《骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》內(nèi)容解析

1、骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 內(nèi)容解析骨質(zhì)疏松疼痛及骨質(zhì)疏松骨折的相關(guān)疼痛（基礎(chǔ)篇） NIH 定義: “骨質(zhì)疏松是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病”1疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見的臨床癥狀2Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795. Liao EY. Metabolic Bone Disease. Renmin Publ. 2003 October : 693 廖二元，代謝性骨病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003年10月，P693 正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥與骨質(zhì)疏松疼痛骨質(zhì)疏松疼痛的發(fā)病機(jī)

2、制 骨質(zhì)疏松疼痛是多因素綜合作用所致，單純的止痛往往不能達(dá)到治療目的骨轉(zhuǎn)換失衡骨折其他骨組織微結(jié)構(gòu)破壞大量快速骨丟失微骨折骨骼畸形肌肉、韌帶受力異常腰背部肌肉疲勞、痙攣輕微外傷后的脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生的區(qū)域血供減少疼痛感受器受刺激長期臥床制動鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。骨質(zhì)疏松疼痛發(fā)生率高 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的背痛發(fā)生率高達(dá)751背部疼痛使患者日?；顒邮艿讲煌潭鹊挠绊?30的患者彎腰屈膝困難22的患者持續(xù)站立15分鐘即感到費(fèi)力骨質(zhì)疏松疼痛可導(dǎo)致患者活動能力降低，生活質(zhì)量下降3翻身、起立或行走困難等突發(fā)負(fù)重后胸腰背部急性疼痛往往提示可能

3、發(fā)生椎體壓縮性骨折3Ambrose TL, et la. The influence of back pain on Balance and functional mobility in 65 to 75 year old women with osteoporosis. Osteoporos Int. 868-873Sexton PM ,et al. Central nervous system binding sites for calcitonin and calcitonin gene-related peptide. Mol Neurobiol 1992;5:251273. 鮭魚降鈣

4、素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。骨質(zhì)疏松疼痛臨床診斷率低 骨骼肌肉疼痛在普通人群中的患病率達(dá)1020，女性高于男性，其中背痛占23，其次為肩痛21和四肢痛16在我國，以骨痛為主訴的患者中，僅有45被診斷為骨質(zhì)疏松疼痛 劉崎煥.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志. 2004;1(3): 253-235. 骨質(zhì)疏松疼痛特點(diǎn) 最常發(fā)生疼痛的部位：腰背部、髖部及四肢等。特征性表現(xiàn)：明顯的全身痛，夜間休息的靜息痛或翻身疼痛。骨質(zhì)疏松患者中67%發(fā)生局限性腰背疼痛9%伴四肢放射痛10%伴束帶狀痛（胸腹或腹股溝的放射疼）4%伴麻木感10%不僅腰背痛，且伴四肢麻木和屈伸腰背時(shí)的肋間神經(jīng)痛

5、及無力感骨質(zhì)疏松疼痛與慢性腰背肌勞損、骨關(guān)節(jié)病等引起的疼痛不易鑒別Liao EY. Metabolic Bone Disease. Renmin Publ. 2003 October : 693 廖二元，代謝性骨病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003年10月，Ring JD. Too many osteoporosis patients are undertreated with analgesics. Chronic pain promotes bone loss. MMW Fortschr Med. 2003;145(48):43-45 骨質(zhì)疏松疼痛的診斷中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降

6、鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 骨質(zhì)疏松癥的診斷對此類疼痛的治療有指導(dǎo)意義 患者疼痛癥狀 骨質(zhì)疏松癥的診斷+骨質(zhì)疏松疼痛骨質(zhì)疏松癥的診斷發(fā)生脆性骨折可以直接診斷骨質(zhì)疏松癥DXA測定，測量部位以髖部和腰椎為主、或前臂遠(yuǎn)端1/3部位為準(zhǔn)為正常T為骨量減少（Osteopenia）為骨質(zhì)疏松影像學(xué)檢查：X線、CT或MRI等中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 骨質(zhì)疏松疼痛與其他骨痛相關(guān)疾病的鑒別 骨關(guān)節(jié)炎骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤 多發(fā)性骨髓瘤 骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 骨質(zhì)疏松疼痛高危患

7、者的識別 識別并推薦主訴為骨痛的患者做進(jìn)一步檢查，是提高骨質(zhì)疏松疼痛診斷率的第一步通過下表問診，有助于甄別患者是否存在骨質(zhì)疏松的高危因素 長期服用類固醇激素、抗癲癇藥物及利尿藥等長期服用的藥物骨折史；曾行胃腸手術(shù)史；合并某些慢性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、性腺功能低下、肝病、腎病、糖尿病、甲亢、成骨不全，慢性腹瀉等；既往病史有骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折家族史家族史煙或酒或、碳酸飲料或咖啡攝入過量煙酒或咖啡活動受限，體力活動缺乏活動狀態(tài)低體重；偏食；長期營養(yǎng)失衡等一般營養(yǎng)絕經(jīng)后婦女；高齡（女性大于65歲，男性大于70歲）年齡骨質(zhì)疏松的高危因素問診內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)

