醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者權(quán)利維護(hù)的辯證思考

1、醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者權(quán)利維護(hù)的辯證思考李建濤 李莉 鄭建中 王洪奇 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西太原 030001摘要：醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的需要常常會(huì)與患者追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求產(chǎn)生沖突。從對(duì)患者、醫(yī)學(xué)生、帶教教師等臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者的權(quán)利分析出發(fā)，探討相關(guān)參與各方間的權(quán)利維護(hù)矛盾，才能在統(tǒng)籌兼顧臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與各方，尤其是醫(yī)學(xué)生和患者各自當(dāng)前與長遠(yuǎn)、社會(huì)與個(gè)體利益的前提下，針對(duì)性的找到緩解這種利益沖突的有關(guān)對(duì)策。關(guān)鍵詞：臨床實(shí)習(xí)，相關(guān)參與者，權(quán)利維護(hù)醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)（以下簡稱臨床實(shí)習(xí)）是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，完成從學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵階段，對(duì)于醫(yī)學(xué)生未來臨床職業(yè)生涯

2、有著至關(guān)重要的意義。但臨床經(jīng)驗(yàn)和能力欠缺的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的需要，不可避免地會(huì)與患者追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求產(chǎn)生沖突。2009年醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定中對(duì)患者、醫(yī)學(xué)生、帶教教師等臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者的有關(guān)權(quán)利做出了導(dǎo)向性的規(guī)范，但面對(duì)臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者特別是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利與患者權(quán)利維護(hù)所產(chǎn)生的矛盾，則必須充分考慮臨床實(shí)習(xí)所有參與者權(quán)利訴求，才能在其當(dāng)前與未來、社會(huì)與個(gè)體的利益調(diào)整取舍之間找到緩解矛盾的有效對(duì)策。一、臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者權(quán)利分析1.醫(yī)學(xué)生的權(quán)利臨床實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)生形成臨床思維、鍛煉基本診療技能、養(yǎng)成職業(yè)醫(yī)德等有著特殊的培養(yǎng)作用。因此從醫(yī)學(xué)傳承和未來社會(huì)醫(yī)療服務(wù)能力培養(yǎng)的角度來

3、看，醫(yī)學(xué)生雖不具有注冊(cè)醫(yī)師的職業(yè)資格，在帶教教師的指導(dǎo)監(jiān)督下卻有面向患者參與臨床實(shí)踐的權(quán)利。對(duì)患者體檢、病歷書寫、病例討論等臨床實(shí)踐的參與，可以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的認(rèn)知程度，尤其是獨(dú)特臨床氛圍中對(duì)復(fù)雜病例的具體實(shí)踐，截然不同于理論學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)中對(duì)單病種典型病例的研究，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立起著不可替代的作用；抽血、換藥、術(shù)前備皮等臨床操作看似簡單，卻是醫(yī)學(xué)生掌握臨床診療技能的起點(diǎn)，對(duì)其未來臨床診療能力培養(yǎng)至關(guān)重要；對(duì)日常診療活動(dòng)初次系統(tǒng)性接觸，會(huì)奠定醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知基礎(chǔ)，對(duì)其未來醫(yī)德養(yǎng)成發(fā)揮著重要的作用。2.患者的權(quán)利從臨床實(shí)習(xí)涉及到的患者個(gè)體來看，都希望維護(hù)好自身的醫(yī)療決定、知情同

4、意、隱私、申訴追償?shù)然颊邫?quán)利。但作為臨床實(shí)習(xí)的示教對(duì)象，醫(yī)學(xué)生的積極介入又會(huì)使患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的患者權(quán)利維護(hù)體現(xiàn)出一定的特殊性：醫(yī)學(xué)生在患者體征檢查、簡單診療操作等方面的參與程度越高，患者選擇只接受自認(rèn)為必要的診療服務(wù)的醫(yī)療選擇權(quán)越難實(shí)現(xiàn)，而其對(duì)醫(yī)學(xué)生參與診療服務(wù)的知情同意權(quán)越難保證；患者在接受特殊身體部位檢查、病史詢問等涉及隱私的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，出于對(duì)性和身體隱私，以及因感情糾紛或各種不愿示人的行為所造成的特殊傷害等情況的敏感，本就不愿在異性或人群面前接受診療，而大量實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的介入必然會(huì)增加患者對(duì)其隱私權(quán)利維護(hù)的擔(dān)憂。3.帶教教師的權(quán)利通常帶教教師會(huì)由具有較高醫(yī)療服務(wù)水平的高年資臨床醫(yī)師擔(dān)

