科學安全合理輸血

1、科學安全合理輸血科學安全合理輸血山東大學齊魯醫(yī)院楚中華內(nèi)容：n目前臨床輸血現(xiàn)狀n輸血相關(guān)風險n輸血相關(guān)的法律法規(guī)n合理輸血目前臨床輸血現(xiàn)狀n我國用血量每年平均以我國用血量每年平均以10%的速度遞增的速度遞增n志愿無償獻血尚未成為公民志愿無償獻血尚未成為公民 的自覺行動的自覺行動n獻血網(wǎng)點偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻血點往往獻血網(wǎng)點偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻血點往往 遭到商家的集體抵制遭到商家的集體抵制（商家認為放血意味著降價）（商家認為放血意味著降價）n血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，“血荒血荒”時有所聞時有所聞目前臨床輸血現(xiàn)狀n輸血風險不容忽視，特別是輸血后

2、輸血風險不容忽視，特別是輸血后 引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有 人稱之為：人稱之為：“血禍血禍”！n個別臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗輸血，不重視個別臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗輸血，不重視 節(jié)約用血節(jié)約用血n自體輸血、控制性降壓等血液保護技術(shù)自體輸血、控制性降壓等血液保護技術(shù) 尚未普遍開展尚未普遍開展目前臨床輸血現(xiàn)狀n紅細胞輸注指征偏寬紅細胞輸注指征偏寬n術(shù)前備血帶有隨意性術(shù)前備血帶有隨意性n搭配性輸血較為普遍搭配性輸血較為普遍 （紅細胞與血漿搭配輸注）（紅細胞與血漿搭配輸注）n有專家指出，有專家指出，濫用血漿何時了？濫用血漿何時了？n“冷鏈冷鏈”保護意識差保護意識差目前臨床輸血現(xiàn)狀n單

3、采血漿站減少單采血漿站減少n血液制品供應血液制品供應n濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)目前臨床輸血現(xiàn)狀n很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范，配血報告單很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范，配血報告單 陳舊陳舊(項目不全項目不全)n手術(shù)科室不按手術(shù)科室不按臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血規(guī)定輸血n臨床輸血管理委員會未發(fā)揮應有的作用：臨床輸血管理委員會未發(fā)揮應有的作用： 有組織但缺少活動，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度有組織但缺少活動，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度缺少培訓，未使醫(yī)、護、技三方人人皆知缺少培訓，未使醫(yī)、護、技三方人人皆知nRh(D)陰性及其他稀

4、有血型患者普遍缺少陰性及其他稀有血型患者普遍缺少 應急用血措施應急用血措施目前臨床輸血現(xiàn)狀n輸血教育滯后輸血教育滯后 沒有形成獨立的專業(yè)學科教育體系沒有形成獨立的專業(yè)學科教育體系 臨床醫(yī)師對輸血的認識深度？臨床醫(yī)師對輸血的認識深度？n醫(yī)、教、研水平與其他學科有差距醫(yī)、教、研水平與其他學科有差距n輸血科的地位輸血科的地位 ？ 警示：警示：n輸血具有潛在風險輸血具有潛在風險n合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去 患者的生命患者的生命n因此，應對患者的臨床病情和實驗室檢查結(jié)果因此，應對患者的臨床病情和實驗室檢查結(jié)果 進行仔細評估，進行仔細評估， 嚴格掌握輸血適

5、應證，不可輕率進行輸血！嚴格掌握輸血適應證，不可輕率進行輸血！輸血相關(guān)的醫(yī)療風險輸血相關(guān)的醫(yī)療風險n免疫性輸血風險免疫性輸血風險n感染性輸血風險感染性輸血風險n容量性輸血風險容量性輸血風險輸血存在風險急診用血無應急方案For which no assay is available白細胞Adverse immune responses and transfusion reactions細菌病毒Introduced during collection不合理用血試驗的錯誤結(jié)果Limits of detection of current assays (e.g., window-period issu

6、e)構(gòu)成輸血風險的因素 n輸血不良反應的發(fā)生 n輸血相關(guān)疾病的發(fā)生 n選擇的血液不適用于患者 n無同型血輸注而延誤治療 減少輸血風險的措施n從低危險性獻血者中采集血液 n嚴格篩查血液 n加強臨床合理用血的管理 減少輸血風險的措施n盡量少輸或不輸血 n積極開展成分輸血 n積極開展自體輸血 減少輸血風險的措施n嚴格遵守法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定n制定并執(zhí)行相關(guān)制度 n臨床護士正確采集血標本 n輸血科正確驗收、交接和保存血標本 減少輸血風險的措施n嚴格輸血前檢驗的操作和流程 n嚴格獻血員和受血者血液檢驗的操作流程 n嚴格配血報告單填寫，嚴格控制發(fā)血過程 n臨床護士嚴格按規(guī)程執(zhí)行輸血 n嚴格臨床輸血反應的處理

