中國急性胰腺炎診治指南(2013 上海)(共15頁)

1、中國(zhn u)急性胰腺炎診治指南急性(jxng)胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病率逐年升高(shn o)，病死率仍居高不下。中華醫(yī)學會消化病學分會曾于2003年制定了“中國急性胰腺炎診治指南（草案）”，對提高我國AP的救治水平起到了重要作用。近10年來，隨著對AP診斷和分類標準的更新，以及國內外對該病臨床診治研究的不斷深入，有必要修訂新的AP指南，以進一步規(guī)范該疾病在我國的臨床診治。AP是指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者病程呈自限性，20%30%的患者臨床經過兇險，總體病死率為5%10%。一、術語

2、和定義根據(jù)國際AP專題研討會最新修訂的亞特蘭大AP分級和分類系統(tǒng)（2012年），結合我國具體情況，規(guī)定有關AP術語和定義，旨在對臨床和科研工作起指導作用，并規(guī)范該領域學術用詞。（一）臨床術語1輕度AP（MAP）：具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內恢復，病死率極低。2中度AP（MSAP）：具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭（48h內可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而無持續(xù)性器官功能衰竭（48h內不能自行恢復）。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。3重度AP（SAP）：具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)

3、性器官功能衰竭（持續(xù)48h以上(yshng)、不能自行恢復的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。SAP病死率較高，為36%50%，如后期(huq)合并感染則病死率極高。4建議(jiny)：MSAP由2003年版“中國急性胰腺炎診治指南（草案）”中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)性器官功能衰竭。不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（FAP）” ，因該術語提及的起病時間“72 h之內”不能反映預后，并且其診斷標準之一的全身性炎癥反應綜合征（SIRS）也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴重程度。（二）影像學術語1間質水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引

4、起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。2壞死性胰腺炎：5%10%的AP患者伴有胰腺實質或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺和胰周壞死程度，起病1周后的強CT更有價值，胰腺實質壞死表現(xiàn)為吳增強區(qū)域。（三）其他術語1急性胰周液體(yt)積聚（acute peripancreatic fluid，APFC）：發(fā)生(fshng)于病程早期，collection，表現(xiàn)為胰腺內、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏(quf)完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）：發(fā)

5、生于病程早期，表現(xiàn)為液體內容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。3胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。4包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生于AP起病4周后。5胰腺膿腫：胰腺內或胰周膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。二、AP病因在確診AP的基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。1常見病因：包括膽石癥（包括膽道微結石）、高三酰甘

6、油血癥和乙醇。膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因。高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，當三酰甘油11.30mmol/L時，臨床極易發(fā)生AP；而當三酰甘油5.65mmol/L時，發(fā)生AP的危險性減少。2其他病因：包括壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性（胰腺分裂(fnli)、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等）、腫瘤性（壺腹周圍(zhuwi)癌、胰腺癌）、感染性（柯薩奇病毒(bngd)、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、1-抗胰蛋白內酶缺乏癥等。近年來，內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后、腹部手術后等醫(yī)源性因素誘

7、發(fā)AP的發(fā)病率也呈上升趨勢。3經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、AP病因調查1詳細詢問病史：包括家族史、既往病史、乙醇藥物攝入史、藥物服用史等。計算體質指數(shù)（BMI）。2基本檢查：包括體格檢查、血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖以及血鈣測定、腹部超聲檢查。3進一步檢查：包括病毒、自身免疫標志物、腫瘤標志物（CEA、CA19-9）測定、增強CT掃描、ERCP或磁共振胰膽管造影術（MRCP）、超聲內鏡檢查、壺胰腺外分泌功能檢腹乳頭括約肌測壓（必要時）、胰腺外分泌功能檢測等。四、AP診斷流程（一）AP臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部(f b)，常向背部放射(fn

8、gsh)，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)(shosh)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸多見于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥Grey-Turner征、Cullen者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。局部并發(fā)癥包括APFC、ANC、胰腺假性囊腫、WON和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。局部并發(fā)癥并非判