5、任，因此帶教教師兼具了醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)者兩種身份。作為臨床醫(yī)師，具有開展臨床診療活動(dòng)的權(quán)利，擔(dān)負(fù)著為就診患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)；而作為帶教教師，具有安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的權(quán)利，擔(dān)負(fù)著為醫(yī)學(xué)生營造臨床實(shí)習(xí)環(huán)境、開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的責(zé)任。所以帶教教師既要本著維護(hù)患者基本利益的原則，在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，就醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的介入程度向患者盡到告知義務(wù)，并就醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐求得患者同意；又要從醫(yī)學(xué)傳承和全社會(huì)未來的健康利益出發(fā)，向患者宣揚(yáng)臨床實(shí)習(xí)必要性，并通過臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的開展盡到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能、醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的責(zé)任，保證醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)權(quán)利。二、臨床實(shí)習(xí)相

6、關(guān)參與者權(quán)利維護(hù)的矛盾完成在校醫(yī)學(xué)教育的知識(shí)積累之后，醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)臨床實(shí)習(xí)較為期待，希望將所學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來。特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育制度下，醫(yī)生無不是經(jīng)過嚴(yán)格的臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)成長起來的，也大都經(jīng)歷了從實(shí)習(xí)前基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)的獨(dú)立分散、含混不清，到能對(duì)所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通地獨(dú)立思考的過程。因此，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利維護(hù)的特殊性不但體現(xiàn)在其個(gè)體臨床實(shí)踐目的的實(shí)現(xiàn)上，還體現(xiàn)在對(duì)未來社會(huì)醫(yī)學(xué)傳承的重要意義上。但當(dāng)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和能力與進(jìn)行臨床實(shí)踐的急切盼望結(jié)合到一起時(shí)，就會(huì)使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生違反臨床實(shí)習(xí)有關(guān)規(guī)定過度介入臨床診療活動(dòng)的自利傾向，進(jìn)而有可能演化為侵犯患者有關(guān)權(quán)利的動(dòng)機(jī)，甚至轉(zhuǎn)化為行動(dòng)而給日后

7、可能引起醫(yī)療糾紛埋下隱患1。比如，接觸觀察患者、詢問病史等活動(dòng)的不規(guī)范必然會(huì)涉及患者的隱私權(quán)問題，而多人次重復(fù)檢查患者體征、不熟練抽血換藥操作也有可能影響到患者對(duì)醫(yī)療選擇權(quán)、知情同意權(quán)的追求。臨床實(shí)習(xí)中的患者除具備一般醫(yī)療關(guān)系中的患者身份外，還是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的示教對(duì)象，因此其權(quán)利維護(hù)除會(huì)與醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)權(quán)利發(fā)生矛盾外，還會(huì)特殊地出現(xiàn)在與整個(gè)患者群體的利益沖突上。特別是在患者明確知道就醫(yī)醫(yī)院是臨床教學(xué)基地，有關(guān)醫(yī)師是承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)的帶教教師的前提下，仍通過掛號(hào)等形式選擇就醫(yī)，實(shí)際上就隱含了其在追求臨床實(shí)習(xí)帶教教師所擁有的較高水平診療服務(wù)的同時(shí)，已部分降低了對(duì)醫(yī)療選擇、隱私等權(quán)利追求的期

8、望。如果患者仍過分強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體當(dāng)前某些權(quán)利維護(hù)的“高”要求，就不但是對(duì)社會(huì)醫(yī)學(xué)傳承要求的漠視，對(duì)自身未來就醫(yī)權(quán)利的不負(fù)責(zé)任，更是對(duì)整個(gè)患者群體特別是那些選擇在非教學(xué)基地求醫(yī)患者權(quán)利的不尊重。三、緩解權(quán)利維護(hù)矛盾的對(duì)策緩解臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者之間的權(quán)利維護(hù)矛盾，要優(yōu)先考慮對(duì)當(dāng)前處在利益博弈弱勢(shì)一方的患者各項(xiàng)權(quán)利的維護(hù)，并把尋求對(duì)策的思路建立在對(duì)臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與各方當(dāng)前與長遠(yuǎn)、社會(huì)與個(gè)體利益的統(tǒng)籌兼顧上。1.明確醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)重點(diǎn)臨床實(shí)習(xí)要求醫(yī)學(xué)生較短時(shí)間內(nèi)完成各臨床科室的輪轉(zhuǎn)，目的不在于要醫(yī)學(xué)生熟練掌握特定臨床專業(yè)知識(shí)和技能，而是要讓其熟悉臨床工作環(huán)境，建立科學(xué)臨床思維，形成良好職業(yè)醫(yī)德。因此臨床實(shí)習(xí)

9、的重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和科學(xué)臨床思維的培養(yǎng)上，把臨床專業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)任務(wù)延后到住院醫(yī)師乃至?？漆t(yī)師培養(yǎng)階段。在臨床實(shí)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生要逐漸養(yǎng)成綜合運(yùn)用演繹、排除等思維方法的習(xí)慣，學(xué)會(huì)正確判斷臨床思維的切入點(diǎn)，理清臨床思維順序，建立科學(xué)的臨床思維；從主觀上樹立患者權(quán)利保護(hù)意識(shí)，主動(dòng)告知自身身份，并就臨床診療活動(dòng)的參與征求患者同意。過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)而忽略對(duì)患者權(quán)利維護(hù)的教育，將對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)醫(yī)德的形成產(chǎn)生不利影響。未履行告知并征得同意的做法，將使患者對(duì)后續(xù)醫(yī)療活動(dòng)喪失信任，而且在基于“欺騙”形成的診療氛圍下，醫(yī)學(xué)生也會(huì)因緊張和良心譴責(zé)而難以全神貫注于臨床實(shí)習(xí)，降低學(xué)習(xí)的效果和效率2。特別