8、疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 骨質(zhì)疏松疼痛的評定指標(biāo) 疼痛是一個(gè)主觀指標(biāo) WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)和評定方法 疼痛程度分級 0級，無疼痛；I級，輕度疼痛，雖有疼痛仍能工作，睡眠不受干擾；級，中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾；級，重度疼痛，疼痛劇烈，可伴植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需用止痛劑。 疼痛的評定方法：視覺模擬法(VAS) 臥位坐位站位行走10分最痛0分無痛骨質(zhì)疏松疼痛的藥物治療 （治療篇）治療骨質(zhì)疏松疼痛的藥物應(yīng)具備的特點(diǎn)能治療骨質(zhì)疏松能防止骨折發(fā)生能緩解疼痛中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 降鈣素的藥物特點(diǎn)改善骨質(zhì)量提高骨

9、密度治療骨質(zhì)疏松癥快速強(qiáng)效緩解骨痛 抗骨吸收類藥物 對骨質(zhì)疏松癥及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有顯著療效，對于治療有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者更具優(yōu)勢 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 17CYSCYSPRONHH鮭魚降鈣素骨質(zhì)疏松疼痛的有效治療藥物 32個(gè)氨基酸組成的多肽在所有降鈣素中鮭魚降鈣素的生物活性最高，是人降鈣素的40-50倍具有更好的臨床療效和更快的起效時(shí)間具有最多的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的降鈣素類藥物 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 鮭魚降鈣素的多重鎮(zhèn)痛機(jī)制 鮭魚

10、降鈣素調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺系統(tǒng) 抑制炎癥組織生成前列腺素升高內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長期、間接抑制骨吸收防止骨丟失急性疼痛慢性疼痛調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松急性疼痛 快速緩解急性骨質(zhì)疏松椎體骨折疼痛，減少止痛藥用量雙盲、安慰劑對照研究，入選56名近3天發(fā)生椎體骨折的患者，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素注射100IU/天或安慰劑治療14天，評估鮭魚降鈣素對骨質(zhì)疏松椎體骨折疼痛的止痛作用Lyritis GP, et al. Analgesic effect of salmon calcitonin in

11、osteoporotic vertebral fractures: a doubleblind placebo-controlled clinical study. Calcif Tissue Int (1991),49:36972 天值鮭魚降鈣素使對乙酰氨基酚片的使用量明顯下降安慰劑組鮭魚降鈣素組14765432100123456 P 鮭魚降鈣素7天快速緩解患者疼痛Lyritis GP et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.Acta Orthop Sc

12、and Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 鮭魚降鈣素安慰劑*P0.05 vs 安慰劑*P0.001 vs 安慰劑*P0.0001 vs 安慰劑012345678910基線第一周第二周第三周第四周*VAS評分（臥位）前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，入選32名老年男性患者和68名絕經(jīng)后女性患者，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評估鮭魚降鈣素對非創(chuàng)傷性骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的止痛作用鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松急性疼痛 鮭魚降鈣素7天快速緩解患者疼痛除了臥位VAS評分改善以外，在鮭魚降鈣素治療組，坐位、站位及步行疼痛VAS評分也顯著降

13、低，這意味著患者可以較早的進(jìn)行活動，并逐步恢復(fù)其運(yùn)動功能 012340246810*p0.0001*p0.01* 步行VAS評分 鮭魚降鈣素 安慰劑012340246810 鮭魚降鈣素 安慰劑*p0.0001*p0.001*坐位VAS評分 012340246810*p0.01*p0.001*p0.0001*站位VAS評分 鮭魚降鈣素 安慰劑鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松急性疼痛 鮭魚降鈣素 7天恢復(fù)患者活動能力 01020304050基線第一周第二周第三周第四周*P0.0001 vs 安慰劑*安慰劑鮭魚降鈣素需臥床的患者數(shù)Lyritis GP et al. Pain relief from nasal

14、 salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松急性疼痛 鮭魚降鈣素對急性骨質(zhì)疏松椎體骨痛的療效Knopp JA,et al. Calcitonin for treating acute pain of osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review of randomized, controlled trials Osteo

15、poros Int (2005), 16: 12811290 一項(xiàng)對246名伴有嚴(yán)重椎體骨折性疼痛患者所做的薈萃分析。與安慰劑組相比，急性骨質(zhì)疏松椎體骨折患者在接受鮭魚降鈣素治療1周后，疼痛VAS評分顯著降低 ，止痛效果在4周的治療期內(nèi)都得以維持 接受鮭魚降鈣素治療4周后，疼痛VAS評分由降為薈萃分析：Knopp JA, et al. Osteoporos Int 2005;16:12811290.研究骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折所致的急性疼痛的薈萃分析，最終五項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、平行、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)入選，其中四項(xiàng)研究進(jìn)入薈萃分析，246例患者分別接受降鈣素（任何方案）或安慰劑治療，以VAS評分

