組成生產(chǎn)安全重要事故。（一）事故發(fā)生經(jīng)過2011年4月19日23時30分，鋼筋班組安裝達成DK349+035處最后一環(huán)工22a型鋼拱架，經(jīng)領(lǐng)工員王偉檢查無異樣后，噴漿班組13人操作3臺噴漿機噴漿。4月20日4時05分，帶班員陳嚇文出去組織后續(xù)施薪水料，當走到距離作業(yè)面約40米處時忽然聽見身后一聲巨

2、響，回頭看見解道噴漿作業(yè)面上方圍巖發(fā)生了坍塌，以致早期支護的工22型鋼拱架及噴漿作業(yè)臺架被砸跨，12名作業(yè)人員所有被埋入坍塌體中，事故發(fā)生后，中鐵二局蘭新線甘青項目部三工區(qū)立刻組織搶險營救，于4時40發(fā)散現(xiàn)一名遭難者遺體，后因連續(xù)發(fā)生坍方，搶險工作被迫停止。經(jīng)勘探事故現(xiàn)場，坍塌范圍里程為DK349+035DK349+050，距離地表深度約100110m。坍塌巖石塊體約400方（最大塊徑約1米左右），塌腔高810米。（二）直接原由1、小平羌地道巖層傾角較陡，節(jié)剪發(fā)育，巖體破裂,巖層的層間結(jié)協(xié)力較差，加之小平羌地道洞頂?shù)乇韮鐾炼汉箝_始消融，冰雪融水下滲消融纖弱構(gòu)造面，以致圍巖抗剪強度降低，是該舉

3、事故發(fā)生的暗藏客觀要素。2、施工單位在4月4日塌方后，依四方約定的會議紀要作為技術(shù)交底內(nèi)容，未獨自編制塌方處理方案且未向監(jiān)理報驗，已塌方段施工辦理遲緩，在4月5日至19日僅達成早期支護，未實時對上部空腔進行壓灌水泥沙漿回填辦理，沒有形成有效抵擋塌方?jīng)_擊荷載的構(gòu)造系統(tǒng)。3、因為4月4日塌方辦理施工進度遲緩，拱頂空腔圍巖臨空裸露過久，惹起圍巖松動、風化，以致上部圍巖抗剪強度進一步降低，惹起巖體失穩(wěn)，以致DK349+055-DK349+035段拱頂圍巖發(fā)生整體坍塌。（三）間接原由1、施工單位安全技術(shù)管理紛亂，施工人員安全培訓不到位，技術(shù)資料管理紛亂，查驗批報檢資料滯后,同一時間的施工日記內(nèi)容與報檢內(nèi)

4、容不符；技術(shù)交底制度不落實，交底資料不全，無初噴砼安全技術(shù)交底和兩臺階開挖方法的技術(shù)交底資料；特別是針對4月4日塌方，技術(shù)交底抽象,僅將會議紀要內(nèi)容作為交底內(nèi)容。2、監(jiān)理單位監(jiān)理基礎(chǔ)工作單薄，執(zhí)行職責不力，監(jiān)理制度落實不到位，管理手段弱化；監(jiān)理日志記錄不全面，監(jiān)理旁站管理不規(guī)范，存在未旁站的現(xiàn)象；查驗批及隱蔽工程署名審察把關(guān)不嚴，存在工程實體在前,審批署名在后的狀況；對重要設(shè)計更正未嚴格執(zhí)行審批職責；發(fā)現(xiàn)施工單位存在未按設(shè)計施工的狀況，也沒有依據(jù)規(guī)定采納歇工整頓舉措。3、設(shè)計單位制定的4月4日小平羌地道出口DK349+055DK349+035段塌方辦理方案不圓滿，未向施工單位提出施工過程中保障

5、施工人員安全的舉措建議（四）、對責任單位的責任認定（一）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區(qū)，主要存在以下問題：一是管理人員均沒有安全生產(chǎn)核查合格證書；對12名事故死亡人員沒有進行安全教育培訓；二是安全檢查制度不落實，隱患臺賬不規(guī)范，無整頓查收記錄；三是安全交底和技術(shù)交底落實不到位，作業(yè)隊對班組無交底記錄，技術(shù)資料管理紛亂，現(xiàn)場管理存在破綻；四是3月29日設(shè)計更正后，未依據(jù)設(shè)計更正良行施工，是造成4月4日塌方的直接原由；五是未針對4月4日小平羌地道塌方制定施工方案且未向監(jiān)理報批、存案；六是4月4日塌方后，沒有依據(jù)四方口頭會談辦理方案實時注漿回填，造成上部圍巖臨空裸露過久，且無圍巖量測現(xiàn)場各方署名記

6、錄，依據(jù)咨詢和查閱資料，光面爆破無專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場指導，有超挖現(xiàn)象，存在違章指揮和違章作業(yè)。（二）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部，主要存在以下問題：一是平時檢查制度落實不到位，對三工區(qū)施工現(xiàn)場管理的違規(guī)違章問題檢查不到位；二是安全教育制度落實不到位，甘青項目部僅有3名管理人員有安全生產(chǎn)核查合格證書，三工區(qū)項目部管理人員均無安全生產(chǎn)核查合格證書；三是對二類更正設(shè)計的施工方案審察不到位，把關(guān)不嚴，監(jiān)察檢查不到位。（三）中鐵二局，存在以下問題：一是對甘青項目部的監(jiān)察檢查不到位，負有管理責任；二是對安全教育培訓制度落實不到位，施工管理人員無證上崗負管理責任。（四）華鐵工程咨詢企業(yè)，主要存在以下問題：一是管理制度不健全；二是未依據(jù)蘭新鐵路監(jiān)理規(guī)劃要求編寫風險源監(jiān)理實行細則，以致現(xiàn)場監(jiān)理人員沒法鑒識地道風險源監(jiān)理管理方法及重點；三是現(xiàn)場監(jiān)理人員崗位履職不到位，監(jiān)理日記內(nèi)容不全，旁站記錄不全，查驗批及隱蔽工程署名審察不嚴，存在工程實體在前，審批署名在