10、是如若醫(yī)學(xué)生以此種方式開始行醫(yī)生涯，會(huì)使其建立一種為“利己或利他”目的可以不擇手段的職業(yè)思維模式，對(duì)其未來醫(yī)德修養(yǎng)和個(gè)人成長產(chǎn)生極其不利的影響。2.讓患者充分認(rèn)識(shí)臨床實(shí)習(xí)的意義患者拒絕醫(yī)學(xué)生參與臨床診療活動(dòng)，主要是片面地認(rèn)為醫(yī)學(xué)生的參與將會(huì)影響其獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。借助網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等宣傳方式，讓患者認(rèn)識(shí)到從個(gè)人當(dāng)前利益出發(fā)，拒絕配合醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)，會(huì)遲滯醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯進(jìn)步，降低全社會(huì)未來可能享受到的醫(yī)療服務(wù)水平，損害未來包括患者在內(nèi)全社會(huì)的醫(yī)療權(quán)利；告知患者只要臨床實(shí)習(xí)規(guī)范和程序得到遵守，不但可以保證患者知情同意、隱私等權(quán)利，帶教教師的示教會(huì)在很大程度上增強(qiáng)醫(yī)患溝通效果，提高診療細(xì)致程度，使患者

11、得到更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，進(jìn)而消除患者的擔(dān)心，提升其參與配合臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)的積極性。3.從細(xì)節(jié)上規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理制度本著維護(hù)臨床實(shí)習(xí)相關(guān)參與者權(quán)利的目的，通過對(duì)臨床實(shí)習(xí)具體管理制度、程序的規(guī)范明確以及某些細(xì)節(jié)問題上的特殊設(shè)計(jì)，從制度上切實(shí)保障相關(guān)參與者各項(xiàng)權(quán)利，減少可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。比如，細(xì)化詢問病史、檢查體征、抽血換藥等操作規(guī)程的每個(gè)步驟，并嚴(yán)格執(zhí)行；借助宣傳畫張貼、診療冊(cè)說明等方式讓患者明確自身權(quán)利；利用工作服飾差異（如身份標(biāo)牌）明確區(qū)分醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師；有意識(shí)地采取諸如特殊部位檢查使用身體遮罩、借助影像傳輸手段觀察診療活動(dòng)等維護(hù)患者隱私權(quán)的行為。4.提高帶教教師綜合素質(zhì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德、臨床思

12、維和臨床技能的培養(yǎng)離不開帶教教師的言傳身教，而醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利與患者各項(xiàng)權(quán)利的維護(hù)更離不開帶教教師的合理安排疏導(dǎo)。因此，帶教教師不但需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高超的臨床技能、高尚的醫(yī)德品質(zhì)，還需要有較強(qiáng)的教學(xué)能力和溝通能力。培養(yǎng)一支兼具高校教師和臨床醫(yī)師資格的高素質(zhì)帶教教師隊(duì)伍，既可以為醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床操作技能以及溝通能力、醫(yī)療安全意識(shí)、法律意識(shí)等的全面培養(yǎng)提供扎實(shí)的師資保障，進(jìn)而也可以為患者各項(xiàng)權(quán)利的維護(hù)提供有效的醫(yī)療服務(wù)保證。5.廣泛應(yīng)用現(xiàn)代化教學(xué)手段醫(yī)學(xué)生基本臨床技能偏弱，即使面向患者進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)大綱要求的抽血換藥等簡單診療操作，也難免會(huì)影響患者就醫(yī)質(zhì)量。借助現(xiàn)代化的教學(xué)手段，為醫(yī)學(xué)生

13、臨床實(shí)習(xí)前提供盡可能逼真的臨床環(huán)境和更多的練習(xí)機(jī)會(huì)，能在一定程度上緩解這種矛盾。比如，針對(duì)多臟器陽性體征、有創(chuàng)操作及實(shí)體訓(xùn)練等臨床技能訓(xùn)練，積極利用醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)化模型對(duì)臨床環(huán)境的逼真模擬，為醫(yī)學(xué)生提供更多的練習(xí)機(jī)會(huì)；應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)室電視監(jiān)控系統(tǒng),也可在較少影響診療活動(dòng)的前提下為醫(yī)學(xué)生提供更多的現(xiàn)場(chǎng)觀察麻醉和手術(shù)的機(jī)會(huì)3。 參考文獻(xiàn)：1 Jagsi R, Lehmann L.The ethics of medicaleducationJ.British Medical Journal, 2004, 329(7461):332-334.2 Silver-Isenstadt A,Ubel PA. Ero

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