16、評估，結(jié)果證實(shí)降鈣素可顯著降低疼痛的嚴(yán)重程度，臥床患者的疼痛從第一周即得到緩解，療效一直持續(xù)至第四周；在坐、立、行走的患者中也得到了類似的結(jié)果。薈萃分析證實(shí)：鮭魚降鈣素連續(xù)使用1個(gè)月，鎮(zhèn)痛效果顯著鮭魚降鈣素有利于鮭魚降鈣素Knopp JA, et al. Osteoporos Int 2005;16:12811290.薈萃分析證實(shí)：鮭魚降鈣素連續(xù)使用1個(gè)月，鎮(zhèn)痛效果顯著研究骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折所致的急性疼痛的薈萃分析，最終五項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、平行、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)入選，其中四項(xiàng)研究進(jìn)入薈萃分析，246例患者分別接受降鈣素（任何方案）或安慰劑治療，以VAS評分評估，結(jié)果證實(shí)降鈣素可顯著降低

17、疼痛的嚴(yán)重程度，臥床患者的疼痛從第一周即得到緩解，療效一直持續(xù)至第四周；在坐、立、行走的患者中也得到了類似的結(jié)果。降鈣素降鈣素多個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)：鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨痛1個(gè)月效果理想1.Gennari et al. Rev Clin Esp 1991; 188(Suppl1): 60-22. Pun KK et al. Clin Ther 1989; 11: 205-93.Lyritis GP et al. Acta Orthop Scand 1997: 68(Suppl 275): 112-4 4. Lyritis et al. The clinical Journal

18、 of Pain. Vol.15,No.4.1999.284-289 研究鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松慢性疼痛 抑制骨丟失，改善骨質(zhì)量，在各種骨質(zhì)疏松慢性疼痛治療的鎮(zhèn)痛作用確切 研究患者數(shù)（例）試驗(yàn)設(shè)計(jì)主要入選標(biāo)準(zhǔn) 用藥情況試驗(yàn)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果Ring & Welzel,198738對照激素下降OP鼻噴劑6個(gè)月P0.001Ringe,199059對照OP100IU sc 12個(gè)月P0.001Pontiroli et al.,199428雙盲、安慰劑對照OP伴慢性背痛200IU 鼻噴劑/100 IU im4周NSAbellan Perez et al.,199588對照長期OP100IU 鼻噴劑12個(gè)月P

19、0.001Canatan et al.,199524對照地貧OP100IU 鼻噴劑12個(gè)月P0.01Perichl et al.,199924年齡控制OP骨折鼻噴劑12個(gè)月P0.05Silverman SL,et al. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2002;13(11):858-867 薈萃分析：鮭魚降鈣素治療其他疾病導(dǎo)致的骨痛 醫(yī)學(xué)研究表明，鮭魚降鈣素對于其他疾病引起的疼痛也有一定的臨床療效鮭魚降鈣素治療Paget氏骨病已在臨床應(yīng)用多年，為Paget氏骨病

20、患者提供了確切的臨床療效和鎮(zhèn)痛效果1鮭魚降鈣素也可緩解骨轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛，減少對麻醉類止痛藥(如度冷丁)的用量和依賴性2也有研究認(rèn)為鮭魚降鈣素可以作為管狹窄癥非手術(shù)治療的一種手段，改善椎管狹窄患者的脊髓末梢血供，緩解疼痛和神經(jīng)性跛行的癥狀3 Peichl P,et al. Salmon calcitonin nasal spray treatment for postmenopausal women after hip fracture with total hip arthroplasty. J Bone Miner Metab. 2005;23(3):243-252Mandi,A,et a

21、l. Results of treatment with Miacalcic in pain relief of patients with bone metastasis. Magyar Traum Orthop, 1989;32:145-150Antti Eskola,et al. Calcitonin Treatment in Lumbar Spinal Stenosis: Clinical Observations Calcif Tissue Int 1989;45:372-374 鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛適應(yīng)癥廣泛 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥伴疼痛骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥伴疼痛

22、具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素伴疼痛中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識 01頭痛更年期癥狀A(yù)nn Cranney, et al. Endocrine Reviews 23(4):540-551安慰劑不良事件相對危險(xiǎn)鮭魚降鈣素安全性與安慰劑相當(dāng)鮭魚降鈣素危險(xiǎn)性下降43%危險(xiǎn)性下降80%對30項(xiàng)使用鮭魚降鈣素的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，證實(shí)鮭魚降鈣素具有卓越的安全性。與安慰劑相比，鮭魚降鈣素患者頭疼相對風(fēng)險(xiǎn)為，降低幅度達(dá)43% (p=0.02)，更年期綜合癥相對危險(xiǎn)為，降低幅度達(dá)80% (p=0.02)。*Endocrine Reviews雜志證實(shí)：鮭魚降鈣素不良反應(yīng)發(fā)生率極低 *鮭魚降鈣素卓越的安全性和耐受性鼻炎 15.3 22.1 0.01鼻出血 8.5 7.9 NS鼻竇炎 2.9 2.5 NS面紅 1.0 2.1 NS惡心 5.9 4.1 NS消化不良 2.0 2.0 NS副作用安慰劑組 鮭魚降鈣素組Chesnut et al；Am J Med 2000;109鮭魚降鈣素滿足老年患者需求患者的需求鮭魚降鈣素使用方便鼻噴劑每日