7、和上報流程明確合理輸血目的明確合理輸血目的 輸血的目的輸血的目的輸血的目的輸血的目的除了這除了這2個目的以外的輸血個目的以外的輸血 即為不合理輸血即為不合理輸血提高血液的攜氧能力提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常糾正止凝血功能異常輸血對醫(yī)學發(fā)展的貢獻輸血對醫(yī)學發(fā)展的貢獻n輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑n輸血是最早獲得成功的組織移植輸血是最早獲得成功的組織移植n輸血是現(xiàn)代支持治療不可替代的醫(yī)輸血是現(xiàn)代支持治療不可替代的醫(yī) 療手段療手段n輸血是未來醫(yī)學的重要研究課題輸血是未來醫(yī)學的重要研究課題 近代輸血醫(yī)學關(guān)注的焦點近代輸血醫(yī)學關(guān)注的焦點 n不斷提高輸血療效不斷提高

8、輸血療效n開展成分輸血開展成分輸血n科學合理用血科學合理用血n成分輸血的體外誘導及修飾成分輸血的體外誘導及修飾（血型、配血？）（血型、配血？）n降低輸血風險降低輸血風險技術(shù)層面的發(fā)展技術(shù)層面的發(fā)展 n經(jīng)血傳播病原體、免疫血液學、經(jīng)血傳播病原體、免疫血液學、 核酸檢測技術(shù)核酸檢測技術(shù)n血液病原體滅活、白細胞濾除、血液病原體滅活、白細胞濾除、 -射線照射等血液處理技術(shù)射線照射等血液處理技術(shù)管理層面的發(fā)展管理層面的發(fā)展 n有償賣血義務獻血實施無償獻血， 根除利益驅(qū)動性供血n實施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕 失誤事件的發(fā)生臨床輸血相關(guān)法規(guī)臨床輸血相關(guān)法規(guī)n中華人民共和國獻血法（1998） 第36條：醫(yī)

9、療機構(gòu)對臨床用血必須進行 核查。 第16條：醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應當制定用 血計劃，遵循合理科學原則。 國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研 究和推廣臨床輸血相關(guān)法規(guī)臨床輸血相關(guān)法規(guī)n醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（1999） 第5條：醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立臨床輸血 管理委員會，負責臨床用血的 規(guī)范管理和技術(shù)指導。 第6條：二級以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血 庫），負責計劃、儲血、制度執(zhí)行 情況檢查、參與臨床診斷、治療與 科研臨床輸血相關(guān)法規(guī)臨床輸血相關(guān)法規(guī)n臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000） 總則；輸血申請；受血者血樣采集 與送檢；交叉配血；血液入庫、核對、 儲存；n發(fā)血；輸血；附件19現(xiàn)代輸血的理念現(xiàn)代輸

10、血的理念n各類血液成分的適應癥、指征和輸注量n相關(guān)病例的輸血治療n成分輸血n科學、合理用血成份輸血定義成份輸血定義n將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血 液成份制品。 根據(jù)病情需要有針對性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。成份輸血的優(yōu)越性成份輸血的優(yōu)越性 n 高效 n 安全 n 易于保存 n 節(jié)約血液資源 國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況n上海上海:n紅細胞35.18% 血小板30.99%n血漿29.52% 冷沉淀3.97%n白細胞0.13% 全血0.21%n日本日本：(2005)n紅細胞35.26% 血小板46.93%n血漿17.77% 全血0.04%n美國：美國：n紅細胞

11、42.89% 血小板39.96%n血漿11.96% 冷沉淀4.69% n全血0.5%臨床合理用血原則臨床合理用血原則n“不可替代時選擇”原則n滿足生理需要原則n風險規(guī)規(guī)原則合理科學輸血合理科學輸血n現(xiàn)代輸血理念n各類血液成分的適應癥、指征和輸注量n相關(guān)病例的輸血治療n大量失血的輸血的搶救n輸血不良反應的處理程序及回報制度全血輸注紅細胞輸血紅細胞輸血n可供臨床選擇的紅細胞制品：可供臨床選擇的紅細胞制品： 1. 懸浮紅包移去上層血漿加入添加劑懸浮紅包移去上層血漿加入添加劑 2.少白細胞紅細胞少白細胞紅細胞（過濾去白）（過濾去白） 3.洗滌紅細胞反復用生理鹽水洗滌洗滌紅細胞反復用生理鹽水洗滌 4.冰

