新生兒肺出血病因和科學(xué)治療方案

1、新生兒肺出血病因和科學(xué)治療方案 1新生兒肺出血是新生兒主要的死亡原因之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的建立及診療護(hù)理水平的提高，其發(fā)病率已逐年下降至，但病死率仍高達(dá)2550。2原因與肺出血病情發(fā)生突然、發(fā)展迅速、早期診斷困難、治療手段有限等有關(guān)，而更進(jìn)一步的原因是發(fā)病機(jī)制不明，只能作出晚期診斷與晚期治療，從而導(dǎo)致病死率難以降低。 3病因（一）臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均可明確證實(shí)的肺出血病因1.缺氧性肺出血 低體溫/寒冷損傷（包括硬腫癥）：占肺出血的，為導(dǎo)致肺出血的最常見(jiàn)病因。 4 各種圍產(chǎn)期缺氧：占肺出血的，亦為導(dǎo)致肺出血的最常見(jiàn)病因。常見(jiàn)疾病有吸入性肺炎、青紫型復(fù)雜心臟畸形、呼吸窘迫綜合征，少見(jiàn)疾病有缺氧

2、性顱內(nèi)出血、重度新生兒窒息。 5孕母患妊娠期高血壓疾?。喝迅卟≡袐D血ET-1異常升高、NO生成減少，導(dǎo)致胎盤(pán)血管持續(xù)痙攣，造成不可逆的子宮-胎盤(pán)、胎盤(pán)-胎兒血流受阻，引起胎兒慢性缺血缺氧與宮內(nèi)窘迫。6并導(dǎo)致胎兒PVEC亦異常釋放ET-1及減少NO生成，使胎肺血管異常收縮，胎兒缺氧，從而對(duì)胎兒PVEC亦產(chǎn)生損傷作用，最終引起胎兒/早期新生兒肺出血。72.感染性肺出血 嚴(yán)重感染所致肺出血占。常見(jiàn)有感染性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎，化膿性腦膜炎。8細(xì)菌毒素進(jìn)入機(jī)體后，TNF-、IL-1、8等炎性因子過(guò)度釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞遷移，OFR等釋放、導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、肺組織結(jié)構(gòu)破壞、紅細(xì)胞滲出，進(jìn)而

3、發(fā)生肺出血。9（二）有相應(yīng)理論依據(jù)，但例數(shù)過(guò)少或意見(jiàn)不一，臨床尚須進(jìn)一步探討的病因1.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可導(dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生許多與炎癥反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子，引起急性肺損傷而致肺出血。 102. exPS的應(yīng)用 有認(rèn)為當(dāng)存在有左向右分流的PDA、滴入的exPS分布不均或天然exPS制劑中存在血小板活化因子成分時(shí)，應(yīng)用exPS可引起肺出血。 113.氧中毒 高濃度氧可致OFR生成增加，損傷PVEC、促進(jìn)多種炎性細(xì)胞因子表達(dá)；OFR 亦可與肺組織中 NO 結(jié)合，生成高活力的有害物質(zhì)如NO2、NO3等，導(dǎo)致並加重PVEC損害而發(fā)生肺出血 。 12（三）可基本排除為肺出血的病因1.急性心力衰竭

4、有認(rèn)為肺出血可能為新生兒急性左心衰竭導(dǎo)致的出血性肺水腫 ，但其后有報(bào)告新生兒難治性心衰16例，病理未見(jiàn)肺出血。13肺出血大鼠無(wú)論是心肌琥珀酸酶活性還是心肌電鏡檢查亦未見(jiàn)異常。臨床肺出血兒多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室收縮功能亦未見(jiàn)異常，說(shuō)明心功能並未受影響，肺出血並非急性心力衰竭所致。142.高粘滯血癥/紅細(xì)胞增多癥 1986年己有認(rèn)為紅細(xì)胞增多癥並非肺出血病因，90年代8篇文獻(xiàn)共246例及近期2篇文獻(xiàn)共79例新生兒紅細(xì)胞增多癥，無(wú)1例發(fā)生肺出血。我院肺出血死亡788例，亦無(wú)1例被診為本癥。 153.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 70年代肝素治療的失敗，己證實(shí)DIC並非肺出血病因。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)