9、斷AP嚴重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腔內高壓（IAH）或腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦?。≒E）。1器官功能衰竭：AP嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)和持續(xù)時間（是否超過48h），出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（MOF）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。2SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可診斷為SIRS。心率90次/min；體溫36或38；WBC計數(shù)4109/L或12109/L；呼吸頻率20次/min或pCO232mmHg（1m

10、mHg=0133kPa）。SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風險。3全身(qun shn)感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率為升高，50%80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。4IAH和ACS：SAP時IAH和ACS的發(fā)生率IAH已作為判定(pndng)SAP預后的分別約為40%和10%，重要指標之一，易導致多器官功能障礙綜合征容（MODS）。膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重UBP要指標，20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸(hx)困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮ACS。5PE：是AP的嚴重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬以及昏迷等，多發(fā)生于

11、AP早期，但具體機制不明。（二）輔助檢查1血清酶學檢查：強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時，血清脂肪酶活性測定與淀粉酶測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關。2血清(xuqng)標志物：推薦使

12、用CRP，病72h后發(fā)CRP150mg/L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血6清白細胞介素（IL）-水平增高(znggo)提示預后不良。血清淀粉樣蛋白升高對AP診斷也有一定(ydng)價值。3影像學診斷：在發(fā)病初期2448h行超聲檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，AP不能作出準確判斷。推薦CT掃描作為診對斷AP的標準影像學方法，且發(fā)病1周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應強調密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。按照改良CT嚴重胰腺度指數(shù)（modifiedCTseverityindex

13、，MCTSI），炎性反應分級為：正常胰腺（0分），胰腺和（或）胰周炎性改變（2分），單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死（4分）；胰腺壞死分級為：無胰腺壞死（0分），壞死范圍30%（2分），壞死范圍30%（4分）；胰包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病腺外并發(fā)癥，變等（2分）。評分4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。（三）AP的診斷體系1AP的診斷標準：臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP。與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限；增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。2AP的分級(fn

14、 j)診斷：MAP：符合AP診斷標準。滿足下列情況之一：無器官功能(gngnng)衰竭、無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評分(png fn)3分；APACHE評分8分；AP嚴重度床邊指數(shù)（BISAP）評分3分；修正CT嚴重度指數(shù)（MCTSI）評分4分。MSAP：符合AP診斷標準。急性期滿足下列情況之一：Ranson評分3分；APACHE評分8分；BISAP評分3分；MCTSI評分4分；可有一過性（48h）器官功能障礙?；謴推诔霈F(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。SAP：符合AP診斷標準。伴有持續(xù)性（48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分2分（見表1）。3建議：臨床

15、上完整的AP診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP（膽源重度ARDS）。臨床上應注意一部分AP患者性、從MAP轉化為SAP的可能。因此，必須對病情作動APACHE評分外，態(tài)觀察。除Ranson評分、其余有2價值的判別指標包括BMI28kg/m、胸膜滲出尤其72是雙側胸腔積液、h后CRP150mg/L并持續(xù)增高等，均為臨床上有價值的嚴重程度評估指標。（四）AP診斷流程圖AP: 急性胰腺炎; CT: 計算機斷層掃描; MAP: 輕度(qn d)急性胰腺炎;MSAP: 中度急性胰腺炎; SAP: 重度急性胰腺炎五、AP處理(chl)原則AP臨床(ln chun)處理流程見圖2。

16、PaO2:動脈血氧分壓；FiO2：吸入氣氧濃度，按照空氣（21%）、純氧2L/min（25%）、純氧4L/min（30%）、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min（50%）換算。AP: 急性胰腺炎; MAP: 輕度急性胰腺炎; MSAP: 中度急性胰腺炎; SAP: 重度急性胰腺炎; CT: 計算機斷層掃描; ECP: 內鏡逆行(nxng)胰膽管造影術; EST: 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術; EUS: 超聲內鏡五、AP的處理(chl)原則1發(fā)病初期的處理：主要目的是糾正水電解質紊亂，支持治療，防止局部(jb)和全身并發(fā)癥。觀察內容包括血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、肝腎功