12、凍紅細胞冰凍紅細胞20%甘油甘油-120 40%甘油甘油-65以下以下 5.輻照紅細胞輻照紅細胞25-30Gy r-射線照射射線照射紅細胞輸注適應癥紅細胞輸注適應癥n因血紅蛋白水平降低導致的血液向 組織供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血急性失血 慢性貧血慢性貧血急性失血的紅細胞輸注指征及劑量急性失血的紅細胞輸注指征及劑量 小量失血小量失血 中度失血中度失血 大量失血大量失血 重癥失血重癥失血 n 估計失血量估計失血量（ml) 4000 n占全身血量占全身血量% 80 n輸血指征輸血指征 nRBC輸注劑量輸注劑量 (200ml/ 單位單位 ) 3-5單位 5-15單位 15 單 位 n其它制品其它制

13、品 晶體溶液 晶體溶液 晶體+膠體 晶體+膠體 膠體溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：Hb100g/L可以不輸 Hb80% 顯效 血紅蛋白恢復率50-79% 有效 血紅蛋白恢復率2049 效果不佳 血紅蛋白恢復率10- 10 10 /L 可以不輸 ：101010/L， 血小板數(shù) 5 -10 10 /L 一般不需輸注 4：51010/L， 血小板數(shù) 15 10 10 /L 可考慮輸注 51010/L， 血小板數(shù) COP血漿，把組織間隙的水分吸入到血血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫

14、水 人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生會誤認為血容量已補足醫(yī)生會誤認為血容量已補足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用膠體液血容量，加用膠體液 “晶晶”與與“膠膠”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血三、急性貧血時的代償機制三、急性貧血時的代償機制 心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。 代償機制有三方面：代償機制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率 正常人靜息時有正常人靜息時有70%70%的氧未被攝取的氧未被攝取 未被吸取的氧可

15、通過攝取率未被吸取的氧可通過攝取率被機體利用被機體利用 嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率， 氧氧耗量維持恒定耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血( (二二) )心輸出量心輸出量 心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5 5倍倍 急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率；血容量補足后，心肌收縮力；血容量補足后，心肌收縮力，每搏輸量每搏輸量 血液稀釋血液稀釋血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心輸出量心輸出量 全身供血改善全身供血改善CO CO 心肌心肌 腦細胞腦細

16、胞 限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血n對于急性失血病人的對于急性失血病人的首要目標是維持心首要目標是維持心輸出量（輸出量（CO），其次才是糾正貧血，其次才是糾正貧血n要維持要維持CO，輸血就不是有效途徑，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血室射血n因此，在低血容量病人的早期擴容階段，因此，在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血不應該選擇輸血，而要，而要選擇無細胞的復選擇無細胞的復蘇液晶體或膠體液蘇液晶體或膠體液限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血認識上的誤區(qū)是：認識上的誤區(qū)是： 術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血術(shù)前

17、無明顯貧血的手術(shù)失血600ml600ml不輸血有顧慮；不輸血有顧慮； 明知術(shù)中失血不多也要輸點血以保明知術(shù)中失血不多也要輸點血以?！捌桨财桨病薄?必須明確的問題是：必須明確的問題是： 如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強；如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強； 對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，HbHb短期內(nèi)恢復；短期內(nèi)恢復； 輸血有風險，輸血有風險，決定是否輸血應權(quán)衡利弊。決定是否輸血應權(quán)衡利弊。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血強調(diào)下列幾點：強調(diào)下列幾點： 考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總

18、量、肺毛細血管內(nèi)壓和有考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要；無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要； 關(guān)鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測關(guān)鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測; 創(chuàng)傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液；創(chuàng)傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液； 非外傷病人，如擇期手術(shù)患者適合以膠體液為主的擴容液非外傷病人，如擇期手術(shù)患者適合以膠體液為主的擴容液; 不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可。大量輸血可輸全血，但不是非用不可。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血大量輸血時病

19、理性出血大量輸血時病理性出血(滲血滲血)的常見原因：的常見原因：低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫低體溫(35)血小板降低或功能受損、凝血因子活性血小板降低或功能受損、凝血因子活性 出血。出血。持續(xù)性低血壓和低灌注持續(xù)性低血壓和低灌注補液擴容太遲、太慢、太少！補液擴容太遲、太慢、太少！ 低血壓和低灌注持續(xù)低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中毒組織缺氧和酸中毒凝血凝血 系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活DIC。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纖溶亢進（抑制物合成纖溶亢進（抑制

20、物合成） 脾功能亢進，血小板脾功能亢進，血小板 大量輸庫血或紅細胞大量輸庫血或紅細胞出血更加嚴重。出血更加嚴重。稀釋性血小板稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫血大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板稀釋性血小板。 輸血量達輸血量達1、2、3個自身血容量時，個自身血容量時， 自身血剩余量分別為自身血剩余量分別為37%、15%和和5%。 輸血量輸血量1.5個自身血容量時血小板個自身血容量時血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血應輸血小板。伴微血管出血應輸血小板。限制急性失血患者的輸血限制急性失血患者的輸血稀釋性凝血因子稀釋性凝血因子 輸血量輸血量2個自身血容量個自身血容量凝血因子凝血因子出血