5、，肺出血的病理生理改變主要為血管因素，并非血小板因素或凝血因素。 164.核黃疸 1988年曾報(bào)道21例新生兒核黃疸中8例有肺出血，認(rèn)為可能屬“膽紅素神經(jīng)外損害”，其后亦有117例肺出血中3例伴核黃疸的報(bào)道，但均無(wú)說(shuō)明核黃疸導(dǎo)致肺出血的原因及其依據(jù)。17我院788例肺出血死亡兒中，核黃疸29例，但導(dǎo)致核黃疸的原發(fā)病均為嚴(yán)重感染，因而推測(cè)該29例肺出血病因仍為感染因素而非核黃疸本身。185.早產(chǎn)/低出生體重 曾報(bào)道早產(chǎn)/低出生體重兒肺出血發(fā)生率分別高達(dá)及，出生體重越低，肺出血發(fā)生率越高，因而認(rèn)為早產(chǎn)/低出生體重是肺出血的重要病因。19盡管早產(chǎn)/低出生體重兒肺出血比例確多于足月兒，但我院統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)/

6、低出生體重兒366例，有肺出血者242例，其病因均為缺氧與感染，且以缺氧為主，余124例單純?cè)绠a(chǎn)/低出生體重者並無(wú)發(fā)生肺出血。國(guó)外早產(chǎn)發(fā)生率高于我國(guó)，但未見(jiàn)僅因早產(chǎn)而發(fā)生肺出血的報(bào)道。20治 療肺出血在臨床上主要表現(xiàn)為失血性低容量性休克及由血液積聚于肺泡引起的血?dú)饨粨Q障礙。因此，治療上必須針對(duì)五個(gè)環(huán)節(jié)：21一、常規(guī)治療（一）病因治療治療導(dǎo)致缺氧性或感染性肺出血的原發(fā)病。（二）一般治療注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，限制輸液量為，滴速為34ml 。22 抗失血性低容量性休克；血液積聚于肺泡引起的血?dú)饨粨Q障礙；抗ET-1導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓；抗導(dǎo)致肺出血的有害因素； PVEC的修復(fù)。最根本的還是抗ET

7、-1的異常分泌。23（三）補(bǔ)充血容量對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml/kg，維持血紅細(xì)胞壓積45以上。24（四）抗失血性低容量性休克彌漫性肺出血常致失血性低容量性休克，可作抗休克治療。對(duì)敗血癥休克伴輕度肺出血患兒，作雙倍量換血，或有一定療效，既治療原發(fā)病，亦控制了肺出血。對(duì)彌漫性肺出血，無(wú)論是輸血或換血，均無(wú)多大效果。25（五）其他治療1.碳酸氫鈉應(yīng)用 酸中毒除可損害機(jī)體代謝與生理功能外，亦可致肺動(dòng)脈壓升高，且與缺氧程度平衡。26酸中毒引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓及細(xì)胞損害，早期可逆，如缺氧持續(xù)，則逆轉(zhuǎn)困難。故應(yīng)早期應(yīng)用SB靜注，使血PH值，既可糾正嚴(yán)重酸中毒，亦可降低肺動(dòng)脈高壓。272.糾正

8、凝血機(jī)制障礙 盡管肺出血為血管因素而非血小板或凝血因素所致，一般不需抗凝治療，但嚴(yán)重感染確可導(dǎo)致新生兒肺出血伴DIC，或肺出血后期可能發(fā)生肺部的局部凝血障礙。28為預(yù)防DIC發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)血小板少于80109/L，可即用超微量肝素或6U/kg靜脈注射，每6小時(shí)1次，以防止微血栓形成；如已發(fā)生DIC，則按DIC處理。293.止血藥應(yīng)用 有報(bào)道對(duì)肺出血患兒氣管吸引分泌物后，用立止血加NS至1ml于氣管內(nèi)注入，並用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，同時(shí)用加NS 2ml靜注，隔20min重復(fù)1次，共23次，可于2h內(nèi)起止血作用。 30立止血是一種高純度酶性止血?jiǎng)?，能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，并加速凝血酶形成，促進(jìn)凝

9、血過(guò)程。但因肺出血並非血小板因素或凝血因素所致，故該藥僅適用于肺出血后期可能發(fā)生肺部局部凝血障礙的患兒。 31另有用1:10000腎上腺素氣管內(nèi)滴入，每46h 1次，通過(guò)使局部肺血管強(qiáng)烈收縮而止血，但在肺動(dòng)脈高壓的情況下應(yīng)用是否適宜，則有待研究。 32新法治療一、抗ET-1導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓（一）exNO及NO供體1.exNO NO可導(dǎo)致肺血管平滑肌松弛，肺血管擴(kuò)張，拮抗ET-1所致的肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，給予exNO可拮抗ET-1的致肺出血作用。332. NO供體NO供體是指不須NO合成酶參與，僅通過(guò)自身或其他酶催化后，在靶器官局部釋放NO而起舒血管作用的物質(zhì)。34由于exNO吸入價(jià)格昂貴