17、能測定，、血糖血鈣測定，心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，血氣分析，血清電解質測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應的選擇，根據(jù)Ranson評分、BISAP評分、APACHE評分、CTBalthazar分級等指標判斷AP嚴重程度和預后。SAP病情危重時，建議入住重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，調整輸液速度和液體成分。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應采取胃腸減壓等相應措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲

18、食的必要條件。2臟器功能(gngnng)的維護：早期液體復蘇。一經診斷應立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快速擴容和調整體內液體分布兩個階段，必要時使用血管(xugun)活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組0織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質、9%NaCl溶液和平衡液。擴容時應注意晶體與膠體的并及時補充微量元素和維生素。針對急性比例，肺損傷或呼吸功能衰竭的治療。SAP發(fā)生急性肺損維持氧飽和度在95%傷時給予鼻導管或面罩吸氧，以上，動態(tài)監(jiān)測(jin c)患者血氣分析結果。當進展至要ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術。激素的應用，針對急性腎損傷或腎功

19、能衰竭的治療。治療急性穩(wěn)腎功能衰竭主要是支持治療，定血流動力學參數(shù)，必要時透析。持續(xù)性腎臟替代療法（continuous renalreplacement therapy，CRRT）的指征是伴急性11腎功能衰竭，或尿量05mL/kgh；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼經一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質吸急促，紊亂；伴PE?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-脈血液濾過靜（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）和持續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）兩種模式。其他臟器功

20、能的支持。出現(xiàn)肝功能異常時可予保肝藥物，彌散性上消化道出血時可應用血管內凝血時可使用肝素，質子泵抑制劑。對于SAP患者還應特別注意維護腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，要密切觀察腹部體征和排便情需況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應用谷氨酰胺制劑保護腸黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許的情況下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道功能衰竭具有重要意義。3抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用(yngyng)：生長抑素及其類似物（奧曲肽）可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。H2受體

21、拮抗劑或質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接(jin ji)抑制胰腺分泌，還可預防應激性潰瘍的發(fā)加貝酯）能夠廣泛抑生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、制與AP進展有關的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應用。4營養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，不需腸內或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早（發(fā)病48h內）實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的最常用途徑是內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4187J/mL的要素營養(yǎng)物質，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。

22、應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期(dngq)復查電解質、血脂、血糖、血清總膽紅素和白蛋白水平、血常規(guī)以及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進行腸內營養(yǎng)劑型的選擇。5抗菌藥物應用：業(yè)已證實，預防性應用抗菌藥物不能顯著降低病死率，因此，對于非膽源性AP不推薦預防使用抗菌藥物。對于膽源性MAP或伴有感染(gnrn)的MSAP和SAP應常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌、厭氧菌等腸道常

23、駐菌?？咕幬锏膽脩裱敖惦A梯(jit)”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物(yow)。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+-內酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程為714d，特殊情況下可延長應用時間。要注意真臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱菌感染的診斷，等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。6膽源性胰腺炎的內鏡治療：推薦在有條件的單位(dnwi)，對于懷疑或已經證實的AP患者（膽源性），如果符合重癥指標，（或）有膽管炎、和黃疸、膽總管擴或最初判斷為MAP，但在治療中病情惡化者，應張，行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）。膽源性SAP發(fā)病的4872h內為行ERCP的最佳時機，而膽源性MAP住院(zh yun)期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復后應該(ynggi)盡早行膽囊切除術，以防再次發(fā)生AP。7局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù)APFC和ANC可無需干預，僅在合并感在發(fā)病后數(shù)周內自行消失，染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫和WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6cm且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予微創(chuàng)引流治