21、出血。 PT或或APTT正常對照正常對照1.5倍應輸倍應輸FFP。 凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，劑量要足，1015ml/kg。 文獻報道：稀釋性血小板文獻報道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因子比稀釋性凝血因子更為多見。更為多見。輸血不良反應的處理程序輸血不良反應的處理程序n臨床輸血不良反應 n停止輸血組織搶救n通知輸血科同時抽取患者血樣送輸血科n輸血科同時檢測原始及新抽取患者血樣復檢ABO及RH，交叉配血，無誤告知臨床復核結(jié)果。n如ABO及RH血型造成的輸血反應、立即通知臨床及領(lǐng)導，積極組織搶救 。必要時做全血置

22、換。n懷疑供血者血液污染及溶血問題，可通知血站，醫(yī)院領(lǐng)導，輸血科及臨床。在不離病人視線的情況下封存血袋被查。n輸血反應由臨床填寫輸血反應單，輸血科將表格送血站，最終檢測結(jié)果反饋臨床如病歷備案。大力提倡自體輸血大力提倡自體輸血n自體輸血：自體輸血： 是用患者自己的血液或血液成分滿足本是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。法。n 有三種方式：有三種方式： 稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血 貯存式自體輸血貯存式自體輸血 回收式自體輸血回收式自體輸血稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(ANH)nANH(acute normovolemic he

23、modilution) 是指急性正常血容量血液稀釋，是指急性正常血容量血液稀釋， 即患者在術(shù)前快速放血，同時補充即患者在術(shù)前快速放血，同時補充 晶體液和晶體液和/或膠體液以達到正常血容或膠體液以達到正常血容 量的血液稀釋。量的血液稀釋。稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(ANH)n一、適應證一、適應證 凡估計術(shù)中失血過多，術(shù)前凡估計術(shù)中失血過多，術(shù)前Hb110g/L，無明，無明顯肝功能障礙及心肺疾患。顯肝功能障礙及心肺疾患。n ANH患者的選擇標準：患者的選擇標準： * 估計失血量估計失血量1500ml(相當于血容量的相當于血容量的30%) * 術(shù)前術(shù)前Hb120g/L(在正常血容量條件下在正常血容

24、量條件下) * 心電圖正常及心肌功能正常心電圖正常及心肌功能正常 * 無限制性無限制性/阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患 * 無腎臟疾病無腎臟疾病 * 無未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化無未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化 * 無凝血異常無凝血異常稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(ANH)n二、禁忌證二、禁忌證 * 充血性心力衰竭，近期有過心肌梗塞、嚴重肺疾充血性心力衰竭，近期有過心肌梗塞、嚴重肺疾 患及嚴重高血壓患者患及嚴重高血壓患者 * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * 嚴重貧血、膿毒血癥患者嚴重貧血、膿毒血癥患者 * 肝腎功能障礙患者肝腎功能障礙患者 * 冠狀動脈病不是絕對禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型冠狀

25、動脈病不是絕對禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型 心絞痛或射血分數(shù)心絞痛或射血分數(shù)50%，左室舒張終未壓，左室舒張終未壓 2.666kPa貯存式自體輸血貯存式自體輸血(PABD)PABD(Preoperative autologous blood donation) 是自身輸血的方式之一，即把自己是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預先貯存起來，以備將來需本身的血液預先貯存起來，以備將來需要時應用。要時應用。貯存式自體輸血貯存式自體輸血(PABD)n一、適應證一、適應證 * 美國血庫協(xié)會美國血庫協(xié)會(AABB)標準規(guī)定只要術(shù)前標準規(guī)定只要術(shù)前 Hb110g/L，Hct0.33的患者均可的患者均可 應

26、用應用PABD * 常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)， 心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù) * PABD無年齡及體重限制，無并發(fā)癥的孕無年齡及體重限制，無并發(fā)癥的孕 婦也可應用婦也可應用(但不建議常規(guī)應用但不建議常規(guī)應用) * 兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出 適當調(diào)整后可進行適當調(diào)整后可進行PABD貯存式自體輸血貯存式自體輸血(PABD)二、禁忌證二、禁忌證 * 并發(fā)細菌感染及存在細菌毒血癥的患者并發(fā)細菌感染及存在細菌毒血癥的患者 * 主動脈狹窄者主動脈狹窄者 * 不穩(wěn)定型心絞痛者不穩(wěn)定型心絞痛者 * 癲癇發(fā)作活動期患者癲癇發(fā)作活動期患者 * 最近最近6個月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者個月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患