10、，操作復(fù)雜，須呼吸機(jī)支持，且具一定毒副作用，臨床上不能廣泛應(yīng)用，近年來(lái)提出釆用可能更有效、更安全、更方便及能代替exN0治療肺動(dòng)脈高壓的N0供體。35N0供體在靶器官中釋放NO而起舒血管作用，常用的N0供體有硝酸甘油25g/或硝普鈉5等。己有應(yīng)用硝酸甘油霧化吸入治新生兒肺動(dòng)脈高壓並有良好療效的報(bào)道，但尚未用于新生兒肺出血。36（二）磷酸二酯酶(PDE)-5抑制劑己知肺血管細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP）可轉(zhuǎn)變?yōu)轼B(niǎo)苷酸（GMP），引起肺血管平滑肌舒張。近年研究表明，PDE-5可破壞細(xì)胞內(nèi)cGMP，導(dǎo)致GMP生成減少，肺血管收縮。37PDE-5強(qiáng)效抑制劑sildenafil（西地那非）,可選擇性抑制肺血

11、管細(xì)胞中PDE-5對(duì)cGMP的破壞作用，從而增加GMP濃度,誘導(dǎo)肺血管擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓。38國(guó)外目前已用于新生兒肺動(dòng)脈高壓的治療。開(kāi)始為 口服，如果無(wú)反應(yīng)，最大量可用至 2mg/kg q6h。一般給藥后20min至3h已有反應(yīng)，包括氧合指數(shù)（OI）下降；導(dǎo)管前、后SaO2差減少；SaO2、PaO2增加。39當(dāng)明顯改善及有可能停氧后，可停止藥物治療。如無(wú)改善，在治療68劑后亦應(yīng)該停藥；如發(fā)生低血壓，應(yīng)減少劑量或中斷治療。西地那非已作為治療新生兒肺高血壓的一個(gè)有希望的藥物。40二、抗導(dǎo)致肺出血的有害因素低溫缺氧后復(fù)溫供氧及嚴(yán)重感染的肺出血?jiǎng)游锛胺纬鲅律鷥海谓M織ET-1水平持續(xù)升高，持續(xù)分泌

12、的ET-1可通過(guò)自分泌途徑生成OFR而損傷PVEC。41新生大鼠氣管內(nèi)滴入exET-1，可導(dǎo)致肺出血，以上均提示ET-1異常分泌與OFR大量生成，是肺出血的主要發(fā)病機(jī)制，必須用ET-1與OFR拮抗劑進(jìn)行治療。42（一）exCGRP CGRP是由肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的擴(kuò)血管活性肽，肺出血時(shí)CGRP分泌減少。給予exCGRP可有效拮抗ET-1所引起血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓及肺血管與肺泡間升高的跨壁壓，降低肺出血發(fā)生率及嚴(yán)重度。43國(guó)外己有采用exCGRP成功治療成人肺出血的報(bào)道，相信exCGRP可成為干擾ET-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的藥物，對(duì)新生兒肺出血起治療作用。44（二）HIF-抑制劑 缺氧時(shí) HIF-1

13、顯著增加，誘導(dǎo)ET-1大量合成，提示可應(yīng)用HIF-1抑制劑治療新生兒肺出血。45（三）NADPH氧化酶促進(jìn)劑 NADPH氧化酶在常氧下可抑制HIF-1生成。缺氧時(shí)NADPH氧化酶受抑制，HIF-1大量生成。提示可應(yīng)用NADPH氧化酶促進(jìn)劑治療新生兒肺出血。46（四）OFR拮抗劑 分酶類(lèi)拮抗劑如超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶等；非酶類(lèi)拮抗劑如Vit C、Vit E、-胡蘿卜素、別嘌呤醇、N-乙酰半胱氨酸及褪黑素等。47目前較常用的是Vit C、Vit E及超氧化物歧化酶。OFR拮抗劑雖能中和組織中已生成的OFR，但不能修復(fù)已受OFR損害的PVEC，對(duì)肺出血僅能起輔助治療作用。48（五）抗

