神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)

1、神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)黃陂區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡楷一、神經(jīng)疾病并發(fā)HAP (一)流行病學(xué) (二)危險(xiǎn)因素(一)流行病學(xué)：神經(jīng)疾病并發(fā)HAP的發(fā)生率為117309，病死率為10.435.3。HAP高發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25，占醫(yī)院感染的48.3，其中90為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。無(wú)論中國(guó)還是世界各地HAP感染的前5位病原菌均極為相似，即大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌(1b級(jí)證據(jù))。選擇抗菌藥物時(shí)可作為重要參考依據(jù)(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 1意識(shí)障礙和吞咽障礙：神經(jīng)疾病伴意識(shí)障礙和(或)吞咽障礙是HAP的確切危

2、險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防治HAP的重點(diǎn)(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 2.年齡年齡 70歲是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ，年齡 60歲是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者HAP的防治措施(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 3.體位仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HAP高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡可能將床頭抬高3045，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)，但神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者須考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 4.口咽部細(xì)菌定植口咽部細(xì)菌定植是ICU患者HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用口咽部消毒劑(012氯己定)預(yù)防HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 5氣管插管和機(jī)械通氣：人工氣道和機(jī)械通氣是H

3、AP的重要危險(xiǎn)因素。推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機(jī)管路更換，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開(kāi)始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時(shí)經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 7.鎮(zhèn)靜劑推薦意見(jiàn)：鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)避免長(zhǎng)期、過(guò)度使用(B級(jí)推薦)。(二)危險(xiǎn)因素 8應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用(A級(jí)推薦)，但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性選擇H2受體拮抗劑(A級(jí)推薦)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑(A級(jí)推薦)。HAP診斷HAP是指患者人

4、院時(shí)不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型HAP：發(fā)生于住院4 d，常由抗菌藥敏感病原菌引起，預(yù)后良好。晚發(fā)型HAP：發(fā)生于住院5 d，常由多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高二、HAP診斷1臨床診斷：目前公認(rèn)的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下4項(xiàng)：新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱(體溫38 )；血白細(xì)胞增高(10G)或減少(4G)，伴或不伴細(xì)胞核左移；胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的肺部片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。推薦意見(jiàn)：入院48 h后胸部X線

5、檢查顯示新的或進(jìn)展性的肺部浸潤(rùn)性陰影，加上膿性痰、發(fā)熱、白細(xì)胞增高或減少3項(xiàng)中的任意1項(xiàng)，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP(A級(jí)推薦)。二、HAP診斷 2病原學(xué)診斷推薦意見(jiàn)：通常采取定量培養(yǎng)方法確定病原體(A級(jí)推薦)。BAL（支氣管肺泡灌洗）標(biāo)本革蘭染色方法可快速判斷病原體類別，故可作為初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的參考(B級(jí)推薦)。二、HAP診斷 3影像學(xué)診斷：胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變時(shí)提示肺炎(2a級(jí)證據(jù))。 推薦意見(jiàn)：懷疑HAP時(shí)，建議常規(guī)胸部x線檢查(A級(jí)推薦)。必要時(shí)增加胸部CT檢查(A級(jí)推薦)。HAP治療 1抗菌藥物治療： (1)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：抗菌藥物延

6、遲治療(符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但24 h才開(kāi)始抗菌藥物治療)是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(2b級(jí)證據(jù))。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇主要根據(jù)患者HAP類型(早發(fā)型或晚發(fā)型)、多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、所在區(qū)域病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果和患者自身狀況(合并疾病、并發(fā)癥、過(guò)敏史等)。HAP治療早發(fā)型無(wú)多重耐藥菌危險(xiǎn)因素HAP的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和抗菌藥物敏感革蘭陰性桿菌等，可選擇的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物有頭孢菌素類、喹諾酮類、一內(nèi)酰胺類及 一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、厄他培南等HAP治療早發(fā)型有多重耐藥菌危險(xiǎn)因素HAP和晚發(fā)型HAP的常見(jiàn)病原體為多重耐藥菌，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇應(yīng)注意聯(lián)合用藥，如頭孢菌素

7、類、碳青霉烯類、哌拉西林一他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)，還需聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。早發(fā)型有多重耐藥菌危險(xiǎn)因素的HAP應(yīng)按晚發(fā)型HAP選擇抗菌藥物(2b級(jí)證據(jù))HAP治療晚發(fā)型VAP患者的抗菌藥物短療程(8 d)方案與長(zhǎng)療程(15 d)方案比較，病死率、再感染率、28 d內(nèi)脫離機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且復(fù)發(fā)感染患者的多重耐藥菌比例更低。(1b級(jí)證據(jù))。推薦意見(jiàn)：盡早(符合診斷24 h內(nèi))開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(B級(jí)推薦)，并須根據(jù)HAP類型、多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、區(qū)域監(jiān)測(cè)的病原體資料和患者自身狀況選擇抗菌藥物(A級(jí)推薦)。病原體

8、(不包括銅綠假單胞菌)對(duì)抗菌藥物臨床反應(yīng)良好時(shí)，VAP治療療程應(yīng)為78 d(A級(jí)推薦)。HAP治療 (2)針對(duì)性抗菌藥物治療：須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療4872 h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療57 d須再次評(píng)估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物。治療4872 h病情無(wú)改善患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療HAP治療銅綠假單胞菌：推薦意見(jiàn)：針對(duì)銅綠假單胞菌可選擇聯(lián)合治療方案(A級(jí)推薦)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類(B級(jí)推薦)。HAP治療 不動(dòng)桿菌： 推薦意見(jiàn)：針對(duì)不動(dòng)桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌

9、酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B級(jí)推薦)。HAP治療 肺炎克雷伯菌和腸桿菌(ESBL)： 推薦意見(jiàn)：針對(duì)ESBL可選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B級(jí)推薦)。HAP治療 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌： 推薦意見(jiàn)：針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺(A級(jí)推薦)。HAP治療 (3)單藥治療與聯(lián)合藥物治療： 推薦意見(jiàn)：通常選擇單藥治療，但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動(dòng)桿菌和G一腸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥(A級(jí)推薦)。HAP治療 (4)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP藥物治療特殊性：部分抗菌藥物可能存在神經(jīng)毒性。頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類可引起精神障礙。頭孢菌素類和氨基糖苷類可引發(fā)急性腦病。頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、單酰胺菌素類可引發(fā)癲癇發(fā)作，特別是大劑量使用時(shí)。氨基糖苷類、四環(huán)素類、黏菌素類可加重肌無(wú)力。 推薦意見(jiàn)：神經(jīng)疾病并發(fā)HAP時(shí)，須慎重選擇抗菌藥物，避免嚴(yán)重神經(jīng)毒性不良