14、炎介質(zhì) 感染所致肺出血兒，血中TNF-等炎癥介質(zhì)顯著升高，提示可用炎癥介質(zhì)抑制因子如TNF-抗體、抗IL-1、2、4、8抗體等治療。但90年代中后期，抗炎癥介質(zhì)療效并未得到印證。 49三、PVEC的修復(fù)（一）呼吸機(jī)的適當(dāng)機(jī)械刺激 呼吸機(jī)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激，能激活肺細(xì)胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終產(chǎn)生下列良好的生物效應(yīng)：50促進(jìn)PVEC、TI及TII中血管活性物質(zhì)基因、生長(zhǎng)因子基因的表達(dá)；促進(jìn)肺細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的合成和分泌；促進(jìn)肺細(xì)胞增殖與分化；介導(dǎo)肺細(xì)胞生長(zhǎng)。從而對(duì)受損的肺細(xì)胞有一定修復(fù)作用。51（二）基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)抑制劑的應(yīng)用 當(dāng)肺血管痙攣發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，MMPS激活，導(dǎo)致MB彈力纖維網(wǎng)

15、斷裂而有助于肺出血的發(fā)生。應(yīng)用MMPS抑制劑可邦助MB的修復(fù)，以輔助治療肺出血。52機(jī)械通氣一、常規(guī)機(jī)械通氣（CMV）（一）CMV治療原理 CPPV能以一定的壓力（PIP及PEEP）將肺泡中的血液集中推向于肺泡某一側(cè)，以減少血性液對(duì)TI及TII的覆蓋與浸潤(rùn)，防止因PS合成與分泌減少而致的肺泡萎陷，從而擴(kuò)大血?dú)饨粨Q面積。 53 CPPV在肺泡維持一定的正壓，平衡了肺動(dòng)脈高壓與肺泡低壓間的肺血管跨壁壓差距，減少或避免了血液經(jīng)受損的毛細(xì)血管由高壓的肺血管流向低壓的肺泡。54通過(guò)CPPV可對(duì)已破裂的肺毛細(xì)血管加以壓迫，導(dǎo)致反應(yīng)性血管收縮，血管內(nèi)皮粘連，血管堵塞而起“壓迫止血”作用。55 （二）CMV應(yīng)

16、用方法 對(duì)肺出血高危兒，為能在肺出血前即使用CPPV，可參考下列評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 使用CPPV的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 體重（g） 肛溫() 血pH 呼衰類(lèi)型 0 2449 3 7.25 無(wú) 1 2449 36 7.25 型 2 1449 30 7.15 型56分值3分者可觀察；46分者，已有肺出血征兆，此時(shí)多為較早期出血，應(yīng)即使用CPPV，存活率可達(dá)；7分者，常有鼻、口腔或氣管內(nèi)大量出血，多為晚期出血，此時(shí)盡管使用CMV，效果也不理想。57CMV初選參數(shù)可為：，PEEP 68cmH2O, RR3540次/分，PIP 2530cmH2O, I/E1:11.5, FL 812L/min，VT以能導(dǎo)致胸廓有輕度起

17、伏運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)（因存在管導(dǎo)順應(yīng)性，不能采用6 ml/kg，否則胸廓不能運(yùn)動(dòng)）。 58在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差，MAP高達(dá)15cmH2O，應(yīng)注意肺出血可能，在肺出血治療期間，當(dāng)PIP20cmH2O, MAP7cmH2O ,仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停止。 59若PIP35cmH2O 時(shí)仍有紫紺，說(shuō)明肺出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間，必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。 60（三）CMV應(yīng)用療效 目前CMV治療新生兒肺出血成功率多維持在5075而未能進(jìn)一步提高，原因與上機(jī)時(shí)機(jī)、呼吸機(jī)應(yīng)用熟練程度、原發(fā)病輕重、肺出血類(lèi)型、合并癥處理等有關(guān)。61（四

18、）CMV應(yīng)用注意事項(xiàng) 由于肺出血的主要病理變化是PVEC、MB及T受損。CMV應(yīng)用不當(dāng)，除可致肺氣漏等外，更可致機(jī)械力學(xué)及肺生物學(xué)改變而引起上述肺細(xì)胞損害，故在制定機(jī)械通氣茦略時(shí)，要以最低參數(shù)達(dá)到最好效果。 621.潮氣量與壓力調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣所致肺損傷包括氣壓傷、容積傷、肺不張傷及生物學(xué)傷。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激能激活肺細(xì)胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而產(chǎn)生良好的生物效應(yīng)，對(duì)受損肺細(xì)胞有一定修復(fù)作用。 63潮氣量過(guò)大，可對(duì)肺泡過(guò)度牽拉而產(chǎn)生容量傷，是肺損傷的重要因素；PEEP過(guò)低，尤為等于零時(shí)，由于肺泡周期性開(kāi)與關(guān)引起的剪切力，可造成肺不張傷；而PIP過(guò)高則可致氣壓傷。 64上述各種損傷最后的共同途徑是誘發(fā)肺生

19、物學(xué)損傷：導(dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和化學(xué)趨化因子，甚至引起SIRS，並參與呼吸機(jī)引起的急性肺損傷，導(dǎo)致肺細(xì)胞凋亡，加重肺出血。 65上述提示須釆取保護(hù)性通氣策略，選擇等于或略大于生理潮氣量、避免吸氣末肺容積過(guò)高，適當(dāng)?shù)腜IP及較高的PEEP，防止肺泡萎陷及減少肺泡周期性開(kāi)與關(guān)引起的剪切力，以利于受損肺細(xì)胞修復(fù)。 66PEEP的選擇PEEP可恢復(fù)肺的功能殘氣量，減少血液外滲，提高氧分壓，預(yù)防在低氧水平下的持續(xù)性肺泡塌陷及盡量減少氧中毒，選擇合理的PEEP非常重要，既有利于氧合又要避免對(duì)回心血量的影響，一般選擇1020cmH2O672.呼吸頻率 兩次呼吸牽張的間歇時(shí)間，與氣道上皮細(xì)胞修復(fù)呈負(fù)相關(guān)

20、。RR過(guò)快所產(chǎn)生的肺泡過(guò)度牽張，能使炎癥介質(zhì)合成增加而產(chǎn)生肺生物學(xué)損傷，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損害。若以能維持正常氧合的最低呼吸頻率進(jìn)行通氣，有利于氣道損傷的修復(fù)。683.吸氧濃度 己知吸入高濃度氧可致出血肺組織中：OFR生成增加，損傷PVEC、BM及T；促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成；抑制PVEC生長(zhǎng)因子表達(dá)；甚或誘導(dǎo)PVEC凋亡 。69肺出血早期NO生成增加，可與OFR合成有害物質(zhì)如NO2、NO3等而加重肺細(xì)胞損害，高氧狀態(tài)下NO與OFR生成NO3的速度比超氧化物歧化酶SOD清除OFR的速度高倍。高氧狀態(tài)下基質(zhì)金屬蛋白酶釋放過(guò)多，引起彈力纖維網(wǎng)斷裂而有助于肺出血發(fā)生。70缺氧性肺血管痙攣，屬生理性保護(hù)反應(yīng)，使

21、血液離開(kāi)缺氧肺泡，以維持適宜的通氣/灌流比例。目前多過(guò)于強(qiáng)調(diào)缺氧對(duì)機(jī)體的損害作用，而忽略機(jī)體對(duì)缺氧的保護(hù)作用。71一旦迅速供高濃度氧，使保護(hù)作用中斷，反可做成各種損害，故對(duì)缺氧性肺出血兒應(yīng)先從供較低濃度氧(FiO2 O.4)，必要時(shí)逐漸提高吸氧濃度。72二、高頻震蕩通氣（HFOV) 國(guó)外于70年代初使用HFOV治療肺出血，發(fā)現(xiàn)與CMV比較并無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)。但近年來(lái)己肯定HFOV對(duì)肺出血的療效：Ko等報(bào)道18例經(jīng)CMV治療無(wú)效的肺出血兒，用HFOV治療后13例搶救成功。Pappas亦報(bào)導(dǎo)4例肺出血兒改用HFOV后全部存活。73（一）HFOV治療原理 機(jī)制未明，推測(cè)與采用高M(jìn)AP策略有關(guān)。高M(jìn)AP策略

22、包括：一開(kāi)始就采用CMV所無(wú)法達(dá)到的高M(jìn)AP，可產(chǎn)生高膨脹壓以維持肺泡高容量，使肺泡氧分壓比率（a/APO2）升高，PaCO2下降以改善通氣。 74在降低MAP前先降低FiO2。尚可配合使用exPS以促肺泡康復(fù)，所使用的exPS量可比正常用量少一倍。HFOV盡管采用了高M(jìn)AP策略，但因潮氣量少（僅幾毫升），故未見(jiàn)有副作用的報(bào)道。75（二）使用指征 在CMV治療后，PEEP仍8cmH2O，a/APO2，或/及有呼吸性酸中毒（PaCO260mmHg，PH） 。7677CMVPEEP8cmH2O, a/APO2或PaCO260mmHg, pHHFOV原 FiO2MAP升至14cmH2O原原CMV之MAP2cmH2OMAP4cmH2O構(gòu)成嘆息壓,作嘆息呼吸3-4次, 每次1sFiO2PaO2不變：保持原有MAP;PaO2升高：MAP再2cmH2O並維持至病情穩(wěn)定PaO2升高, MAP再2cmH2O再作嘆息呼吸PaO2不變：保持原有MAP,共16cmH2O PaO2升高, MAP再2cmH2O共18cmH2O HFOV使用流程圖三